创建三级医院行政管理.doc

1.管理体制（21）
1-1实行院长负责制
1-1-1实行院长负责制，院长是法人代表。
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
1-2科室实行科主任负责制
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
1-3-1发挥职工代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
1-3-2重大事项实行公共制度。
1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对医院领导工作满意。
1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。

2.管理队伍（30）
2-1积极推进医院管理职业化进程
2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
2-1-2院长.副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。
2-1-7有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
2-2职工对管理队伍评价良好
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。

3.管理科学、规范（26）
3-1有医院发展规划.年度计划及相应措施
3-1-1有医院总体发展规划并经过专家论证.职代会审议，并上报主管部门。
3-1-2有落实规划的年度计划.措施.方案和总结，并实行目标管理。
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励.约束机制
3-2-1医院规章制度健全.落实
3-2-2实施人事、分配制度改革
3-3严格依法执业
3-3-1持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。
3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执执业资格并依法注册，无超范围执业。
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。

4.突发事件应急迅速、有效（10）
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全.落实
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面.详实.操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。
4-1-3能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。

5.教学与科研管理（13）
5-1教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学.科研规划.计划
5-1-1工作制度健全，定期监督.检查.评价，改进措施落实。
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍
5-2-1教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；教师被高等医学院校聘用，取得教学职称。
5-3教学和科研工作制度健全，有监督.检查.评价，改进措施落实
5-3-1工作制度健全，定期监督.检查.评价，改进措施落实。
5-4建立科技人员.科研成果档案
5-4-1科技人员.科技档案完善，归档率达100%

6.财务管理（20）
6-1组织与人员配备管理
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
6-1-2有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。
6-1-3财会人员持证上岗，并参加继续教育学校培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。
6-2财务管理科学、规范
6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算外特需项目应有追加审批手续。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法.违规事件发生。
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定，药品集中招标采购品种.金额占采购药品品种金额之比≥80%。
6-2-3会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
6-3开展成本核算，降低医疗费用水平
6-3-1有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法科学合理）。
6-3-2有成本控制和监管措施并能有效实施
6-3-3年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值±2SD
6-3-4药品收入占业务收入的比例符合省卫生厅的要求。