晨课椎管内阻滞与抗凝药物应用.pptx

为何要抗凝？为何要抗凝？v全膝置换术若不抗凝，静脉血栓发生率可达全膝置换术若不抗凝，静脉血栓发生率可达80%80%v静脉血栓危害性静脉血栓危害性-肺栓塞肺栓塞难发现，复苏困难难发现，复苏困难v筛查困难筛查困难-下肢超声、下肢超声、D-DID-DI等预测难等预测难v国际上检测术后深静脉血栓形成的标准是在术后国际上检测术后深静脉血栓形成的标准是在术后714714天进行天进行静脉造影术（发生率在静脉造影术（发生率在60%70%60%70%）v检测肺栓塞的标准是通气检测肺栓塞的标准是通气-灌注试验，螺旋灌注试验，螺旋CTCT，动脉造影术，动脉造影术，尸体解剖尸体解剖v预防措施简单、可靠预防措施简单、可靠-抗凝药物抗凝药物凝血过程凝血过程v肝素的作用部位在内源性通路上肝素的作用部位在内源性通路上v数量上，内源性通路重要数量上，内源性通路重要v速度上，外源性通路转变纤维蛋白更快速度上，外源性通路转变纤维蛋白更快v级联反应级联反应v终点：凝血酶将纤维蛋白原转换成纤维蛋白终点：凝血酶将纤维蛋白原转换成纤维蛋白肝素如何切断凝血连锁反应？肝素如何切断凝血连锁反应？v抑制内源性通路抑制内源性通路v肝素和低分子肝素增强抗凝血酶肝素和低分子肝素增强抗凝血酶的抗凝作用的抗凝作用vATAT是体内重要的凝血抑制剂，使因子是体内重要的凝血抑制剂，使因子aa和因子和因子aa失活失活v肝素和低分子肝素最重要的区别是改变抗凝血酶肝素和低分子肝素最重要的区别是改变抗凝血酶灭活因子灭活因子aa和因子和因子aa的速度的能力的速度的能力v肝素加快因子肝素加快因子aa和因子和因子aa的失活速度的失活速度v低分子肝素主要是催化因子低分子肝素主要是催化因子aa失活失活监测监测v部分凝血酶原时间（部分凝血酶原时间（APTT APTT）-监测肝素的治疗水平监测肝素的治疗水平v抗抗aa活性试验活性试验监测低分子量肝素作用监测低分子量肝素作用vAPTTAPTT不能测定抗不能测定抗aa活性，而且抗活性，而且抗aa活性与活性与APTTAPTT值之间几乎没有关联性，值之间几乎没有关联性，因此不能用于监测低分子肝素的抗凝水平因此不能用于监测低分子肝素的抗凝水平v皮下注射低分子肝素后血浆浓度水平容易监测，因此无需使用皮下注射低分子肝素后血浆浓度水平容易监测，因此无需使用APTTAPTT或抗或抗aa活性试验活性试验v仅对于肾功能不全或肥胖患者有必要仅对于肾功能不全或肥胖患者有必要v在北美，仅少数研究中心能测定抗在北美，仅少数研究中心能测定抗aa活性活性如何安全应用肝素如何安全应用肝素/低分子肝素低分子肝素v许多研究表明椎管内麻醉对于接受小剂量皮下注射肝素的患许多研究表明椎管内麻醉对于接受小剂量皮下注射肝素的患者是相对安全的者是相对安全的v同时也指出椎管内血肿风险增加同时也指出椎管内血肿风险增加v危险因素：穿刺损伤，穿刺困难，已有凝血障碍，同时使用危险因素：穿刺损伤，穿刺困难，已有凝血障碍，同时使用阿司匹林治疗，缺乏抗凝活性的监护，在放置连续腰段椎管阿司匹林治疗，缺乏抗凝活性的监护，在放置连续腰段椎管内或硬膜外导管后内或硬膜外导管后1h1h内开始肝素治疗内开始肝素治疗v同时使用同时使用NSAIDNSAID类药物可能增加风险类药物可能增加风险v肝素的出血并发症高于低分子肝素肝素的出血并发症高于低分子肝素欧美的指南欧美的指南v使用低分子肝素和椎管内阻滞时间间隔至少使用低分子肝素和椎管内阻滞时间间隔至少1212小时以上小时以上v下一剂量的低分子量肝素距离穿刺时间不能少于下一剂量的低分子量肝素距离穿刺时间不能少于4h4h，两次用药间隔大约，两次用药间隔大约在在8h8h，直到血浆浓度峰值出现，直到血浆浓度峰值出现v如果计划行椎管内阻滞，用于预防血栓形成的低分子量肝素应在手术前如果计划行椎管内阻滞，用于预防血栓形成的低分子量肝素应在手术前的晚上开始使用。此方法与在手术当天开始用药效果相同的晚上开始使用。此方法与在手术当天开始用药效果相同v导管拔出应在最后一次使用低分子量肝素后至少导管拔出应在最后一次使用低分子量肝素后至少8-128-12小时，或在下一次小时，或在下一次使用低分子量肝素前使用低分子量肝素前1-21-2小时。下一次低分子量肝素的使用应在导管拔出小时。下一次低分子量肝素的使用应在导管拔出后后2h2h后才使用后才使用欧美指南欧美指南v用药的最初用药的最初4 4天不需要进行实验室检查，但在第天不需要进行实验室检查，但在第5 5天时应检查天时应检查血小板计数，因为肝素可导致血小板减少症。血小板计数，因为肝素可导致血小板减少症。v同时使用影响凝血的药物，如抗血小板药物，标准肝素或右同时使用影响凝血的药物，如抗血小板药物，标准肝素或右旋糖酐可增加围术期出血旋糖酐可增加围术期出血v如果穿刺或置管时有出血，手术并不需要延期，但是低分子如果穿刺或置管时有出血，手术并不需要延期，但是低分子量肝素的首次剂量应在手术后量肝素的首次剂量应在手术后2424小时给予。小时给予。术前低分子量肝素应用术前低分子量肝素应用v单次脊麻可能是对术前已接受抗凝治疗的患者的最安全的椎单次脊麻可能是对术前已接受抗凝治疗的患者的最安全的椎管内技术管内技术v这类患者的椎管内穿刺时间应在最后一次低分子量肝素用药这类患者的椎管内穿刺时间应在最后一次低分子量肝素用药后至少后至少10-1210-12小时小时v如果剂量较大，那么用药时间与穿刺时间至少要间隔如果剂量较大，那么用药时间与穿刺时间至少要间隔2424小时小时v接受低分子量肝素接受低分子量肝素2h2h是抗凝活性最强的时候，应避免行椎管是抗凝活性最强的时候，应避免行椎管内穿刺内穿刺术后低分子量肝素应用术后低分子量肝素应用v术后使用低分子量肝素的患者可以安全地进术后使用低分子量肝素的患者可以安全地进行单次或连续椎管内麻醉，但所有导管必须行单次或连续椎管内麻醉，但所有导管必须在手术后首次低分子量肝素前至少在手术后首次低分子量肝素前至少2h2h拔出拔出北美指南趋势北美指南趋势v20072007年指南几乎没有新改革（与年指南几乎没有新改革（与20022002年指南比较）年指南比较）v最新指南显示血栓预防与手术的间隔时间有缩短趋势，手术最新指南显示血栓预防与手术的间隔时间有缩短趋势，手术后早期（以及术中）使用低分子量肝素有增加椎管内出血的后早期（以及术中）使用低分子量肝素有增加椎管内出血的风险风险v骨科医生对于关节置换手术或髋骨折手术后的预防性治疗时骨科医生对于关节置换手术或髋骨折手术后的预防性治疗时间延长到至少间延长到至少1010天天我国专家共识我国专家共识v围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则-中华医学会专家共识中华医学会专家共识v参考参考20032003年年ASRAASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识椎管内阻滞与抗凝专家共识普通肝素普通肝素v静脉注射肝素至少停药静脉注射肝素至少停药4h4h，凝血指标恢复正常后方能行椎管，凝血指标恢复正常后方能行椎管内穿刺、置管或拔管；内穿刺、置管或拔管；v椎管内穿刺、置管或拔管后至少椎管内穿刺、置管或拔管后至少1h1h后方可静注肝素；后方可静注肝素；v与其他抗凝剂和溶栓剂合用增加出血风险与其他抗凝剂和溶栓剂合用增加出血风险v皮下注射肝素每日小于皮下注射肝素每日小于1000010000单位者无禁忌；大于则处理原单位者无禁忌；大于则处理原则同静注肝素；连续则同静注肝素；连续5d5d以上在穿刺或拔管前需测得血小板计以上在穿刺或拔管前需测得血小板计数数低分子量肝素低分子量肝素v术前应用者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。术前应用者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。v至少在预防剂量后至少在预防剂量后12h12h或治疗剂量后或治疗剂量后24h24h，方可实施椎管内操，方可实施椎管内操作（穿刺、置管或拔管）作（穿刺、置管或拔管）v术前术前2h2h应用者，抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞应用者，抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞v术后应用预防剂量者，应于穿刺后术后应用预防剂量者，应于穿刺后2424小时，且在导管拔出小时，且在导管拔出2h2h以上（此与我院可能有冲突）以上（此与我院可能有冲突）口服抗凝剂口服抗凝剂v椎管内阻滞前应停用抗凝剂，并确认椎管内阻滞前应停用抗凝剂，并确认PTPT和和INRINR正常正常v术前口服华法林治疗超过术前口服华法林治疗超过36h36h者，应每日监测者，应每日监测PTPT和和INRINR。长期。长期口服者，停药后口服者，停药后3-53-5天，天，PTPT和和INRINR方可恢复正常方可恢复正常v术前术前36h36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态v拔除椎管内留置导管的时机为拔除椎管内留置导管的时机为INRINR小于小于1.51.5抗血小板药物抗血小板药物v单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药不增加椎管内血肿发生风单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药不增加椎管内血肿发生风险，但联合其他抗凝药物则增加风险险，但联合其他抗凝药物则增加风险v施行椎管内阻滞推荐停药时间：噻氯匹定施行椎管内阻滞推荐停药时间：噻氯匹定-14-14天；氯吡格雷天；氯吡格雷-7 7天；血小板糖蛋白天；血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班班-8h-8h中草药中草药v大蒜，银杏，人参等，不增加椎管内血肿发生的风大蒜，银杏，人参等，不增加椎管内血肿发生的风险险v但与其他抗凝剂联合应用，会增加出血风险但与其他抗凝剂联合应用，会增加出血风险溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药v溶栓药的半衰期为数小时，但其溶栓作用可持续数日。溶栓药的半衰期为数小时，但其溶栓作用可持续数日。v除特殊情况，使用溶栓和纤溶药者应避免椎管内阻滞除特殊情况，使用溶栓和纤溶药者应避免椎管内阻滞v溶栓治疗溶栓治疗1010天内椎管内阻滞应视为禁忌；椎管内阻滞后天内椎管内阻滞应视为禁忌；椎管内阻滞后1010天天内也应避免使用该类药内也应避免使用该类药v对已施行者，应至少每隔对已施行者，应至少每隔2h2h进行神经功能评估进行神经功能评估v椎管内阻滞应使用最低浓度局麻药，利于评估椎管内阻滞应使用最低浓度局麻药，利于评估v参考纤维蛋白原的结果决定椎管内留置导管拔出时间参考纤维蛋白原的结果决定椎管内留置导管拔出时间谢谢 谢谢