潍坊市综合样板工程申请表.doc

潍坊市施工现场综合管理样板工程
申报表

工程名称：

申报单位：

申报时间： 年 月 日

申 报 单 位

法 人 代 表

工 程 名 称

工 程 地 址

项目负责人

建 设 单 位

监 理 单 位

设 计 单 位

勘 察 单 位

建设单位
项目负责人

总监理
工程师

结 构 形 式

面 积

层 数/高 度

合同造价

开 工 日 期

竣工日期

施工许可证
编 号

安全生产
许可证编号

资质
证书编号

资质序列、类别和等级

主要参建单位（劳务分包或专业承包单位）
名 称

资质证书编号

资质序列、类别和等级

安全许
可证编号

法 人 代 表

项目负责人

名 称

资质证书编号

资质序列、类别和等级

安全许
可证编号

法 人 代 表

项目负责人

名 称

资质证书编号

资质序列、类别和等级

安全许
可证编号

法 人 代 表

项目负责人

市级主管部门考核分数
安全管理
文明施工管理
质量管理
技术管理
建筑队伍管理
项目合计得分

工程简况：

申报企业意见

（盖章）
年 月 日
县市区建筑业主管部门推荐意见：

（盖章）
年 月 日
市建筑业主管部门审核意见：

（盖章）
年 月 日
申报单位
联系人姓名

职务

联系电话