合理用药培训资料.doc

合理用药合理用药的概念：是以以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。 1、是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。 2、是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不输液的原则。 3、是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。 4、是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。 5、是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。 6、是任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 7、是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌;儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察;从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。 8、是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。 9、是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。 10、是保健食品不能替代药品。合理用药的基本要素 【适当性】 合理用药适当性是指适当的药物、适当的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程、适当的治疗目标。 1、适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。2、 适当的剂量：即使患者自我感觉症状很严重，也不要随意加大剂量，因为这样可能会出危险，反过来，如果觉得症状好转，也不能随意减少剂量，应及时征求医生的意见。 3、适当的时间：用药间隔应尽量在每天的24小时内均分，并且要和作息时间协调。比如：每天两次，应尽量间隔12小时服药，在早7点和晚7点用药。如果每日三次，应尽量间隔8小时服药，在早6点、下午2点和晚10点用药。如果每日四次，应尽量间隔6小时服药，在早7点、中午12点、下午5点和晚上10点用药。如果作息时间与此矛盾，可适当地调整，但间隔时间不要过短，特别是使用抗感染药时更应注意用药间隔。 4、适当的疗程：应遵医嘱按疗程吃药。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药等不良反应。反之，为了节省，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。 5、适当的治疗目标：受现阶段医疗和药物发展水平的限制，有些药物治疗只能起到减轻症状或延缓病情发展的作用，药到病除不是所有情况下都可做得到的。作为患者应采取积极、客观和科学的态度正视这个现状，达到现实条件下可以达到的用药目标。 【安全性 】作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等。安全性是合理用药的首要条件，强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果。根据患者的病情及年龄、性别、病情缓急、生理状态和用药目的以及药物性质，合理选用适宜的给药途径和给药方案。 【有效性】 “药到病除”是药物的治疗目的，通过药物的作用达到预期的治疗目的。不同的药物其有效性的表现明显不同，分别为： （1）根治致病原，治愈疾病；（2）延缓疾病进程；（3）缓解临床症状；（4）预防疾病发生；（5）避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。判断有效性的指标有多种，临床常用治愈率、显效率、好转率、无效率等。儿童、老人和个体差异等都影响药物在人体内的代谢能力和耐受能力以及不良反应等，根据病情，确定给药时间，充分发挥药品最大的效能，防止或减轻不良反应的发生。 【经济性】的正确含义是获得单位用药效果所投入的成本（性能一价格）尽可能地低，所获得的治疗效果应尽可能地满意。药品有价值的区别，但对医生最重要的是对症选择，合理用药。尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。抗菌药物合理使用相关知识简介一、肝功能减退时抗菌药物的使用-分为以下几种情况： 1、药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量的药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。 2、主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。 3、药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。 4、药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。二、时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素抗菌 药物的投药间隔时间取决于半衰期、有无PAE（抗生素后效应）及其时间长短以及杀菌作用是否有浓度依赖性。根据抗菌药物的后两个特性，将其分为时间和浓度依赖性两大类。时间依赖性抗生素的定义是：在4倍的MIC（最小抑菌浓度）条件下时，MIC和PAE（抗生素后效应：指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应）达到最大值，再继续增加血液浓度，其抗菌效果不会再加强的抗生素。其特点是无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，具有强大的抗菌作用。“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”。根据这些特点，常用的时间依赖性抗生素主要有：青霉素类抗生素、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素）抗生素(阿奇霉素除外)、复方磺胺甲恶唑类、克林霉素类。持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间。它已成为临床疗效的重要因素，所以这类抗生素最好的服用方法是，在有效剂量内减少单次服用剂量，增加服用次数（或者服用缓控释制剂）。以内酰胺类抗生素为例，为了延长抗菌药物的的血药浓度，使40%以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：采用延长其排出的药物 泰能=亚胺培南（对人肾脱氢肽酶不稳定）+西司他丁（肾脱氢肽酶抑制剂）艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素（例：头孢曲松，既可一次使用，也可2次使用）先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗 评价成功浓度依赖性抗生素的定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810倍的MIC时，可以达到最大杀菌效应。其特点是有首次接触效应和较长的抗生素后效应，这类抗生素抗菌活性主要和期峰浓度有关，杀菌效果主要是凭借其峰浓度，也就是说达峰浓度越高杀菌效果越好，所以这种抗生素应将其1日药量集中使用，最好在安全剂量内提高单次服用剂量，适当减少服用次数，适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度。浓度依赖性抗生素主要有：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素 。三、-内酰胺类抗生素的合理使用。 -内酰胺类抗生素是指化学分子结构中含有4个原子组成的-内酰胺环的一类抗生素。分为青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素、新型-内酰胺类抗生素。青霉素类、头孢菌素类抗生素通过与青霉素结合蛋白（PBPS）结合阻碍细胞壁的合成，以表现其抗菌活性。人和哺乳动物无细胞壁，因而对人的副作用较少。 1青霉素类抗生素 1.1适应证G+球菌感染、G+杆菌感染、螺旋体感染（是治疗梅毒首选药）、敏感菌引起脑膜炎、淋病奈氏菌感染等。1.2不良反应（1） 过敏反应：一旦发生立即给病人肌注0.1%肾上腺素0.51mg,必要时加糖皮质激素，以增强疗效和防止复发。 （2）青霉素脑病：青霉素用量过大或静注过快时脑脊液青霉素浓度超过8u/ml可对大脑皮层产生刺激作用，出现痉挛、抽搐、昏迷等严重反应,一般在用药2472h内出现。 （3）高钾、高钠血症：必须定期检查血清钠或钾，禁用青霉素钾盐静脉推注。 1.3为弥补青霉素的不足，1959年开始在其母核6-APA引入不同侧链分别得到耐酸、耐酶、广谱等特性的半合成的青霉素。其抗菌机制、不良反应与青霉素相同，并存在交叉过敏反应。如氨苄青霉素、苯唑西林、羧苄西林等。 2头孢菌素类抗生素 (1）对革兰阴性菌：二代头孢菌素较一代强，三代较二代强，四代较三代强； (2）对革兰阳性菌：第一代作用最强，其次是二代和四代，三代最差； (3)对肾毒性：一代较明显，其他均较低； (4）对-内酰胺酶：三、四代头孢菌素较一、二代稳定； (5）头孢呋辛是二代头孢菌素毒副作用最低的，对-内酰胺酶最稳定，是二代头孢菌素唯一能顺利通过血脑屏障的品种； (6）头孢哌酮、头孢曲松经肝胆系统排泄较高，适用于肝胆系统感染患者； (7）在药动学上头孢他啶、头孢噻肟经肾排泄，对于复杂肾盂、肾炎、肾脓肿等疗效优良； (8）头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基因，可抑制肠道合成维生素K，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出血倾向；(9）三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长，全日剂量可单次或分二次给药。 3新型-内酰胺类抗生素 3.1 碳青霉烯类亚胺培南对人肾脱氢肽酶不稳定，需加该酶的抑制剂西司他丁（1:1）联合应用才能发挥作用。帕尼培南有一定的肾毒性，常加倍他米松以减轻肾毒性。 亚胺培南和帕尼培南可供静脉滴注，美罗培南可用于肌肉注射。 3.2 -内酰胺酶抑制剂对-内酰胺酶的抑制作用：三唑巴坦克拉维酸舒巴坦。对于血脑屏障：舒巴坦比三唑巴坦更易通过，克拉维酸基本不通过，所以含克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。 3.3 头霉素类同等剂量头孢美唑的血药浓度较头孢西丁高，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，头孢美唑不宜。 3.4 拉氧头孢类为广谱抗生素对革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌和厌氧菌均有强大抗菌活性。 3.5 单环-内酰胺类如氨曲南：对青霉素不产生交叉耐药，或作为氨基糖苷类替代品。 4针对-内酰胺类抗生素耐药对策(1）应用-内酰胺酶抑制剂；(2）选用碳青霉烯类和青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南、呋罗培南等；(3）应用第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗等。 5-内酰胺类抗生素合理应用5.1根据抗生素的用药间隔时间可分为时间依赖型、浓度依赖型及介于二者之间。(1） 浓度依赖型抗生素：如氨基糖苷类及喹诺酮类等，提倡将剂量集中使用，将时间间隔延长，可每日一次给药，药效增加或不变，医疗费用减少。 (2）时间依赖型抗生素：大多数-内酰胺类抗生素属此类，其杀菌作用取决于血与组织中药物浓度，超过致病菌（MIC）时其原则缩短间隔时间，减少每次用药量，除头孢曲松、第四代头孢菌素及碳青霉烯类。5.2抗生素的联用药(1） 一类繁殖杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类等；二类静止杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类等；三类速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；四类慢效抑菌剂：磺胺类等。 (2）一类与二类联合使用起到协同增强作用；一类和三类联合使用起到拮抗作用；二类和三类联合使用起到增加和相加作用；一类和四类可以联合使用，如治疗流行性脑膜炎，青霉素与磺胺可增强疗效。 5.3根据药动学和药效学理论指导临床用药。 5.4根据-内酰胺抗生素抗菌谱和PK/PD参数，确定剂量，间隔疗程等。 5.5根据抗生素进行分级管理一级用药（非限制性）需经临床医师同意， 二级用药需经主治以上医师同意，三级用药需经副主任以上医师或科主任同意。密切控制三线药物的使用，如头孢吡肟、美罗掊南等高档药物须经过主任同意和医务部批准，并且不能作预防用药。 经多年临床广泛使用实践证明，此类抗生素如果在临床上不合理应用，就会造成不良后果，特别是过敏性休克和耐药菌株的不断扩大。所以合理使用-内酰胺类抗生素是目前无论医院管理者还是医务人员都要认真面对的问题。药剂科2017-4-10