美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南.ppt

2012年美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读,NCCN甲状腺癌诊治指南,(NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma),美国国立综合癌症网络2012年公布,（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）,www.nccn.org/,流行病学,甲状腺结节,触诊：患病率女性5，男性1（富碘地区）,超声：患病率19-67,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15%,尸检：50%生前患有甲状腺结节,甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现-微小癌）,分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90以上,（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）,复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系,病史，体征-有恶性可能,1 童年头颈部放射线照射史；,2 甲状腺癌家族史；,3 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征）；,4 儿童或青春期有放射性尘埃接触史；,5 结节快速增大；,6 声音嘶哑或声带麻痹；,7 结节同侧颈部淋巴结肿大；,8 结节与周围组织相对固定。,NCCN中甲状腺结节的首选检查是细针穿刺细胞学检查（FNA）,血清TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测,TSH低下：放射线核素甲状腺扫描/,热结节提示甲亢-高功能腺瘤（恶性少见）；,冷或温结节建议行细针穿刺,TSH正常或升高：建议行细针穿刺,甲状腺结节不手术者的随诊,1 结节增大，彩超+FNA-结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；,2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；,3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；,4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；,儿童甲状腺结节,较少见，2%，每年0.7%。,恶性率高于成人15-20%,处理原则与成人相同,处理原则与非孕妇相同，但（1）禁用核素扫描，（2）若提示DTC，可待分娩后手术，观察期间推荐使用优甲乐抑制治疗（TSH0.1-1mU/L），（3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），须立即手术。,孕妇甲状腺结节,甲状腺手术适应症,1,甲状腺结节直径大于,2CM,；,2,有甲状腺功能亢进：（,1,）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（,2,）继发性甲状腺功能亢进，（,3,）高功能腺瘤；,3,有恶性倾向；,4,有压迫症状：气管,-,胸闷憋喘、食管,-,吞咽阻挡、血管,-,脑缺血、神经,-,声音嘶哑饮水呛咳；,5,胸骨后甲状腺肿；,6,巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。,分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma,DTC）,手术方式有两种：,甲状腺腺叶切除,+峡部切除,术、,甲状腺全切,+淋巴结清扫,术,甲状腺全切指征,(,符合以下任何一条）,年龄小于,15,或大于,45,放射史,已知远处转移,双侧结节,甲状腺外累及,肿瘤直径大于,4cm,颈淋巴结转移,浸润型,若淋巴结可触及或活检阳性,中央组淋巴结清扫（第,6,组）,功能性淋巴结清扫（第,2,，,3,，,4,，,5b,组,若,1,5a,组累及也需清扫，注意保护颈感觉神经）,若淋巴结阴性,中央组淋巴结清扫（第,6,组）,甲状腺全切+淋巴结清扫,甲状腺腺叶切除+峡部切除指征,(,符合以下所有条）,15,年龄,45,无放射史,无远处转移,无甲状腺外累及,肿瘤直径,4cm,无颈淋巴结转移,非浸润型,手术后分期,45岁：I 期-T1，N0，M0,期-T2，N0，M0,期-T3，N0，M0；,T1，N1a，M0,T2，N1a，M0,T3，N1a，M0,A期-T4a，NO，M0；,T1，N1b，M0,T2，N1b，M0,T3，N1b，M0,T4a，N1a，M0,T4a，N1b，M0,B期-T4b，任何N，M0,C期-任何T，任何N，M1。,T0肿瘤未触及,T1肿瘤最大径,2cm，未侵出甲状腺,T1a肿瘤最大径,1cm，未侵出甲状腺,T1b1cm肿瘤最大径,2cm，未侵出甲状腺,T22cm肿瘤最大径4cm，未侵出甲状腺,T34cm肿瘤最大径，未侵出甲状腺,或任何肿瘤侵出甲状腺,T4a中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，侵犯甲状腺外软组织，气管，食道，或喉返神经。,T4b高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管,NX无局部淋巴结转移,N0无局部淋巴结转移,N1局部淋巴结转移,N1a颈部6区的淋巴结转移（气管前，旁）,N1b淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（1，2，3，4，5区）,M0无远处转移,M1有远处转移,甲状腺全切除术后，2-12周检测甲状腺球蛋白（Tg），甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）并全身核素扫描：,Tg,1,g/L，,Tg-Ab（-），核素扫描（-）-不建议核素治疗；,甲状腺床有摄取-建议核素治疗,核素治疗,为监测肿瘤是否有复发的迹象，患者应间隔3个月到半年到医院检查血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球蛋白（Tg），并定期做B超检查以及甲状腺功能五项，监测甲状腺功能情况，避免复发。,复查,术后促甲状腺激素（TSH）控制原则,对于癌症病人或有高危复发病人，TSH应维持在低于0.1mU/L水平。,对于非癌症低危复发病人，TSH水平应维持在正常值低限。,对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者，（如Tg阳性，彩超阴性），TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。,几年后仍未发病者，其TSH水平可维持在正常值范围内即可。,齐鲁医院常规,：,甲状腺癌根治术后，不仅要坚持服用甲状腺素片，还要根据季节不同不断调整用量。甲状腺素是一种代谢性激素，天热时用量应该少些；天冷时用量则适当增加。另外，患者在术后3个月内，需每一个半月去医院检查，以后可以3个月到半年检查1次。,随诊期间，6个月、12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，后每年复查1次，至少持续35年。,Figure 36-9 Preoperative ultrasound demonstrating a large left thyroid nodule that has solid and cystic components.This lesion was a colloid nodule and was treated by lobectomy.,Figure 36-10 Preoperative ultrasound of a single,solid homogeneous dominant nodule in the right lobe of the thyroid(arrow).These findings are suspicious for malignancy,which was confirmed by surgery.,甲状腺癌术后优甲乐开始服用时间？,经用,131,I,标记的左甲状腺素钠研究证明，甲状腺功能正常时半衰期（,t,1/2,）为,7,天，组织中为,0.4,天，停药后仍可维持药效数周。口服后平均吸收,50,，绝大部分与血浆蛋白结合，约,80%,与甲状腺素结合球蛋白结合。主要在肝中代谢，大部分由尿中排泄。,