显性预激房室旁路的心电图定位教学文稿.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,显性预激房室旁路的体表心电图定位,主要内容,2,心电图定位方法,1,预激综合征的概述,3,心电图示例,预激综合征,经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征,窦律时具有典型的预激表现,PR间期缩短（100ms,(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。,隐匿性旁路,定义,：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返,定位,：主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释在解剖上，右房在右前，左房在左后,由于 P波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。,WPW-ORT,Antidromic WPW,ORT-URAP,PJRT,Mahaim,Understanding the variations in“Pathway electrophysiology the key to understanding variations in presentations and management issues,Number,Location,Direction of Propagation&Propagation velocities,主要内容,2,心电图定位方法,1,预激综合征的概述,3,心电图示例,旁路所处的区域,旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域,房室环的钟面分区,以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区,房室环的钟面分区标准,模式图,旁路定位的原理,旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位。,旁路定位的原理,物理原理,对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形,背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。,旁路定位的原理,当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,II,III,aVF,aVL,Anterior,Posterior,Right,Left,显性旁路体表心电图能定位的前提,预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期,0.12S，起始部有明显波,患者有且仅有1条旁路,判断依据,理论上应以波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看波的方向。,常用的几种定位标准（一）,常用的几种定位标准（二）,常用的几种定位标准（三）,常用的几种定位标准（四）,公认的规律（一）,V1分左右,如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；,如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路,但后间隔旁路有时难分左右,公认的规律（二）,II、III、avF导联（下壁导联）分前后,如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；,如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后,因为对于房室环来说，前就是上，后就是下,规律（三）,I、avL导联为左侧导联。,右侧旁道基本上I、avL导联都是QRS主波向上。,左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环的右侧，即左侧间隔部。,左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环的左侧，即左侧游离壁。,右侧旁路的进一步定位,如果V1导联呈QS型，而波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果V1导联呈rS型，而波明显宽大，I、avL导联正向，则多为右侧游离壁旁路,avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大,对于右侧旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）,这用综合向量的概念也很容易解释，因为R/S=1的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。,左侧旁路的进一步定位,对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。,如果I、avL导联波明显，与QRS主波均向上，提示为间隔部旁路,如果I、avL导联波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大,区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可,V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。,须注意的几个问题,左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分,左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分,电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧,左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入,主要内容,2,心电图定位方法,1,预激综合征的概述,3,心电图示例,例1：右前侧旁路,例2：左前游离壁旁路,例3：右后间隔旁路,例4：右侧游离壁旁路 注意avR为QS型,应用体表心电图进行定位的局限,当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价,规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有,钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。,综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型，而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。,通常情况下，体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可，不必追求更精确的钟面定位。,小结：定位流程,首先看V1，分左右,再看II、III、avF，分前后,其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（对于A型预激而言）,如果为B型预激，再看V1 呈rS或QS区分间隔部或游离壁，及胸前导联图形移行帮助判断前后。,谢谢！,（1）传导速度慢：此是房束旁路最突出的电,生理学,特点。房束旁路的传导时间多数150ms。而经房室旁束（Kent束）的传导时间为3040ms，经房室结的传导时间（A-H期）150ms。,（2）仅有前向传导：这一特点使房束旁路患者发生室上性心动过速时，都为房室结逆传型，即QRS波均为宽大,畸形,呈左束支传导阻滞图形。由左侧房束旁路所致者呈,右束支传导阻滞,图形极罕见。,（3）不应期相对短：与房室结不应期相比，房束旁路的不应期相对要短，当提前的室上性激动下传时可遇到房室结不应期传导受阻，激动则沿不应期较短的房束旁路下传，经房室结逆传，形成了逆向型房室折返性心动过速。,Mahaim型预激综合征,（4）有递减性传导：房束旁路与房室结相似，也有递减性传导。,（5）,ATP,可阻断其传导：注射ATP后可阻断房室结的传导，但对旁路的传导无影响，这是,兴奋迷走神经,的结果。房束旁路的传导受ATP的影响，表现为ATP注射后其仅有的前传功能暂时消失。,（6）由于房束旁路末端直接与右束支终末端融合，体表心电图可无波，由其他Mahaim纤维的旁路下传可见较少的波。,Mahaim型预激综合征,