甲状腺微小癌的临床治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺微小癌的临床处理,-,治疗,OR,观察？,山东大学齐鲁医院 蒋玲,病 例,女，,27,岁，已婚。,甲状腺,B,超示甲状腺结节半月余。,7,月余前自觉食欲亢进，查,T3,升高，口服他巴唑治疗，现,FT3,、,FT4,维持正常，,TSH,偏低。,甲状腺,B,超示：,甲状腺右叶内探及,0.9,*,0.7cm,低回声结节，内血流较丰富，边界不清晰，内见多个细点样强回声，,初步诊断：,甲状腺微小癌？,手术？观察？,什么是甲状腺微小癌？,甲状腺微小癌应积极治疗还是观察？,探讨内容,甲状腺微小癌是怎样演变的？,定义：,依据,WHO,组织学分类，甲状腺微小癌（,Thyroid Microcarcinoma,TMC,）指肿瘤直径,10mm,，无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌。,什么是甲状腺微小癌？,病理类型：,绝大多数为乳头状癌，故又称甲状腺乳头状微小癌（,Papillary Thyroid Microcarcinoma,，,PTMC or mPTC,），约占甲状腺乳头状癌的,30%,左右。,临床特点：,1.,一般无自觉症状，可以颈部淋巴结肿大为首发,2.,原发病灶隐蔽，发展缓慢，淋巴转移早,3.,生存率高，病死率低,4.,与,RAS,基因、,RET/PTC,基因以及,TRK,基因序列重排,及,BRAF v 600E,基因突变相关,检出手段：,1.,甲状腺,B,超,2.,尸体解剖,3.,伴随其他甲状腺疾病行甲状腺手术,4.,颈部非甲状腺手术偶然发现,1 Hay ID,Hutchinson ME,Gonzalez-Losada T,et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 900 cases observed in a 60-year periodJ.Surgery,2008,144(6):980-988.,甲状腺微小癌发病率逐年升高，引起临床重视,一项长达,60,年的甲状腺微小癌的随访研究提示，,PTMC,的发病率由最初,10,年（,19451954,年）的,19%,上升为最近,10,年（,19952004,年）的,35%,1,。,发病率升高 原因何在？,甲状腺微小癌检查与诊断方法,甲状腺超声,特征：,单发或多发，实性低回声，边缘毛糙，形态不规则，纵横比,1,，伴有微小钙化或颈部淋巴结肿大。,B,超引导下细针穿刺,(UGFNA),对小于,1cm,的结节来说，,ATA,不推荐将,FNA,作常规检查。如发现有异常淋巴结，或伴有其他高危因素，如家族史、放射史、甲癌切除史等，应对其行,FNA,检查。对于临床不可触及的及位于甲状腺背面的结节可采用,UGFNA,。,冰冻病理或术后病理,最终确诊依据。,同位素核素扫描,对,1cm,结节假阴性率高，少用。,甲状腺微小癌,B,超声改变,超声引导下细针穿刺,J.Plzk J.Astl G,et al.Currenttreatmentstrategiesforpapillarythyroidmicrocarcinoma.J.HNO 2013 61:300305.,甲状腺乳头状微小癌超声及病理改变,什么是甲状腺微小癌？,甲状腺微小癌应积极治疗还是观察？,探讨内容,甲状腺微小癌是怎样演变的？,甲状腺滤泡细胞癌变的分子机制,甲状腺乳头状癌发生过程,滤泡上皮,异型增生,PTMC,PTC,侵袭性,PTC,？,探明甲状腺肿瘤细胞倍增时间会对,PTMC,生物行为特征有更深的理解,需进一步深入研究,a,b,什么是甲状腺微小癌？,甲状腺微小癌应积极治疗还是观察？,探讨内容,甲状腺微小癌会不断生长吗？,争 论,外科手术,术后碘消融,甲状腺叶切除术（峡叶切除或不切除）,次全甲状腺切除术,甲状腺全切术,微创治疗,甲状腺针式微创术,超声引导下射频消融,无水酒精注射,定期监测甲状腺,B,超,同时扫描颈部淋巴结,定期复查甲功,积极治疗？,观察随访？,如何选择？,甲状腺微小癌的治疗应行综合评估,流行病学因素,群体发病率,病死率,是否过分干预,切除后复发率,个体,因素,单发,or,多发,有无被膜侵犯,患者身体状况,患者个人意愿,有无颈部淋巴结或远处转移,是否伴随其他甲状腺疾病,甲状腺微小癌的治疗应行综合评估,DTC,患者的肿瘤复发危险度分层,低危组,符合以下全部条件者,无局部或远处转移,所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除,肿瘤没有侵犯周围组织,肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯,如果该患者清甲后行,WBS,，甲状腺床外没有碘摄取,中危组,符合以下任一条件者,初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯,有颈部淋巴结转移或清甲后行,WBS,发现有异常放射性摄取,肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯,高危组,符合以下任一条件者,肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官,肿瘤未能完整切除，术中有残留,伴有远处转移,全甲状腺切除后，血清,Tg,水平仍较高,有甲状腺癌家族史,术式一：甲状腺单侧叶切除（,LOBECTOMY,）,ATA,和,NCCN,指南,123,推荐：,甲状腺腺叶切除术（一侧腺叶和峡部）,的适应证包括：,低危（低复发转移风险）,单个结节直径,1cm,结节局限于腺体内,无血管侵犯,无头颈部放射史,临床及影像学检查未见淋巴结侵犯,1American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2009;19:11671214.,2Pacini F,Schlumberger M,Dralle H et al.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.European Journal of Endocrinology 2006;154:287803.,3,吴鸿伟,刘荫华,.2012,年,NCCN,分化型甲状腺癌诊治指南解读,J.,浙江医学,.2012(34):1405-1406.,甲状腺单侧叶切除有优势也有局限性,优势：,减轻手术创伤,减少周边组织器官损伤风险,保留对侧甲状腺功能,与甲状腺全切相比，不会增加远处转移率,局限性：,与甲状腺全切术相比，患者承担同样的手术风险,研究,1,发现与甲状腺全切术相比，单侧叶切除会增加甲状腺局部复发率（,14%vs2%,）及淋巴结转移率（,19%vs6%,）,1Hay ID,Grant CS,Bergstralh EJ et al.Unilateral total lobectomy:is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma?Surgery 1998;124:958964.,改进方法,1,：,偏侧叶切除术,+,预防性单侧中央区颈淋巴结清扫术,优势,：与单侧叶切除术相比，该方法可显著降低局部复发率。,1Hyun SM,Song HY,Kim SY et al.Impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectomy in patients with papillary thyroid microcarcinoma.Annals of Surgical Oncology 2011 Aug 12 Epub ahead of print.,术式二：甲状腺全切术（,TOTAL THYROIDECTOMY,）,术后碘消融,TSH,抑制治疗,年龄,15,岁或,45,岁,头颈部放射史,已知远处转移,双侧结节,腺体外侵袭,结节直径,4.0cm,颈部淋巴结转移,病理有侵袭性表现,滤泡状癌,1.,吴鸿伟,刘荫华,.2012,年,NCCN,分化型甲状腺癌诊治指南解读,J.,浙江医学,.2012(34):1405-1406.,2Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ.Clinical Endocrinology&Metabolism.26(2012)421,429.,甲状腺全切术适应证,1,为：,术前及术中发现以下任何一条：,优势：,术中及术后进一步评估甲状腺癌是多发或单发，组织学分化程度和有无甲状腺外侵犯；,便于术后血清,TG,水平的随访；,降低局灶复发率和转移率；,便于术后放射性碘的应用。,1,局限性：,术后长期,L-T4,替代治疗；,手术创伤大，并发症相对多；,患者自身接受程度的限制；,我国仍需要大量前瞻性随机临床试验及长期随访工作完善相关循证依据。,2,甲状腺全切术的利与弊,1.,Ioannis Vasileiadis,Efthimios Karakostas,etal.Papillary thyroid microcarcinoma:clinicopathological characteristics and implicationsfor treatment in 276 patients.,Eur J Clin Invest 2012;42(6):657664.,2.,吴鸿伟,刘荫华,.2012,年,NCCN,分化型甲状腺癌诊治指南解读,J.,浙江医学,.2012(34):1405-1406.,甲状腺全切术后局部及淋巴结,5,年及,10,年复发率均低,全切术后是否行颈部淋巴结清扫？,如果患者有,存在淋巴结转移、年龄,45,岁、有远处转移以及肿瘤直径较大,，提示预后差。,无淋巴结转移的,PTC,患者,14,年生存率为,82%,，而有淋巴结转移者,14,年生存率仅为,79%(P0.05),。,对患者行中央区淋巴结清扫术（治疗性的或预防性的）可减少复发率。,1,1American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2009;19:11671214.,ATA,指南推荐：,（,a,）,伴有颈部中央区及侧颈部淋巴结转移,的患者应接受治疗性的甲状腺全切术并进行中央区淋巴结清扫（水平,）。,（,b,）颈部中央区淋巴结未受累的,PTC,患者可行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫。,（,c,）对较小（,T1,、,T2,）、非侵袭性、淋巴结未受累的,PTC,或大部分滤泡状癌患者可考虑只行甲状腺全切或近全切除术而不行预防性淋巴结清扫。,1American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2009;19:11671214.,甲状腺术式选择,-,避免过度干预,Clinical characteristic s of patients with papillary thyroid microcarcinoma,，,SEER 1988-2010,（,n=29,512,）,1,P0.001,total thyroidectomy,was more frequently performed in recent years,1,1Tracy S.Wang Paolo Goffredo,，,et al.Papillary Thyroid Microcarcinoma:An Over-Treated Malignancy?J.World J Surg(2014)38:22972303,选择手术治疗或扩大手术范围对远期生存率有多大影响？,研究表明：,1.,行甲状腺全切术或甲状腺部分切除后，,PTMC,远期生存率与普通人群生存率无明显差异。,2.,两种术式远期生存率差异无统计学意义。,3.,但两者与非手术患者相比，可提高生存率。,1,1Tracy S.Wang Paolo Goffredo,，,et al.Papillary Thyroid Microcarcinoma:An Over-Treated Malignancy?J.World J Surg(2014)38:22972303,甲状腺全切术后放射性碘消融（,RAI,）,推荐：对,伴有淋巴结及远处转移或伴其他高危因素,的,PTMC,不推荐：,单病灶，直径,1cm,且没有其他高危因素；或,多发病灶，但所有病灶直径均,1cm,且没有其他高危因素。,应用争议大，目前缺乏系统的前瞻性临床对照研究，来确定术后,RAI,可有效提高,低危,PTMC,患者,的生存期并改善生活质量；,P0.001,近年来，调查发现，甲状腺全切后,RAI,使用率逐渐下降（,P0.001,）,2,1American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2009;19:11671214.,2Tracy S.Wang Paolo Goffredo,，,et al.Papillary Thyroid Microcarcinoma:An Over-Treated Malignancy?J.World J Surg(2014)38:22972303,术后,RAI,并不影响局部淋巴结复发率,一项来自美国,SEER,数据调查显示，对于甲状腺微小癌，甲状腺全切后,RAI,对局部复发率及远期生存率,无显著影响,1,。,1Tracy S.Wang Paolo Goffredo,，,et al.Papillary Thyroid Microcarcinoma:An Over-Treated Malignancy?J.World J Surg(2014)38:22972303,复发风险,高中危,者，不论,TSH,抑制治疗的风险高低，,TSH,控制目标始终,0.1mU/L,，需定期评价心血管和骨骼系统情况,复发风险低危者，根据,TSH,抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制,TSH,目标。,双风险分层,DTC,复发风险,高中危,低危,TSH,抑制治疗副作用风险,高中危,0.1mU/L,0.5,1.0mU/L,低危,0.1mU/L,0.1,0.5mU/L,甲状腺全切术后,TSH,抑制治疗,TSH,抑制抑制疗法可以减少主要的临床不良事件的发生率,1American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2009;19:11671214.,合理的,PTMC,初始治疗方案：,一,.,术前诊断为,PTMC,1.,甲状腺全切术,若为多中心性或有淋巴结转移，考虑术后放射性碘消融,2.,甲状腺侧叶切除,预防性单侧中央区颈淋巴结清扫术,二,.,非全切术术后诊断为,PTMC,1.,无侵袭性因素：左甲状腺素替代治疗,2.,多中心性或有淋巴结转移：考虑全切,术后放射性碘消融,1,1Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ.Clinical Endocrinology&Metabolism.26(2012)421,429.,研究者对非手术患者肿瘤增大进程进行定期随访，显示肿瘤进展缓慢。,Ito Y,Miyauchi A,Inoue H et al(2010)An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients.World J Surg 34:2835.,观点三,-,观察（,OBSERVATION,）,理由：,PTMC,恶性度低，预后好，带瘤生存率高，对生活质量无显著影响。,Ito Y,Miyauchi A,Inoue H et al(2010)An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients.World J Surg 34:2835.,肿瘤增大速度不受家族史、性别、年龄、初诊大小及有无进行,TSH,抑制治疗等因素影响。,肿瘤直径增大超过,3mm,出现淋巴结转移,2Ito Y,Uruno T,Nakano K et al.An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid.Thyroid 2003;13:381387.,1Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ.Clinical Endocrinology&Metabolism.26(2012)421,429.,日本一项研究对,910,名,PTMC,患者进行,40,余年随访调查发现,12,：,一、非手术,PTMC,患者淋巴结转移率低，肿瘤增长速度慢；,二、推迟手术时间不影响肿瘤,TNM,分期；,观察,-,并非国际推荐的主要处理方式,长期观察的可能结局：,1,、带瘤生存，不影响生活质量,2,、定期复查甲状腺及颈部淋巴结,B,超，延迟手术时间,3,、非外科手术治疗,4,、,远处转移至骨、肺等处，延误治疗时机,亟需更大量临床资料来探究：,不同侵袭力,PTMC,非手术治疗的临床预后有无区别；,非手术治疗是否影响,PTMC,淋巴结转移及远处转移率；,观察随访能否改善患者生活质量，减轻患者社会压力。,观点四：非手术疗法,一、超声引导下经皮激光消融（,percutaneous laser ablation,，,PLA,）,原理：,在超导成像系统的基础上，局部麻醉后将消融针穿透患者颈部皮肤，直接插到肿物内进行消融。,詹维伟,江珊,.,甲状腺微小乳头状癌的诊治现状,J/CD.,中华医学超声杂志,:,电子版,2014,11(5):361-365.,超声引导下,PLA,步骤,周伟，詹维伟等,.,超声引导下经皮激光消融治疗甲状腺微小乳头状癌（附,3,例报告）,J.,外科理论与实践，,2014,19,（,2,）,131-135.,超声引导下,PLA,优势：,危险性小，适用于不能耐受手术者,对正常甲状腺功能影响甚微,局部并发症少，感染几率小,缺陷：,既往用于良性甲状腺结节治疗，在,PTMC,领域为新兴治疗方法，可行性及有效性需进一步证实。,不适用于多灶,PTMC,；,对局部淋巴结转移灶检出敏感性低。,周伟，詹维伟等,.,超声引导下经皮激光消融治疗甲状腺微小乳头状癌（附,3,例报告）,J.,外科理论与实践，,2014,19,（,2,）,131-135.,二、超声引导下无水酒精注射,方法：,局麻下，经超声引导，将,95%,的无水乙醇直接注入肿瘤内。,应用：,在良性甲状腺囊性结节和甲状腺乳头样癌结节转移的治疗中安全有效（有可能引起一过性的声音嘶哑），但是在低危甲状腺肿瘤患者中这一治疗方法的有效性目前还没得到充分的证据支持。,三、,超声引导下射频消融,方法：,在超声引导下将消融电极刺入肿瘤部位，射频脉冲能量通过极针传导到肿瘤组织，产生局部高温，从而使肿瘤及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死，坏死组织在原位被机化或吸收。,应用：,可用于甲状腺良性结节、恶性肿瘤复发结节的消融治疗,不推荐用于,甲状腺恶性原发占位性病变，如,PTC,、,PTMC,等；,因可能出现肿瘤消融不完全，超声无法检测到残存癌组织、结节浸润周围组织及微小转移性肿瘤。,董雪迎，周显礼,.,超声引导下射频消融对甲状腺占位性病变治疗的研究进展,J.,介入放射学杂志,2012,05:433-436,超声引导下射频消融基本过程,总 结,1.,甲状腺微小癌发病率呈上升趋势，可能与多种因素相关，临床上不可忽视此类性质可疑的甲状腺结节；,2.,针对甲状腺微小癌治疗方法多样，究竟应该积极治疗还是观察随访，临床中需根据患者不同情况进行个体化处理，避免过度治疗或延误时机；,3.,对于安全、有效的新兴非手术治疗方法，应逐渐探索并应用,谢 谢！,