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第七章心血管系统用药
本章包括心血管系统疾病的治疗药物，并按其主要药理学分类分为：①抗心绞痛药；②抗心律失常药；③抗心力衰竭药；④抗高血压药；⑤抗休克药；⑥调脂及抗动脉粥样硬化药。
(一)抗心绞痛药
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂地缺血，以致供氧和需氧呈现矛盾而出现的临床症状。心绞痛可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。慢性稳定型心绞痛是由于体力或精神应激所诱发的心肌缺血而导致心绞痛发作。不稳定型心绞痛的发作则不一定与劳累相关，也可在休息时或睡眠中发作。
抗心绞痛药可通过减少心脏的活动而降低需氧以及通过舒张血管而增加供氧，以调节供氧和需氧的矛盾来缓解心绞痛。常用的抗心绞痛药有硝酸酯类药、钙离子通道阻滞药和β受体拮抗药等，它们通过各自不同的作用机制调节心肌供氧和需氧的矛盾。可根据它们在作用、作用开始时间的快慢和持续时间的久暂，选用不同的药物和用药方法以及联合用药，用以防治不同类型的心绞痛发作。例如稳定型心绞痛急性发作时可采用硝酸酯类的硝酸甘油片舌下含化；钙离子通道阻滞药硝苯地平则常为防治变异型心绞痛的首选药物；β受体拮抗药常与硝酸酯类合用，以增强疗效。
本节包括硝酸酯类药硝酸甘油(口服常释剂型、注射剂)和硝酸异山梨酯(口服常释剂型、注射剂)以及钙离子通道阻滞药硝苯地平(口服常释剂型)。关于β受体拮抗药的抗心绞痛作用和应用可参阅本章之“(二)抗心律失常药”中相关β受体拮抗药类的药物信息。
74.硝酸甘油Nitroglycerin
【药理学】硝酸甘油的主要作用是松弛血管平滑肌而引起血管扩张。其机制为它可释放一氧化氮(NO)，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(CGMP)增多所致。硝酸甘油以扩张静脉为主，外周静脉扩张，使血液储留在外周，回心血量减少，左室舒张末压(前负荷)降低。扩张动脉使外周阻力(后负荷)降低。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。因而心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。
治疗剂量时就可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，而反射性地使心率稍增快。
舌下含服吸收完全，生物利用度80%；而口服后因肝首关效应，生物利用度仅为8％。舌下给药约2-3分钟起效、5分钟达到最大效应，血药浓度峰值为2-3ng／ml，作用持续10-30分钟。血浆蛋白的结合率约为60％。主要在肝脏代谢，代谢后经肾脏排出。
【适应证】用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭的治疗。
【禁忌证】对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和肥厚性梗阻型心肌病患者禁用。
【不良反应】可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、心动过缓、心绞痛加重、药疹和剥脱性皮炎。
【注意事项】
(1)仅当确有必要时方可用于妊娠妇女。
(2)哺乳妇女应谨慎使用。
(3)下列情况慎用：血容量不足，收缩压低，严重肝肾功能不全。
(4)可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。
(5)不应突然停止用药，以避免反跳现象。
(6)长期连续用药可产生耐药性。
【药物相互作用】
(1)中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。(2)与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。
(3)阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。
(4)使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。
(5)西地那非加强有机硝酸盐的降压作用。
(6)与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。
【用法和用量】
(1)舌下含服：一次0.25-0.5mg，每5分钟可重复1次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5-10分钟预防性使用。
(2)静脉滴注：降低血压或治疗心力衰竭时，以5％葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5μg/min，可每3-5分钟增加5μg/min，如达20μg/min仍无效时，可以按10μg/min递增至30-40μg/min。
【制剂和规格】
(1)硝酸甘油片：0.5mg。
(2)硝酸甘油注射液：①lml,lmg；②lml,2mg；③lml:5mg；④10ml,10mg。
(3)硝酸甘油氯化钠注射液：①100ml：硝酸甘油10mg与氯化钠0.9g；②100ml，硝酸甘油20mg与氯化钠0.9g。
(4)硝酸甘油葡萄糖注射液：①100ml，硝酸甘油10mg与葡萄糖5g；②100ml：硝酸甘油20mg与葡萄糖5g。
75.硝酸异山梨酯lsosorbideDinitrate
【药理学】本品作用与硝酸甘油相似，参阅硝酸甘油的【药理学】。
口服吸收完全，但因肝脏首过效应明显而生物利用度很低，平均约25%，舌下含服稍高，为40％-60％。血药浓度达峰时间1小时。一次用药作用持续2-4小时。分布容积为2-4L/kg。代谢脱硝基后生成2单硝酸酯(15％-25%)和5单硝酸醋(75％-85%)，两者均有生物活性，5单硝酸酯的活性更强。由尿中以25％葡糖醛酸形式和2％原形排出，粪便中排出＜1％。
【适应证】冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压。
【禁忌证】急性循环衰竭(休克、循环性虚脱)；严重低血压(收缩压＜90mmHg)；急性心肌梗死伴低充盈压(除非在有持续血流动力学监测的条件下)；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压；对硝基化合物过敏者。
【不良反应】用药初期可能会出现硝酸醋引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。
【注意事项】
(1)低充盈压的急性心肌梗死、主动脉或二尖瓣狭窄、体位性低血压、颅内压增高者慎用。不应突然停止用药，以避免反跳现象。
(2)动物实验中未观察到对胚胎的毒性效应，但除非确有必要方可用于孕妇。
(3)哺乳期妇女应慎用。
【药物相互作用】
(1)与降压药或扩血管药合用，可使本药的体位性降压作用增强。
(2)可增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。
(3)可使二氢麦角胺的血药浓度升高，降压作用增强。
(4)与西地那非合用可引起严重的低血压。严禁西地那非与任何一种硝酸盐制剂合用。
(5)与乙酰胆碱、组胺、类固醇类抗炎药合用时，本药疗效可减弱。
(6)拟交感胺类药(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)可降低本药的抗心绞痛效应。
(7)使用本药时，中度或过量饮酒可导致血压过低。
【用法和用量】
(1)片剂：①预防心绞痛：一次5-10mg，一日2-3次，一日总量10-30mg。②缓解症状：舌下含服，一次5mg。治疗心力衰竭：一次5-20mg,6-8小时1次。
(2)注射剂：常用浓度为50μg/ml或100μg/ml，需要限制液体摄人时浓度可为200μg/ml。静脉注射或静脉滴注，初始剂量可从1-2mg/h开始，根据个体需要进行调整，最大剂量不超过8-10mg/h。心力衰竭时，有时需要大剂量达10mg/h，个别可至50mg/h。
【制剂和规格】
(1)硝酸异山梨酯片：①5mg；②10mg。
(2)注射用硝酸异山梨酯：①2.5mg；②5mg；③10mg；④20mg；⑤25mg。
(3)硝酸异山梨酯注射液：①2ml,5mg；②10ml:10mg；③50ml,20mg。
(4)硝酸异山梨酯氯化钠注射液：①100ml，硝酸异山梨酯10mg与氯化钠0.9g；②200ml：硝酸异山梨酯20mg与氯化钠1.890
(5)硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：①100ml：硝酸异山梨酩10mg与葡萄糖5g；②250ml:，硝酸异山梨酯25mg与葡萄糖12.5g。
76.硝苯地平Nifedipine
【药理学】为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可选择性抑制钙离子进人心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运。①本品能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛患者心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛。②本品可抑制心肌收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量。③本品能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，可使收缩血压和舒张血压降低，减轻心脏后负荷。
口服巧分钟起效，1-2小时作用达高峰，作用持续4-8小时；舌下给药2-3分钟起效，20分钟达高峰。口服后吸收迅速、完全。口服后约30分钟达血药峰浓度；嚼碎服或舌下含服达峰时间可提前。硝苯地平与血浆蛋白高度结合，约为g。％。半衰期呈双相，分布半衰期2.5-3小时；消除半衰期5小时。
【适应证】用于心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞痛；慢性稳定型心绞痛。高血压(单独或与其他降压药合用)。
【禁忌证】对硝苯地平过敏者，心源性休克，儿童、孕妇和哺乳期妇女禁用。
【不良反应】常见面部潮红、头晕、头痛、恶心、下肢肿胀、低血压、心动过速。较少见呼吸困难。罕见胸痛、昏厥、胆石症、过敏性肝炎。
【注意事项】
(1)严重肝功能不全时减小剂量。
(2)老年人用药应从小剂量开始。
(3)严重主动脉瓣狭窄慎用。
(4)终止服药应缓慢减量。
(5)影响驾车和操作机械的能力。
(6)不得与利福平合用。
(7)硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。
(8)硝苯地平可分泌人乳汁，哺乳妇女应停药或停止哺乳。
【药物相互作用】
(1)硝酸酯类。与本品合用控制心绞痛发作，有较好的耐受性。
(2)与β受体拮抗药合用，在绝大多数患者有较好的耐受性和疗效，但在个别患者可能诱发和加重低血压、心力衰竭和心绞痛。
(3)与洋地黄类药物合用，本品可能增加血地高辛浓度，提示在初次使用、调整剂量或停用本品时应监测地高辛的血药浓度。
(4)蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等与本品同用时，这些药的游离浓度常发生改变。
(5)西咪替丁与本品同用时本品的血浆峰浓度增加，注意调整剂量。
【用法和用量】口服，初始剂量一次10mg，一日3次；维持剂量一次10-20mg，一日3次；冠脉痉挛者可一次20-30mg，一日3-4次；单次一次最大剂量30mg，一日最大剂量120mg。如果病情紧急，可嚼碎制剂服或舌下含服10mg／次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性心律失常的控制情况，每隔4-6小时增加1次，每次10mg。
【制剂和规格】
(1)硝苯地平片：5mg。
(2)硝苯地平胶囊：①5mg；②10mg。
(3)硝苯地平胶丸：①5mg；②10mg。
(二)抗心律失常药
心律失常(arrhythmia)是指所致的心搏节律和(或)频率的异常。
临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括：期前收缩、心动过速、扑动、颤动；缓慢性心律失常包括：停搏、心动过缓、传导阻滞等。根据其发生部位则又可分为房性、室性和室上性心律失常。抗心律失常药根据它们作用于心肌细胞的电活动的机制可分为：
I类：膜稳定药(钠通道阻滞药)。又可分为IA类：如普鲁卡因胺等。IB类：如美西律、苯妥英钠、利多卡因等。TC类：如普罗帕酮等。
Ⅱ类：β受体拮抗药，如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。
Ⅲ类：钾通道阻滞药，如胺碘酮等。
Ⅳ类：钙通道阻滞药，如维拉帕米(不包括二氢吡啶类钙通道阻滞药)等。
本节包括TA类的普鲁卡因胺(注射剂),IB类的美西律(口服常释剂型)、TC类的普罗帕酮(口服常释剂型、注射剂),Ⅱ类β受体拮抗药的普萘洛尔(口服常释剂型)、阿替洛尔(口服常释剂型)和美托洛尔(口服常释剂型、注射剂),Ⅲ类钾通道阻药的胺碘酮(口服常释剂型、注射剂),Ⅳ类钙通道阻滞药的维拉帕米(口服常释剂型、注射剂)。其他有关药物，如IB类的苯妥英钠和利多卡因，请参阅第五章之，'(三)抗癫痛药”中和第三章之，'(一)局部麻醉药”中的相关药学信息。
77.美西律Mexiletine
【药理学】为IB类抗心律失常药。它可抑制钠离子内流，缩短动作电位，相对延长有效不应期和降低兴奋性。可用于QT间期延长的室性心律失常。此外该药尚具有抗惊厥及局部麻醉作用。对心肌的抑制作用较小。
美西律口服后吸收良好，生物利用度为80％-90％。2-3小时达到血药峰浓度，口服200mg的血药峰值为0.3μg/ml，口服400mg时约为1.0μg/ml。30分钟后作用开始，约持续8小时。血浆蛋白结合率为50％-60％。在体内分布广泛，血液红细胞内的浓度比血浆中高15％。表观分布容积为5-7L/kg。美西律主要被肝代谢成多种产物，药理活性很小。约10％经肾排出，酸性尿加快其清除速度，碱性尿减慢其清除速度。正常人半衰期为10-12小时。长期服药者为13小时，急性心肌梗死者为17小时。肝功能受损者半衰期也可延长。
【适应证】用于慢性室性心律失常。
【禁忌证】心源性休克、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、哺乳期妇女禁用。
【不良反应】约20％-30％患者口服发生不良反应。恶心、呕吐、头晕、震颤、共济失调、眼球震颤、嗜睡、视物模糊、失眠、低血压、皮疹，极个别有白细胞及血小板减少。有肝功能异常的报道，包括氨基转移酶增高。
【注意事项】
(1)下列情况慎用：低血压、严重充血性心力衰竭、室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝肾功能不全。
(2)老年人应用时应监测肝功能。
(3)用药期间应定期检查血压、心电图、血药浓度。
(4)美西律的有效血药浓度0.5-2μg/ml，中毒血药浓度与有效血药浓度相近，为2μg/ml以上。少数患者在有效血药浓度时即可出现严重不良反应。
【药物相互作用】
(1)美西律与奎尼丁、普萘洛尔或胺碘酮合用治疗效果更好。可用于单用一种药物无效的顽固室性心律失常。但不宜与IB类药物合用。
(2)如果苯妥英钠或其他肝酶诱导剂(如利福平和苯巴比妥等)与美西律合用，可以降低美西律的血药浓度。
(3)在急性心肌梗死早期，吗啡使本品吸收延迟并减少，可能与胃排空延迟有关。
(4)制酸药可减低口服本品时的血药浓度，但也可因尿pH增高，血药浓度升高。
【用法和用量］口服：首次200-300mg，必要时2小时后再服100-200mg。一般维持量一日约400-800mg，分2-3次服。成人极量为一日1200mg，分3次口服。
【制剂和规格】
(1)盐酸美西律片：①50mg；②100mg。
(2)盐酸美西律胶囊：100mg。
78.普罗帕酮ProPafenone
【药理学】本品属于工C类(即直接作用于细胞膜)抗心律失常药。延长传导，动作电位的持续时间及有效不应期也稍有延长，并可提高心肌细胞阂电位，明显减少心肌的自发兴奋性。它既作用于心房、心室，也作用于兴奋的形成及传导。
口服后吸收良好，其生物利用度呈剂量依赖性，如100mg时是3.4%，而300mg时为10.6％。剂量增加，生物利用度还会提高。服后2-3小时抗心律失常作用达峰效，作用可持续8小时以上。本品与血浆蛋白结合率高，达93%，主要消除途径是肝代谢，因而肝功能下降也会增加药物的生物利用度，严重肝功能损害时普罗帕酮的清除减慢。本品经肾脏排泄，主要为代谢产物，小部分(<1%)为原形物。普罗帕酮的药代动力学曲线为非线性。半衰期为3.5-4小时。
【适应证】用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速，预激综合征者伴室上性心动过速，心房扑动或心房颤动的预防，各类早搏。
【禁忌证】无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重的房室传导阻滞、双束支传导阻滞者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者。
【不良反应】口干，唇舌麻木，头痛，头晕，恶心，呕吐，便秘，胆汁淤积性肝损伤，QT间期延长，PR间期轻度延长，QRS时间延长等。
【注意事项】
(1)下列情况慎用：严重心肌损害者、严重的心动过缓、肝肾功能不全者、明显低血压患者、孕妇及哺乳期妇女。
(2)老年患者用药后可能出现血压下降。且老年患者易发生肝、肾功能损害，因此要谨慎应用。老年患者的有效剂量较正常低。
(3)如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静脉注射乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素等解救。
【药物相互作用】
(l)与奎尼丁合用可以减慢代谢过程。
(2)与局麻药合用增加中枢神经系统副作用的发生。
(3)普罗帕酮可以增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。
(4)与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。
(5)与华法林合用时可增加华法林血药浓度和凝血酶原时间。
(6)与西咪替丁合用可使普罗帕酮血药稳态水平提高，但对其电生理参数没有影响。
【用法和用量】
口服：一次100-200mg，一日3-4次。维持量，一日300-600mg，分2-4次服用。
静脉注射：一次70mg，加5％葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10-20分钟重复一次，总量不超过210mg。静脉注射后改为静脉滴注，滴速0.5-1.0mg/min，或口服维持。
【制剂和规格】
(1)盐酸普罗帕酮片：①50mg；②150mg。
(2)盐酸普罗帕酮胶囊：①50mg；②100mg；③150mg。(3)盐酸普罗帕酮注射液：①2ml:17.5mg；②10ml,35mg。
79.普鲁卡因胺Procainamide
【药理学】本品属TA类抗心律失常药。可增加心房的有效不应期，降低心房、浦肯野纤维和心室肌的传导速度，延长不应期及抑制舒张期除极，降低自律性。本品尚有直接扩血管作用。其代谢产物乙酰卡尼仍有药理活性。
静注后即刻起效。有效血药浓度2-10μg/ml，中毒血药浓度为12μg/ml以上。肌内注射后吸收较快而完全，广泛分布于全身，75％集中在血液丰富的组织内。表观分布容积约1.75-2.SL/kg。蛋白结合率为巧％-20％。约25％经肝脏代谢成乙酰卡尼。乙酰化速度受遗传因素影响，中国大多数人为快乙酰化型，乙酰化快者血中乙酰化代谢物可较原形药的浓度高2-3倍；饮酒可增加乙酰化。30％-60％以原形经肾排出，乙酰卡尼则主要经肾清除。半衰期约为2-3小时，可因乙酰化速度而异；心、肾衰竭者可延长。肾功能障碍者可产生体内蓄积。
【适应证】用于危及生命的室性心律失常。
【禁忌证】
(1)对本品过敏者和地高辛中毒者。
(2)病态窦房结综合征(除非已有起搏器)、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(除非已有起搏器)、红斑狼疮(包括有既往史者)、低钾血症、重症肌无力者。
【不良反应】可见传导阻滞及室性心律失常，心电图出现QRS波增宽，PR及QT间期延长，R落在T上的室性早搏、多型性室性心动过速或室颤，严重低血压，口苦、恶心、呕吐、腹泻、AST及ALT升高、荨麻疹、疹痒；另见发热、寒战、关节痛、腹痛等；头晕，精神抑郁，粒细胞减少，嗜酸性细胞增多，血浆凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，进行性肌病及干燥综合征。
【注意事项】
(1)交叉过敏反应：对普鲁卡因及其他有关药物过敏者，可能对本品也过敏。
(2)本品可透过胎盘屏障在胎儿体内蓄积，妊娠及哺乳期妇女应用时需权衡利弊。
(3)下列情况慎用：过敏患者、支气管哮喘、肝肾功能障碍、低血压、心脏收缩功能明显降低者。
(4)小儿常用量尚未确定，可参考以下资料：按体重3-6mg/kg，静脉滴注5分钟，滴速为每分钟按体重0.025-0.05mg/kg。
(5)老年人应酌情调整剂量。
(6)用于治疗房性心动过速时需在使用地高辛的基础上应用。
(7)静脉应用易出现低血压，静脉用药速度要慢。
【药物相互作用】
(1)与其他抗心律失常药物、抗毒草碱药物合用时，效应才目力口。
(2)口服胺碘酮可以改变静脉普鲁卡因的药代动力学特性，降低其清除率，延长其半衰期，因此静脉应用时剂量应减少20％-30％。
(3)与降压药合用，尤其静注本品时，降压作用可增强。
(4)与拟胆碱药合用时，本品可抑制这类药对横纹肌的效应。
(5)与神经肌肉阻滞剂(包括去极化型和非去极化型肌松药)合用时，神经肌肉接头的阻滞作用增强，时效延长。
(6)乙醇可以增加该药的清除率，缩短其半衰期。
(7)抗酸药物可以降低其生物利用度，因此不建议两者合用。
(8)西咪替丁、甲氧苄啶可以降低普鲁卡因胺和乙酰卡尼的肾清除率，因此两药合用时需减低普鲁卡因胺的用量。(9)雷尼替丁可影响该药在肾脏的代谢，合用时注意调整用量。
【用法和用量】静脉注射：一次0.1g，注射时间5分钟；必要时每隔5-10分钟重复一次；总量按体重不得超过10-15mg/kg。或者10-15mg/kg静脉滴注1小时，然后以每小时按体重1.5-2mg/kg维持。
【制剂和规格】盐酸普鲁卡因胺注射液：lml:0.1g。
80.普萘洛尔Propranolol
【药理学】本品非选择性竞争性地拮抗肾上腺素β受体。通过减弱或防止β受体兴奋而使心脏的收缩力与收缩速度下降、通过传导系统的传导速度减慢、使心脏对运动或应激的反应减弱而产生抗心律失常作用。由于心脏活动减少，可减低心肌氧耗，增加运动耐量而有利于抗心绞痛。此外，还可通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞、抗肾素活性以及心排血量减低等而降低血压。本品口服后吸收较完全，但生物利用度较低，约30％。服药后1-1.5小时达血药浓度峰值；个体血药浓度存在明显差异。血浆蛋白结合率90％-95％。主要由肝代谢，代谢产物和小部分(<1%)原形药经肾脏排泄。消除半衰期为2-3小时。
【适应证】用于高血压，心绞痛，室上性快速心律失常、室性心律失常，心肌梗死，肥厚型心肌病。
【禁忌证】支气管哮喘、心源性休克、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用。
【不良反应】
(1)眩晕、头昏、支气管痉挛、精神抑郁、反应迟钝、发热、咽痛、腹泻、皮肤干燥、指趾麻木等；嗜睡、失眠、恶心、皮疹。
(2)剂量过大时引起低血压(血压下降)，心动过缓，惊厥，呕吐。
【注意事项】
(1)可通过胎盘进人胎儿内，有报告妊娠高血压者用后可导致宫内胎儿发育迟缓，分娩时无力造成难产，新生儿可产生低血压、低血糖、呼吸抑制及心率减慢，尽管有报道对母亲及胎儿均无影响，但必须慎用，不宜作为孕妇第一线治疗用药。
(2)可少量从乳汁分泌，故哺乳期妇女慎用。
(3)以下情况慎用：药物过敏史，充血性心力衰竭，糖尿病，肺气肿，肝功能不全，甲状腺功能低下，雷诺综合征或其他周围血管疾病，肾功能低下等。
(4)老年人应用时，因对药物代谢与排泄能力低，应适当调节剂量。
(5)用药期间，应定期检查血常规、血压、心功能、肝肾功能等。
(6)β受体拮抗药的耐受量个体差异大，用量必须个体化。首次使用本品时需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应以免发生意外。
(7)冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。
(8)甲亢患者用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重。
(9)长期应用本品可在少数患者出现心力衰竭，倘若出现，可用洋地黄苷类和(或)利尿药纠正，并逐渐递减剂量，最后停用。
(10)对糖尿病患者可引起血糖过低，但对非糖尿病患者并无降糖作用。故糖尿病患者应定期检查血糖。
【药物相互作用】
(1)与可乐定同用而须停药时，须先停用本品，数天后再逐步减停可乐定，以免血压波动。
(2)与洋地黄苷类同用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢，故须严密观察。
(3)与肾上腺素、苯福林或拟交感胺类同用，可引起显著高血压、心率过慢，也可能出现房室传导阻滞，故须严密观察。
(4)可使非去极化肌松药如氯化筒箭毒碱、戈拉碘钱等增效，时效也延长。
(5)可影响血糖水平，故与降糖药同用时，须调整后者的剂量。
(6)与异丙肾上腺素或黄嘌呤同用，可使后两者疗效减弱。
(7)与单胺氧化酶抑制剂同用，可致极度低血压。
(8)与吩噻嗪类同用，可使两者的血药浓度均升高。
(9)与利血平同用，两者作用相加，β受体阻断作用增强，有可能出现心动过缓及低血压。
(10)苯巴比妥及异烟肼使普萘洛尔的清除增多并减低它们在周身的利用率。
(11)西咪替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高。合并用药时需减少上述药物的剂量。
【用法和用量】
(1)室上性、室性快速性心律失常：口服，一次10-30mg，一日3-4次，根据需要及耐受程度调整用量。
(2)心绞痛：口服一次5-10mg，一日3-4次；可每3日增加10-20mg，可渐增至一日200mg，分次服用。
(3)高血压：口服，初始剂量一次10mg，一日3-4次，可单独使用或与利尿药合用。剂量应逐渐增加，一日最大剂量200mg。
(4)心肌梗死：口服，一次30-240mg，一日2-3次。
(5)肥厚型心肌病：口服一次10-20mg，一日3-4次。按需要及耐受程度调整剂量。
(6)嗜铬细胞瘤：控制心动过速，口服，一次10-20mg，一日3-4次，术前用3天，一般应先用a受体拮抗药，待药效稳定后加用本品。
【制剂和规格】盐酸普萘洛尔片：10mg；
81.阿替洛尔Atenolol
【药理学】为选择性日，肾上腺素受体拮抗药，不具有膜稳定作用和内源性拟交感活性。其降血压与减少心肌耗氧量的机制与普萘洛尔相同。
口服吸收很快，但不完全，约50%，口服后2-4小时达峰浓度，作用持续时间较长，可达24小时。广泛分布于各组织，小量通过血脑脊液屏障。表观分布容积约50-75L。主要以原形自尿排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，半衰期为6-7小时。
【适应证】用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤。
【禁忌证】Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、病窦综合征以及严重窦性心动过缓和支气管哮喘患者禁用。
【不良反应】可见低血压，心动过缓，头晕，四肢冰冷，疲劳，乏力，肠胃不适，精神抑郁，脱发，血小板减少症，牛皮癣样皮肤反应，皮疹及干眼。
【注意事项】
(1)肾功能不全者需调整剂量；肌酐清除率小于15ml/min者，一日25mg；15-35ml/min，一日最大剂量50mg。
(2)本品可透过胎盘并出现在脐带血液，缺乏前3个月使用本药的研究，胎儿有受损的可能。妊娠妇女较长时间服用本药，与胎儿宫内生长迟缓有关。
(3)本品在乳汁中有明显的聚集，哺乳期妇女服用时应谨慎。
(4)有慢性阻塞性肺病的高血压患者慎用。
(5)儿童使用时注意监测心率、血压。
(6)老年人用药时所需剂量需减少，尤其是肾功能衰退的患者。
(7)有心力衰竭症状的患者用本品时，与洋地黄或利尿药合用时，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量使用。
(8)停药过程至少3天，常可达2周，如果有撤药症状，如心绞痛发作，则暂时再给药，待稳定后渐停用。
(9)可改变因血糖降低而引起的心动过速。
(10)可使末梢动脉血循环失调，患者可能对用于治疗过敏反应常规剂量的肾上腺素无反应。
(11)如果用本药取代可乐定，应在停止服用可乐定数天后才开始β受体拮抗药的疗程。
(12)合用Ⅰ类抗心律失常药、维拉帕米、麻醉剂要特别谨慎。
【药物相互作用】
(1)与其他抗高血压药物及利尿剂合用，能加强其降压效果。
(2)β受体拮抗药会加剧停用可乐定引起的高血压反跳，如两药联合使用，本药应在停用可乐定前几天停用。
【用法和用量】
成人：口服，初始剂量，一次6.25-12.5mg，一日2次；可按需要及耐受量渐增至一日总量50-200mg。
儿童：口服，初始剂量，按体重一次0.25-0.5mg/kg，一日2次。
【制剂和规格】
阿替洛尔片：①12.5mg；②25mg；③50mg；④100mg。
82.美托洛尔Metoprolol
【药理学】本药属于ⅡA类、无部分激动活性的β1受体拮抗药(心脏选择性β受体拮抗药)。它拮抗β1受体，无膜稳定作用。其阻断β受体的作用约与普萘洛尔相等，但对β1受体的选择性稍逊于阿替洛尔。美托洛尔对心脏的作用如减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等与普萘洛尔、阿替洛尔相似。其对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普萘洛尔为弱，因此对呼吸道的影响也较小，但仍强于阿替洛尔。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低则与血药浓度呈直线关系。口服吸收迅速完全，吸收率大于g。％；首过效应为25％-60%，故生物利用度仅为40％-75％。食物可增加口服本品的血药浓度，达空腹时的2倍。口服血浆峰浓度时间一般为1.5小时，最大作用时间为1-2小时。可透过血脑屏障和胎盘，美托洛尔口服200mg/d，脑中浓度为1.5μg/g。也可从乳汁分泌。主要在肝脏中被代谢为经基美托洛尔，肝脏代谢率达95%，其在体内的代谢受遗传因素的影响。经肾排泄，尿内以代谢物为主，仅少量(<5%)为原形物。快代谢型者的半衰期为3-4小时；慢代谢型者的半衰期可达7.55小时；血浆高峰浓度的个体差异可达20倍。
【适应证】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，心房颤动控制心室率，慢性心力衰竭，室上性快速型心律失常，预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常和胸痛。
【禁忌证】重度或急性心力衰竭、失代偿性心衰(肺水肿，低灌注和低血压)、有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎、低血压、显著心动过缓(心率＜45/min)、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。
【不良反应】可见心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕、抑郁、头痛、多梦、失眠、幻觉、恶心、胃痛、便秘、腹泻、气急、关节痛、疹痒、腹膜后腔纤维变性、耳聋、眼痛等。208
【注意事项】
(1)肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全和慢性阻塞性肺病患者慎用。
(2)对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。
(3)嗜铬细胞瘤应先行使用a受体拮抗药。
(4)对于要进行全身麻醉的患者，至少在麻醉前48小时停用。
(5)治疗室上性快速心律失常时，收缩压小于110mmHg的患者不宜采用静脉给药。
(6)若计划终止与可乐定的联合用药，必须注意β受体拮抗药的撤除应比可乐定的撤除提前几天。
(7)接受β受体拮抗药治疗的患者，其口服降糖药的剂量必须调整。
【药物相互作用】
(1)若患者同时还使用交感神经节阻断剂、其他β受体拮抗药(如滴眼剂)、或单胺氧化酶抑制剂，则必须严密监视患者情况。(2)与利血平合用可增强本品作用，需注意低血压与心动过速。
(3)美托洛尔与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。
(4)服用β受体拮抗药的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙通道阻滞药。
(5)β受体拮抗药会增加抗心律失常药(奎尼丁类和胺腆酮)的负性变力和负性变传导作用。
(6)接受β受体拮抗药的患者，吸人麻醉增加心脏抑制作用。
(7)酶诱导和酶抑制药会影响美托洛尔的血浆水平。
(8)利福平会降低美托洛尔的血药浓度。
(9)西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和选择性的5羟色胺重摄取抑制药(如帕罗西汀、氟西汀和舍曲林)会升高美托洛尔的血药浓度。
(10)预先使用奎尼丁也可增加美托洛尔的血药浓度。
(11)与吲哚美辛或其他前列腺素合成酶抑制剂合用会降低β受体拮抗药的抗高血压作用。
(12)在某些情况下，使用β受体拮抗药的患者使用肾上腺素，心脏选择性β受体拮抗药对血压控制的影响比非选择性的β受体拮抗药小很多。
【用法和用量】
口服：
(1)高血压：一次25-50mg，一日2-3次。
(2)心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进：一次25-50mg，一日2-3次，或一次100mg，一日2次。(3)心力衰竭：应在使用洋地黄和(或)利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。初始剂量，一次6.25mg，一日2-3次；以后视临床情况每2-4周可增加剂量，一次6.25-12.5mg，一日2-3次。最大剂量可用至一次50-100mg，一日2次。
静脉注射：由于注射给药易出现心率、血压及心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用。
(1)急性心肌梗死、不稳定心绞痛：立即静脉给药一次5mg,这一剂量可在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次15mg。之后15分钟开始口服本品，一次25-50mg,6-12小时1次，共24-48小时；以后50-100mg，一日2次。有下列情况的患者不能立即静脉给药：心率＜70次／分，收缩压＜110mmHg，或工度房室传导阻滞。
(2)室上性快速型心律失常：初始以每分钟1-2mg的速度静脉注射，一次5mg；如病情需要，可间隔5分钟重复注射，总剂量10-15mg；注射后4-6小时，心律失常已经控制，改用口服维持，每次剂量不超过50mg，一日2-3次。
【制剂和规格】
(1)酒石酸美托洛尔片：①25mg；②50mg；③100mg。(2)酒石酸美托洛尔胶囊：①25mg；②50mg。(3)酒石酸美托洛尔注射液：①2ml,2mg；②5ml,5mg。(4)注射用酒石酸美托洛尔：①2mg；②5mg。
83.胺碘酮Amlodarone
【药理学】本品属Ⅲ类抗心律失常药。还具有轻度非竞争性的。及β受体拮抗药和轻度工类及Ⅳ类抗心律失常药性质。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向传导。由于复极过度延长，心电图有QT间期延长及T波改变。静脉注射后有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。它可影响甲状腺素代谢。服药后4-5β作用开始，5-7日达最大作用，有时可在1-3周才出现。停药后作用可持续8-10天，偶可持续45天。
口服吸收缓慢且不规则。生物利用度约为50％。口服后3-7小时血药浓度达峰值。在血浆中62.1％与白蛋白结合。主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官。其次为心、肾、肺、肝及淋巴结。最低的是脑、甲状腺及肌肉；表观分布容积大约60L/kg，主要在肝内代谢消除。尿中排碘量占总含碘量的5%，其余的碘经肝肠循环从粪便中排出。单次口服800mg时半衰期为4.6小时。服药约1个月可达稳态血药浓度，其血药浓度为0.92-3.75μg／ml；长期服药半衰期为13-30日。终末血浆清除半衰期可达40-55日。
【适应证】房性心律失常(心房扑动，心房颤动转律和转律后窦性心律的维持)；结性心律失常；室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室颤动的预防)；伴预激综合征的心律失常。尤其上述心律失常合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
口服适用于预防危及生命的阵发室性心动过速及室颤，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续心房颤动、心房扑动时室率的控制。
【禁忌证】窦房阻滞和病窦综合征(除非已安装起搏器，否则有窦性停搏的危险)、严重房室传导异常(除非已安装起搏器)、甲状腺功能异常、已知对碘或胺碘酮或其中任何赋形剂过敏以及孕妇和哺乳期妇女患者禁用。
【不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，偶有QT间期延长伴扭转性室性心动过速，甲状腺功能亢进或低下，角膜黄棕色色素沉着，便秘，偶见恶心、呕吐、食欲缺乏。少见震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征。长期服药可有光敏感、皮肤石板蓝样色素沉着、皮疹、肝炎或脂肪浸润、氨基转移酶增高、过敏性肺炎，肺间质或肺泡纤维性肺炎、小支气管腔闭塞、限制性肺功能改变；低血钙症及血清肌酐升高。
【注意事项】
(1)下列情况慎用：窦性心动过缓、QT延长综合征、低血压、肝功能不全、严重充血性