信用社其他自然人贷款信贷资料整套文本.doc

ⅩⅩ区农村信用合作联社
其他自然人贷款
信
贷
资
料
文
本

承贷信用社：
借款人姓名：
借款人住址：
包收责任人：
信贷档案编号：
贷款年月：

其他自然人贷款资料文本说明

一、本资料文字除客户和本社信贷人员签具意见及签名外，一律使用A4纸电脑打印，其标题用黑体小二或三号字，正文用仿宋体四号字（表格除外）。
二、本资料所有签字处一律使用墨水笔，手印、印章使用红色印泥。
三、本资料的相关签字处必须由本人亲自签名（章），他人在未经合法委托的情况下代签无效。
四、本资料的相关内容必须相互衔接，如授信资料与贷款资料，信息采集表与家庭资产价值确认书，贷款调查报告的相关内容应来源于信息采集和其他自然人贷款客户面谈记录。
五、借款合同的用途、金额、期限、利率必须与审批的意见一致。
六、本资料均为统一的格式文本，客户提供的资料或复印件，其纸张均用A4纸。
七、信用社单独整理贷款资料,不需要评级授信资料时,应将评级授信资料中的“资料三”纳入贷款资料整理之中。
八、信用社应将本资料妥善保管，并对其内容严格保密。

目　　　　录

一、评级授信资料
1、其他自然人评级授信审批表(资料一)
2、其他自然人评级授信申请书(资料二)
3、其他自然人家庭主要成员身份证、户口本复印件，夫妻婚姻证明资料(资料三)
4、其他自然人家庭资产证明资料复印件(资料四)
5、其他自然人家庭资产价值确认书(资料五)
6、其他自然人评级授信信息采集表(资料六)
7、其他自然人评级计分及授信审定表(资料七)
8、信用社对其他自然人评级授信调查报告(资料八)
二、贷款资料
1、信用社信贷业务审批表(资料九)
2、信用社贷款贷前调查报告(资料十)
3、申请贷款的报告(资料十一)
4、自然人贷款客户面谈记录(资料十二)
5、个人征信业务授权书(资料十三)
6、个人信用信息（借款人及家庭主要成员）查询报告(资料十四)
7、自然人贷款调查表(资料十五)
8、共同借款人承诺书(资料十六)
9、共同财产抵押承诺书(资料十七)
10、抵（质）押物品清单(资料十八)
11、抵（质）押物品资料 (资料十九)
12、房屋价值确认书(资料二十)
13、房地产价值确认审批表 (资料二十一)
14、已出租设定抵押财产告知通知书(资料二十二)
15、保证担保资料(资料二十三)
16、商户贷款利率定价审批表(资料二十四)
17、贷款用途的证明资料(资料二十五)
18、借款合同(资料二十六)
19、贷款发放通知书(资料二十七)
20、借款借据留存联(资料二十八)

资料一
其他自然人评级授信审批表
信用社名称： 申报日期 年 月 日
姓名

家庭住址

经营项目

联系电话

确认家庭资产
资产总额: 万元;负债总额 万元;净资产总额 万元
原评级
授信情况
授信日期
评定等级
授信额度
已使用额度
年 月 日
级
万元
万元
本次评级
授信情况
现贷款余额
评定等级
授信额度
本次计划
使用额度
万元
级
万元
万元
信
用
社
会
办
意
见
包收人意见

(签字): 年 月 日
主办信贷员意见
(签字): 年 月 日
委派会计
意见
(签字): 年 月 日
副主任意见
(签字): 年 月 日
主任意见
(签字): 年 月 日
信用社
综合意见

主任(签字): 年 月 日
联社审批意见

(公章):
年 月 日

资料二
其他自然人评级授信申请书

信用社：
我叫***，性别，现年**岁，户口所在地，现家住哪里，全家人
口，配偶及家庭主要成员姓名、年龄、职业及与申请人的关系，本人现从事**职业。为了使业务不断发展壮大，在资金上得到贵社的大力支持，特申请贵社对我户给予评级授信。
我户现有家庭资产多少，负债多少，净资产多少。
目前主要经营**、经营地址、经营时间，从业人员，经营规模，上年度经营收入、支出和年纯利润情况等。
根据我户的情况,按照贵社对客户评级授信的要求,申请给予我户评级授信 万元。

特此申请!
申请人（签名按手印）：
联系电话：
年 月 日
家庭主要成员（已婚配偶，未婚父母）签名按手印：

资料三
其他自然人家庭主要成员身份证、户口本复印件
夫妻婚姻状况证明资料
1、家庭主要成员（年满18周岁以上，60周岁以下）共 人。
2、身份证复印件共 份 页。
3、户籍资料共 份 页。
4、婚姻状况证明资料 份（属单身者必须由所在村（居）委会出具相关证明或离婚法律文书）。
5、上述资料共 份附后。

经办人签字：
年 月 日

资料四

其他自然人家庭资产证明资料复印件

1、其他自然人 共提交家庭资产证明资料 份，共 页，总价值金额 万元（资产证明资料的项目，金额，必须与《其他自然人家庭资产价值确认书》一致）。
2、资料复印件附后。
3、经办审查人对上述资料的真实性负责并签字。
经办审查人（签字）：
年 月 日

资料五

商户家庭资产价值确认书

根据其他自然人 的授信申请,经信用社调查审核人员的现场调查核实,确认该户家庭净资产合计价值为 万元，调查人员对其调查审核确认的价值真实性负责。
家庭资产确认价值明细如下：
一、总资产合计 万元。其中：
①房地产：产权人、与申请人关系、 性质、位置、平方米、产权证号、现价值（万元）等。
②存货：品名、数量、现价值（万元）等。
③车辆：产权人、与申请人关系、牌子、型号、现价值（万元）等。
④设备：产权人、与申请人关系、名称、数量、现价值（万元）等。
⑤应收账款：时间，债务人，金额（万元）。
⑥货币资金（含存款）： （万元）。
⑦股金： （万元）。
⑧其它： （万元）。
二、总负债合计 万元。其中：
①贷款： 债权人 金额 万元。
②社会融资：债权人 金额 万元。
③应付账款：债权人 金额 万元。。
④其他： 债权人 金额 万元。。

其他自然人客户(签字)： 调查审核人员(签字)：

年 月 日

资料六
其他自然人评级授信信息采集表

姓名: 采集日期： 年 月 日
家庭住址： 单位：万元、件、平方米、辆
家庭主要成员情况
姓名
性别
与申请人 关系
身份证号码
从事主要职业
经营地址
联系电话

本人

家庭资产情况
类别
房地产
存货
交通工具
存款
股金
应收账款

其它
合计
数量

价值

家庭负债情况
类别
贷款
社会融资
应付账款

其它
合计
债权人

金额

家庭经营情况
项目

合计
上年实际净收入

本年预计净收入

家庭开支情况
项目
生活
人情
学费
医疗

合计
家庭纯收入
上年实际

上年实际

本年预计

本年预计

本信息采集表由包收人和调查人负责采集填写，客户校对，并对内容的真实性负责。
客户（签字）： 包收人（签字）： 参与调查人员（签字）：

资料七：2-1
其他自然人信用等级测评计分审定表
自然人姓名: 评定日期 年 月 日
项目名称
评级要素
满分值
评分标准
信用社评分
联社复审评分
个人综合素质评价
（33分）
1.年龄
2
≥25≤50得2分；＜25 ＞50以上得1分

2.文化程度
2
高中及以上2分；高中以下1分

3.身体状况
2
健康2分；一般0.5分

4.婚姻状况
2
已婚有子女2分；已婚无子女1.5分；离异家庭1分；未婚0.5分

5.职业
2
固定正式工作的2分；其他1分

6.职务
3
领导层3分；中层骨干2分；其他1分

7.从业年限
4
≥10年4分；≥5＜10年3分；≥3＜5年2分；≥1＜3年1分；＜1年0分

8.居住状况
8
自置8分；欠按揭5分；其他2分

9.居住时间
4
≥10年4分；＞3＜10年3分；＞1≤3年2分；≤1年0分

10.有无违法或法律纠纷记录
4
“无”4分；“有”0分

信用履约评价（25分）
1. 信用社贷款情况
10
无逾期10分,有逾期0分

2. 信用社欠息情况
10
无欠息10分,有欠息0分

3.社会信誉情况
5
好5分，较好3分，一般1分，

偿债能力评价（35分）
1.经济实力
3
好3分，较好2分,一般1分

2.资产负债率
10
＜30% 10分，≥30%＜50% 6分，≥50%＜70% 4分，≥70%0分

3.自有资金占比
10
≥50%10分，＜50%≥30% 6分，
＜30%3分

4.年纯收入
12
年净收入＜1万元0分，≥1万＜3万6分，≥3万12分

资料七：2-2

项目名称
评级要素
满分值
评分标准
信用社评分
联社复审评分
其他（7分）
1.与信用社往来时间
2
≥3年2分；≥1＜3年1分；＜1年0分

2.入股信用社股金情况
1
入股1分，未入股0分

3.人身保险
1
有1 分；无0 分

4.财产保险
1
有1 分 ；无0 分

5.他行借款情况
2
有逾期0分、无借款记录2分

合计
100

信用社 意见
评分 分
评分等级 级
调整后等级
级
调整
理由

评级系数

测算授信金额

调整授信金额

联社复
审意见
评分 分
评分等级 级
调整后等级
级
调整
理由

评级系数

调整授信金额

联社复审人员签字：
说明:1、等级系数：一级分值≥90分,等级系数0.9; 二级分值≥75分,等级系数0.7; 三级分值60分,等级系数0.5; 四级分值＜60分,等级系数0。
2、测算授信金额公式=（家庭总资产-家庭总负债）*评级系数。
3、有下列情况不评级：①18以下60周岁以上不参与评级；②在公安机关有犯罪记录，卷入或即将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷的不参与评级；③总资产—总负债＜0不参与评级；④当前有贷款及信用卡透支逾期和欠息的不参与评级；⑤从事的行业不合法的不参与评级；⑥有违法行为的不参与评级；⑦是黑名单客户不参与评级。
本表由包收人和调查人负责计分测算，客户校对，并对内容的真实性负责。
客户（签字）： 包收人（签名）：
参与调查人员（签名）：

资料八
信用社对其他自然人客户 评级授信调查报告

根据客户***于*年*月*日对我社提出的评级授信申请，我社于*年*月*日由***，***一行*人对该户进行了现场调查，现将调查情况报告如下：
一、申请人及家庭主要成员基本情况
申请人姓名，性别，年龄，婚姻状况，户口所在地，身份证号码，
主要从事职业，家庭住址,全家口人，配偶及家庭主要成员姓名、性别、年龄、从业状况，与申请人关系，逐一说明。
二、申请人家庭资产负债情况
1、该户家庭总资产约**万元，其中：①房地产：产权人，与申请人的关系，座落地址，几间几层或几栋几单元，多少平米，房产性质及用途，现价值多少；②车子：产权人，与申请人的关系，品牌及型号，购置日期，现价值多少；③存货：品名，数量，现价值；④货币资金（含存款）：行社名称，金额；⑤股金：入股信用社，户名，金额；⑥应收帐款：债务人,金额；⑦机械设备：产权人，与申请人关系，品名，数量，现价值；⑧其他：均应详细说明。
2、该户家庭总负债约**万元，其中：①银行贷款；②社会融资 ；③其他欠款；④信用卡的透支情况（以上几项须详细说明债权人名称，发生日期、事由、金额、正常与否、有无逾期等）。
3、家庭净资产多少（总资产-总负债）。资产负债率为** %。
三、申请人家庭经营情况
该户主要经营项目和品种，经营地址，经营规模，经营时间，从
业人员等；上年度的经营收支情况 ，年创纯利润情况。今年计划实现经营收支及年创纯利情况，目前已经实现了多少。同时对所经营项目品种的市场前景进行分析,并写出意见。
四、申请人及家庭主要成员的信誉情况
该户家庭关系是否和睦，社会评价怎样，申请人道德品质是否可
行，有无黄赌毒情况，与信用社建立信贷关系时间，累计贷款多少,是
否按期还本付息，征信系统查询有无欠款记录，有无逾期，有逾期的
必须逐一说明，是否有恶意行为，并对客户及家庭主要成员的社会信
誉给予一个总体评价。
五、评级授信的调查结论
通过调查评分和测算，该户评级计分为多少分，其分值符合几级自然人客户，主要扣分哪几项，什么内容和原因，（新客户评定等级应下调一级，建立信贷关系大于或等于三年的除外），最终确定该户为几级客户，其对应系数为**。通过对该户有效净资产测算，授信额度应为**万元，根据该户的申请其授信金额在测算范围之内，同意给予授信**万元。

以上调查情况属实，并对其内容的真实性负责。

调查人员（必须二人以上）（签字）：

年 月 日

资料九
信用社信贷业务审批表
呈报单位： 信用社 单位：万元
贷款业务种类
公司类□ 商户□ 农户□ 其他自然人□
客户基本情况
名 称

住 址

联系电话
单位: 经办人:
主营业务

法人代表姓名

手机号码

申请贷款情况
借款金额

申请日期

借款期限
个月
借款用途

贷款方式
抵押担保□ 质押担保□ 保证担保□
保证担保单位或抵
（质）押物名称

自有资金

还款来源

信用社集体会办意见
调查人员意见

签字:
包收责任人意见
同意发放并负责包收,若此笔贷款不能按期收回,愿按联社相关规定接受处罚。
签字:
主 任 意 见
签字:
副 主 任 意 见
签字:
委 派会计意 见
签字:
主办信贷员意见
签字:
综合意见

信用社主任（签字）：
联社审批意见

（公章）
年 月 日

资料十
关于对其他自然人客户 申请贷款的
贷前调查报告

根据客户***于*年*月*日对我社提出的借款申请，我社于*年*月*日由***，***一行*人对该户进行了现场调查，现将调查情况报告如下：
一、申请人及家庭主要成员基本情况
二、申请人家庭资产负债情况
三、申请人家庭经营情况
四、申请人及家庭主要成员的信誉情况
以上四项均参照评级授信调查报告内容进行撰写。
五、借款申请的用途及还款来源情况
①借款用途：该户因何种原因需要申请借款，整个贷款项目需要多少资金，已自筹资金多少，缺口多少，并对贷款用途的政策性，合法性，效益性作出评价。
②申请借款金额：根据项目的资金缺口情况合理确定借款金额。
③申请期限：根据项目时间长短合理确定期限。
④贷款的偿还来源：根据项目情况进行可靠性分析,有没有第一还款来源，并作出判断意见。
六、本次申请借款所提供的担保情况
本次申请借款所提供的担保方式为：抵押担保或质押担保或保证担保，如抵（质）押担保的，抵（质）押物品名称，产权人姓名，与借款申请人的关系，抵（质）押物品所处位置，性质，用途，结构，数量，现状、产权证号、初评价值，变现能力等详细说明；若该笔贷款为保证贷款，应对保证人的基本情况进行介绍，并对保证人的保证资格、保证能力作出分析和判断。
七、经营项目和信贷风险分析
经营的项目是不是国家支持的，符不符合信贷政策，效益如何，原材料是否有来源，产品是否有销路，销售网络怎样，该笔贷款的风险点是什么，如何控制风险，提出建议和要求，最后通过分析，该笔贷款的终极风险可不可防，作出判断。
八、调查结论
通过调查，应对该户贷与不贷作出明确结论，同意贷款的，对贷款金额，贷款方式、期限、利率表明意见，如不同意贷款，则说明理由。
以上调查情况属实，并对其内容的真实性负责。

调查人员（必须二人以上，包括包收责任人）（签字）。

年 月 日

资料十一
关于申请贷款的报告
信用社：
我叫***，性别，年龄，户口所在地,家住**地方，全家口人，配
偶及家庭主要成员姓名、年龄、职业，与申请人的关系,本人现在**地
方从事**工作。
家庭总资产多少，总负债多少，家庭净资产多少。
本人现经营的具体位置、经营面积（经营地属自有还是租用），从**时间开始经营，现有从业人员，经营规模等情况；上年度的经营收入、经营支出和年纯利润等情况；今年的经营计划和已实现的经营情况。
目前因**原因需要资金，需要多少资金，其中：自筹资金多少，缺口多少，计划申请多少，申请期限多少个月。
计划申请贷款用什么抵（质）押，抵押物的权属关系，名称，位置，数量，现价值等。是保证贷款，必须详细阐述保证人的情况。
以上是我户的真实情况, 望贵社给予大力支持，并保证按约偿还贷款本息,决不违约。

特此申请!
申请人（签字按手印）：
年 月 日
家庭主要成员（已婚配偶，未婚父母）签字按手印：

资料十三
贷款客户面谈记录

贷款信用社名称：
贷款客户姓名：
面谈时间： 年 月 日
面谈地点：
面谈对象（贷款申请人）：
在场的客户其他人员：
主持面谈的主谈提问人：
信用社在场的其他人员：
面谈记录人：
***(主谈提问人)讲：
根据您向我社（部）提出的贷款申请，按照银监会贷款新规管理要求，今天对您申请贷款的有关情况进行实地考查，请您逐项向我们介绍以下几个方面的情况：
1、您本人及家庭主要成员的基本情况：
本人姓名，年龄，主要从事职业，全家人口，配偶及家庭主要成员姓名，年龄，从事职业等。
2、您的家庭资产负债情况：
家庭总资产多少，请分别项目详细说明。如房屋几栋，多少面积，现价值多少等；家庭总负债多少，请分别项目详细说明。如贷款或欠款，分别债权人说明等。
3、您的家庭经营情况，请分别上年度的收支和纯利润情况，今年的计划情况，主要说明经营项目，地址，规模，经营时间，从业人员等。
4、您本次申请贷款的用途情况：
您因何种原因需要申请借款，整个贷款项目需要多少资金，自筹资金多少，自筹资金是怎么解决的，缺口多少，申请借款多少，期限多少个月，贷款到期的还款来源等情况。
5、您现在经营项目的市场前景和该项目产生的经济效益情况：
6、您申请贷款提供的抵（质）押物情况：
抵（质）押物品名称，产权人姓名，与借款申请人的关系，抵（质）押物品所处位置，性质，用途，结构，数量，现状、产权证号、初评价值等。是保证贷款，应对保证人的基本情况进行介绍。
回答人：***
答:（1-6）
问：以上谈话内容和您向我们提供的各种资料是否真实？
答：***

面谈对象（贷款申请人）（签字）：
在场的客户其他人员（签字）：
信用社（部）主谈提问人（签字）：
信用社在场的其他人员（签字）：

年 月 日

资料十三
个人征信业务授权书

湖南省农村信用社:
本人不可撤消地授权贵社包括贵社辖内机构，在办理下列信用业务时,可以根据中国人民银行有关规定,通过个人信用信息基础数据库查询、打印、保存本人个人基本信用信息报告：（一）审核本人贷款申请的；（二）审核本人贷记卡、准贷记卡申请的；（三）审核本人作为担保人的；（四）对已发放的个人信贷进行贷后风险管理的；（五）受理本人担任法定代表人或出资人的法人或其他组织的贷款或该法人或其他组织作为担保人，需要查询本人信用状况的。
本人不可撤消地授权贵社包括贵社辖内机构，根据中国人民银行有关规定向个人信用信息基础数据提供本人个人基本信用和信息情况。

授权人（签字按手印）： 身份证号码：

家庭主要成员（签字按手印）： 身份证号码：

年 月 日

资料十四
个人信用信息(借款人及家庭主要成员)查询报告

1、经查询申请借款人及家庭主要成员共 人 。
2、查询报告共 份，共 页，资料附后。
3、查询结果说明如下：
由信用社查询经办人员填写，主要说明有无借款余额或透支余额及逾期等情况，若有以上情况，请详细写明信息人的姓名，发生的时间，信用信息的类型（贷款、贷记卡等），金额，如有逾期以上记录的，详细写明逾期的具体时间和逾期的时间长短等情况。
4、信用信息查询报告中所反映的贷款余额、透支余额及逾期情况，信用社应在贷款调查报告中的家庭资产与负债，家庭信用等情况中加以说明。

查询经办人（签字）：

年 月 日

资料十五：2-1
自 然 人 贷 款 调 查 表

客户姓名: 调查日期： 年 月 日
家庭住址： 单位：万元、件、平方米、辆
家庭主要成员情况
姓名
性别
与申请人 关系
身份证号码
从事主要职业
经营地址
联系电话

本人

家庭资产情况
类别
房地产
存货
交通工具
存款
股金
应收账款

其它
合计
数量

价值

家庭负债情况
类别
贷款
社会融资
应付账款

其它
合计
债权人

金额

家庭经营情况
项目

合计
上年实际净收入

本年预计净收入

家庭开支情况
项目
生活
人情
学费
医疗

合计
家庭纯收入
上年实际

上年实际

本年预计

本年预计

资料十五：2-2

申请
贷款
情况
借款人姓名

申请日期

申请金额

贷款用途

贷款期限
（个月）
还款来源

担保
情况
担保方式
担保人
姓名
抵（质）押物
名称或保证人地址
权证号、保证人身份证
（营业执照）号
担保
金额
评估价值或保证人账户
抵押1

抵押2

抵押3

抵押4

抵押5

质押1

质押2

保证1

保证2

包收责任人和参与调查人员对该户调查情况真实性负责。

包收责任人（签字）： 参与调查人员（签字）：
年 月 日
借款申请人（签字）：
担保人（签字）：

年 月 日
年 月 日

资料十六
共同借款人承诺书

常德市ⅩⅩ区农村信用合作联社 信用社：
借款人 与 为共同借款人，因 需要资金，于 年 月 日特向你社申请借款 万元，期限 个月，为了简化手续，经协商一致，推荐 作为借款人并代表到你社办理借款相关手续，为明确我们的权利和义务，保障借款及时偿还，特作如下承诺：
一、借款人与你社所签订的借款合同、担保合同（包括抵押、质押、保证合同）都是我们的共同真实意愿表示，对共同借款人均具有同等约束力。
二、借款人在你社所立借据而形成的债务是我们的共同债务，我们作为共同债务人自愿对借款的偿还承担连带清偿责任。
三、借款人或其他共同借款人与你社所订还款协议（包括贷款展期）对所有共同借款人具有同等法律效力，不需另行承诺。你社对借款人或其他共同借款人送达的催收通知书，均视为我们共同接受你社的催收和主张权利。
四、贷款未还清之前，不论借款人或其他共同借款人出现任何人身或财产关系变化情况或者借款人因各种原因而改变经营管理方式或产权组织形式时，共同借款人对所欠你社借款仍承担连带清偿责任。
五、信用社依据合同的约定收回或提前收回贷款本息，均可从共同借款人帐户扣收，借款人对此没有异议，决不以此作为抗辩之理由。
以上承诺，签字生效，决不反悔。
共同借款人（已婚配偶，未婚父母）签字按手印：

承诺日期： 年 月 日
以上签名真实合法有效，信用社（部）包收责任人(签字)：

资料十七
共有财产抵押贷款承诺书

信用社：
经财产共有人同意，将下列财产为 在贵社 年 月 日申请用于 的贷款，金额 万元，期限 个月，作为贷款抵押担保。若贷款不能按期偿还，贵社可以依法处置抵押财产清偿贷款本息，并承担相关费用。特此承诺。
抵押财产明细：
产权人 姓名
抵押物品情况
名称
单位
数量
所处地点
权证编号

共有财产承诺人（签字）：

以上签名真实合法有效，信用社（部）包收责任人(签字)：
年 月 日

38

资料十八
抵押（质押）物品清单
抵押人（出质人）：
抵押权人： 金额单位： 编号：
物品名称
处所
（存放、保管、
使用单位）
规 格
数 量
及单位
权证号
评估价值
保险单
权证名称
权属状况
所有权、
使用权、
处分权
登记机关
登记
号码
号码
起止时间

上列物品经抵押人(出质人)和抵押权人核实无误，作为抵押人与抵押权人于 年 月 日签订的担保合同，编号 号的合同附件
抵押人（出质人）：（公章）

主管部门 （公章）
财产共有人 （公章）
1、
2、
3、

年 月 日
贷款人：（公章或合同专用章）
法人代表
（授权委托人）： （签章）
年 月 日
法人代表
（授权委托人）： （签章）
年 月 日
经办人：

年 月 日
本清单一式两份，双方各执一份

资料十九
抵（质）押物品资料

1、抵（质）押物品的权证原件复印件 份 页。
2、抵（质）押物品的价值初评报告 份 页，正式报告 份 页。
3、抵（质）押物品及个人购买保险的保险单复印件或原件 份 页。
4、抵（质）押物品登记的他项权证复印件 份 页。
以上资料附后。

经办人员签字：
年 月 日

资料二十
房屋价值确认书

房产局：
现有 （单位或个人）的房地产，坐落在 ,房屋产权证号 号,土地使用证号 号，土地性质 ，房屋建筑面积 平方米，经我们双方平等自愿协商，确定上述房地产价值为人民币（大写） 万元。特申请拟作为房地产抵押的价值依据，不另行进行价值评估，如因价值引起的法律责任和经济纠纷，与登记机关无关。

抵押权人(公章)： 抵押人(签字)：

年 月 日

资料 二十一
房地产价值确认审批表
呈报信用社： 借款人姓名：
抵押物
基 本
情 况
产权人姓名 ，身份证号 ，财产共有人姓名 ，身份证号 ，
房屋产权证号 ，房屋性质 ，
房屋用途 ，坐落于 ，建筑面
积 平方米。土地使用证号 号，土地性
质 ，土地面积 平方米，
信用社
确认
意 见
经现场目测，依据评估机构的评估报告，抵押物最低价值
为 万元。
包收责任人（签字）： 信用社主任（签字）：
年 月 日
联社
复查
小组
成员
意见
（签字）： 年 月 日
（签字）：