心悸及心脏检查ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心悸及心脏检查,徐州医学院诊断教学实验中心,徐州医学院附属医院心内科,刘加立,心悸,心悸的定义,:,常见的症状，人们主观上感觉对心脏跳动的不适或心慌感。,二,.,发生的机制,目前尚无满意的解释，与心率、心搏量改变有关。,心脏过度活动是其基础。,病因和临床表现,生理性,剧烈运动后或精神过度紧张,饮酒、浓茶或咖啡后,使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等,病理性,心脏病,心律失常,全身性疾病 如贫血、甲亢、感染发热,心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，,X,综合征等。,心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，通过视、触、叩、听来发现心脏工作的一些表现或变化,心脏物理检查的基本条件,安静的环境,适当的光线，来自患者的左侧,患者卧位或坐位，检查者在其右侧,适宜的听诊器,内 容,视 诊,inspection,触 诊,palpation,叩 诊,percussion,听 诊,ausculation,1.,视 诊,检查方法：,视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察,视诊内容：,心前区隆起,心尖搏动,心前区异常搏动,心前区隆起,心前区隆起,胸骨下段与胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋间隆起,见于,生长发育完成前出现的心脏增大：,法洛四联症,肺动脉瓣狭窄,风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）,先天性心脏病,心前区隆起,胸骨右缘,2,肋间隆起，,见于：,主动脉弓动脉瘤,升主动脉扩张,心前区饱满,心包积液,2.,胸廓畸形,心尖搏动,（,apical impulse,）,概念：,左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动,正常心尖搏动,:,位于第五肋间，左锁骨中线内,0.5-1.0cm,搏动范围为,2.0-2.5cm,心尖搏动移位,横膈位置的影响（横膈抬高、下移）,纵隔位置的影响,一侧胸膜增厚、肺不张,心尖搏动移向,患侧,一侧胸腔积液、气胸,心尖搏动移向,健侧,心脏增大：,LV,增大、,RV,增大、右位心,体位,呼吸：横膈位置改变,心尖搏动强度变化,心尖搏动增强,生理性：,胸壁薄,运动、激动,病理性：,发热、贫血、甲亢,左室肥大,心尖搏动减弱,生理性：,胸壁肥厚,病理性：,扩心病、,AMI,心包积液、缩窄性心包炎,肺气肿、胸腔积液、气胸,负性心尖搏动,粘连性心包炎,重度右心室肥大（顺钟转向）,心前区异常搏动,胸骨左缘第,3,、,4,肋间搏动,右心室肥大,剑突下搏动,肺气肿、右心室肥大,腹主动脉瘤,心底部搏动,胸骨左缘第,2,肋间,肺动脉扩张、肺动脉高压,胸骨右缘第,2,肋间,主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,2.,触 诊,触诊应与视诊相互应证,触诊的手法,右手全手掌,手掌掌侧（小鱼际）,震颤,示指、中指的指腹,心尖搏动,心脏触诊,触诊内容,心尖搏动与心前区搏动,确定心尖搏动的位置,心尖部抬举性搏动：,左心室肥厚特征性体征,胸骨左下缘抬举性搏动,右心室肥厚,震颤（,thrill,）,心包摩擦感,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一,机制：,与杂音相同,一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心前区震颤的临床意义,时 相,部 位,常 见 疾 病,收缩期,胸骨右缘第二肋间,AS,胸骨左缘第二肋间,PS,胸骨左缘第,3-4,肋间,VSD,心尖区,重度,MR,舒张期,心尖区,MS,连续性,胸骨左缘第二肋间,PDA,心包摩擦感,部位：,心前区胸骨左缘第,3,、,4,肋间为主,时相：,收缩期、舒张期,双相,触诊：,粗糙磨擦感,收缩期,坐位前倾,呼气末为甚,临床意义,3.,叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状,叩诊结果：,绝对浊音区与相对浊音区,相对浊音区,反映了心脏的,实际大小,叩 诊,叩诊方法,患者坐位：,板指与肋间垂直,患者平卧位：,板指与肋间平行,顺序：,从清,浊,注意：,叩 诊,叩诊顺序,由左而右、由下而上、由外而内,左侧：,由心尖搏动外,2-3cm,处开始,逐个肋间向上，直至第,2,肋间,右侧：,先叩出肝上界，,在其上一肋间逐个肋间向上，直至第,2,肋间,叩 诊,心浊音界,正常心浊音界,心浊音界各部的组成,心浊音界改变,心脏移位,横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等,一侧胸膜增厚、肺不张,心界移向患侧,一侧胸腔积液、气胸,心界移向健侧,心脏本身因素,心脏本身因素,1,左心室增大,表现：,心界向左下增大，心腰加深，,靴形心,见于：,主动脉瓣病变及高血压心脏病,右心室增大,表现：,心界向两侧增大，心尖左上翘，,见于：,单纯二尖瓣狭窄、肺心病,左、右心室增大,表现：,心界向两侧增大，称,普大心,见于：,扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大,表现：,心界在胸骨左缘,2,、,3,肋间增大,心腰丰满或膨出，,梨形心,见于：,二尖瓣狭窄,心包积液,表现：,坐位时呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,升主动脉瘤或主动脉扩张,表现：,心界在胸骨右缘,1,、,2,肋间增宽,心脏本身因素,2,心脏叩诊,叩诊,附图,2,心脏的,绝对浊音界和相对浊音界,返回,叩诊,附图,3,叩诊心脏浊音界时板指的位置,返回,叩诊,附图,4,右（,cm,）,肋间,左（,cm,）,23,23,23,3.54.5,34,56,79,正常成人心脏相对浊音界,返回,叩诊,附图,5,心脏各部在胸壁的投影,返回,二尖瓣狭窄梨形心,见：双心影，第三弓,返回,返回,听 诊,听诊体位,平卧位,左侧卧位,坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位：,坐位前倾,听 诊,听诊体位：,左侧卧位,听 诊,心脏瓣膜听诊区,听诊顺序,听 诊,心瓣膜听诊区,心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位,3.,听诊内容,心率,心律：早搏、心房纤颤,心音,心音改变,额外心音,杂音,心包摩擦音,听 诊,心 率,成人：,60,100,次,/,分,婴幼儿,150,次,/,分,窦性心动过速,窦性心动过缓,心 律,正常表现,期前收缩,心房颤动,心 音,S1,：产生原理,房室瓣关闭,听诊特点,音调较钝、强度较响、历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响,2.S2,：产生原理,半月瓣关闭,听诊特点,音调较高、强度较弱、历时较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响,3.S3,：产生原理,S2,后,0.12-0.18,秒，心室快速充盈,听诊特点,音调较低、强度较轻、历时更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气末清楚。健康儿童及青少年可及,4.S4,：产生原理,S1,前,0.1,秒，心房收缩,听诊特点,音调低、弱，心尖部及其内侧较明显，为病理性,心音的鉴别见下表,标志,机制：瓣膜起源学说,特 点,音调,强度,性质,历时,心尖搏动,最响部位,S1,心室收缩开始,二、三尖瓣关闭,较低,较响,较钝,较长,0.1s,同时,心尖部,S2,心室舒张开始,主、肺动脉瓣关闭,较高,较,S,1,低,较,S,1,清脆,较短,0.08s,之后,心底部,S3,舒张早期,S,2,之后,0.12-0.18s,血流冲击心室壁,低,弱,重浊低钝,短,0.04s,心尖部及内上方，呼气末,S4,S,1,之前（收缩期前）,心房收缩震动,低,很弱,沉浊,心尖部及内侧,正常心音,通常只能听到,S1,和,S2,S1,和,S2,的区别：,心音的性质：,最响部位：,时间间隔：,与心尖搏动的关系：,心音改变,心音强度改变,心音性质改变,钟摆律或胎心律,心音分裂,S1,分裂,生理 儿童与青少年,病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等,S2,分裂,生理 儿童与青少年,病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排,血时间延长,心音强度改变,S,1,改变,S1,增强：,二尖瓣狭窄,心肌收缩力增强：高热、贫血、甲亢,S1,减弱,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全、,P-R,间期延长,心肌收缩力增强：心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭,S1,强弱不等,房颤,完全性房室传导阻滞（大炮音）,3.S2,减弱,原理：,源于循环阻力减少或血流量减少、瓣膜病变,A2,减弱：,主动脉瓣狭窄或关闭不全,P2,减弱：,肺动脉瓣狭窄或关闭不全,2.S2,增强,原理：,源于循环阻力增加或血流量增加,A2,增强：,高血压、动脉粥样硬化,P2,增强：,肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄,心音强度改变,S,2,改变,S2=A2+P2,心音性质改变,心肌病变,S1,减弱、性质改变,S1,与,S2,相似,单音律,若收缩期舒张期,钟摆律或胎心律,心音分裂,S1,分裂：,心尖和胸骨左下缘易闻及,定义：,临床意义：,心音分裂,S2,分裂：,肺动脉瓣区明显,临床意义：,生理性分裂（吸气性）,心音分裂,S2,分裂：,肺动脉瓣区明显,临床意义：,病理性分裂,通常分裂,固定分裂,反常分裂,S,2,分裂,生理性分裂,通常分裂（,P2,落后于,A2,）,右室射血延长,完右,肺动脉瓣狭窄,二尖瓣狭窄,左室射血缩短,二尖瓣关闭不全,室间隔缺损,固定分裂,房间隔缺损,反常分裂（逆分裂 即,A2,落后于,P2,）,完左,主动脉瓣狭窄,重度高血压,S,2,分裂,额外心音,舒张期额外心音,奔马律,开瓣音,心包扣击音,肿瘤扑落音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音,收缩中、晚期喀喇音,医源性额外心音,人工起搏音,人工瓣膜音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音,收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐,清脆短促，呈爆裂样声音。心底部听诊,机制：主、肺动脉扩张；主、肺动脉高压；主、肺动脉瓣狭窄,肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区，呼气时响,主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响，可传向心尖，不受呼吸影响,收缩期额外心音,收缩中、晚期喀喇音,非喷射性，性质与前相同,心尖及稍内侧最清楚，常见于,二尖瓣脱垂,收缩中、晚期喀喇音,+,收缩晚期杂音,=,二尖瓣脱垂综合征,舒张期额外心音,奔马律,在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在,100,次以上。与,S,1,、,S,2,所组成的韵律如奔弛的马蹄声,舒张早期奔马律（,S,3,奔马律）,实为病理性,S,3,，出现在舒张中期，短促而低调,临床意义：严重器质性心脏病,与,S,3,的鉴别：,S,2,-S,3,=S,3,-S,1,心率,体位,基础状态,舒张期额外心音,收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律）,S,1,之前出现一附加的声音与,S,1,、,S,2,组成奔马律。为病理性,S,4,机制：心室舒张末期压力高或顺应性降低,特点：音调低、强度弱、距离,S,1,近，心尖稍内侧最清楚,重叠型奔马律,舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,舒张期额外心音,二尖瓣开放拍击音（开瓣音）,机制：二尖瓣狭窄,特点：,S,2,后,0.07s,，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音，心尖内侧较清楚,意义：,二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好,是二尖瓣分离术适应证的参考条件,开瓣音距离,S,2,越近，狭窄程度越重,舒张期额外心音,3.,心包叩击音舒张早期附加音,机制：,特点：,S,2,后,0.09,0.12s,，中频、较响、短促，胸骨左缘最易闻及,意义：见于缩窄性心包炎,4.,肿瘤扑落音,机制：,机制：,特点：,S,2,后,0.08,0.12s,，似开瓣音，但音调低，随体位变，,心尖内侧明显,意义：见于心房粘液瘤,医源性额外音,人工瓣膜音：,机械瓣开关时撞击金属支架，为金属乐音，调高、响亮、短促,人工起搏音：,S,1,前,0.08,0.12s,，高频、短促、带喀喇音性质，心尖内侧或胸骨左下缘最清楚,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的,异常声音,可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理,血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致,血液流速增快,瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄,瓣膜关闭不全,心腔或大血管间有异常的通道,心腔内有漂浮物,血管腔扩大,杂音产生机理,1,血液流速增快,血流速度越快，杂音也越响亮,剧烈运动,严重贫血、发热、甲亢,瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄,血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄,肾动脉狭窄,瓣口相对狭窄也可形成杂音,杂音产生机理,2,瓣膜关闭不全,器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致,心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病,心腔或大血管间有异常的通道,VSD,（室间隔缺损）,PDA,（动脉导管未闭）,动静脉瘘,ASD,（房间隔缺损）,杂音产生机理,3,心腔内有漂浮物,心室内假腱索,乳头肌、腱索断裂的残端,血管腔扩大,动脉瘤,动脉夹层,杂音产生机理,听诊杂音,应全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音的特性与听诊要点,最响的部位,传导方向,杂音发生的时间,杂音的性质,强度与形态,杂音与呼吸、运动及体位的关系,杂音的特性与听诊要点,1,最响的部位,往往就是杂音发生的部位,心尖区二尖瓣病变,主动脉瓣区主动脉瓣病变,肺动脉瓣区肺动脉瓣病变,胸骨左缘,3,、,4,肋间的粗糙收缩期杂音,VSD,杂音的特性与听诊要点,2,传导方向,MR-,左腋下,AS-,颈部,MS-,无传导,寸移法，如杂音渐弱后又渐强，或杂音性,质发生变化，说明,2,个瓣膜或部位病变。,杂音的特性与听诊要点,3,杂音发生的时间,首先识别,S,1,与,S,2,此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义,收缩期杂音：器质性、功能性,舒张期杂音：器质性,连续性杂音：器质性,双期杂音：,早期、中期、晚期、全期：,MS,：舒张中晚期,MR,：全收缩期,杂音的特性与听诊要点,4,杂音的性质,主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波频率）,音调（柔和、粗糙）,功能性杂音往往柔和,器质性杂音往往粗糙,音色,吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,杂音的特性与听诊要点,5,1,强度与形态,杂音的强度,即杂音的响度与其在心动周期中的变化,Levine 6,级分级法用于收缩期,舒张期不分级，也可分为轻、中、重,杂音的特性与听诊要点,5,1,杂音的特性与听诊要点,5,2,杂音的形态,是指在心动周期中杂音强度的变化规律,用心音图记录，,5,种形态：,递增型：,MS,递减型：,AR,递增递减型：菱形,AS,连续型：高峰在,S2,处，下一个,S1,前消失,一贯型：,MR,杂音的特性与听诊要点,5,2,杂音的形态,杂音与呼吸、运动及体位的关系,体位,左侧卧位,-MS,坐位前倾,-AR,由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：,MR,、,TR,、,AR,、,PS,、,PR,，,HOCM,呼吸,深吸气（回心血量增加）：,TS,、,TR,、,PS,、,PR,Valsava,动作：,HOCM,运动：,使杂音增强,杂音的特性与听诊要点,6,杂音的临床意义,有心血管病的诊断有重要价值，但并非必备条件,功能性杂音与器质性杂音,功能性杂音,生理性杂音（无害性杂音）,相对性杂音：有临床意义,（与器质性杂音可合称病理性杂音）,器质性杂音,收缩期杂音与舒张期杂音,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点,鉴别点,生理性,器质性,年龄,儿童、青少年多见,不定,部位,肺动脉瓣区、心尖区,不定,性质,柔和、吹风样,粗糙吹风样、高调,持续时间,短促,较长、常全收缩期,强度,一般,3/6,级以下,一般,3/6,级以上,震颤,无,3/6,级以上常伴有,传导,局限、传导不远,传导远而广,收缩期杂音的临床意义,1,二尖瓣区,功能性：,运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,特点：柔和、吹风样、短促、,2/6,级、局限,相对性：,左室扩大引起相对关闭不全,特点：较粗糙、吹风样、短促、,2,3/6,级、可有一定的传导，见于,高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病,器质性：,风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂,特点：粗糙、吹风样、高调、可占全收缩期、,3/6,级以上、向腋下传导,收缩期杂音的临床意义,2,主动脉瓣区,器质性：,主动脉瓣狭窄,特点：,A2,减弱、喷射性收缩中期、响亮、粗糙、递增递减型、常有震颤、向颈部传导,相对性：,升主动脉扩张,高血压、动脉粥样硬化,特点：,A2,增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义,3,肺动脉瓣区,生理性：,尤多见于儿童及青少年,特点：柔和、吹风样、短促、,2/6,级以下,相对性：,肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄,见于：,ASD,、二尖瓣狭窄,器质性：,肺动脉瓣狭窄,特点,:P2,减弱、喷射性、收缩中期、响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义,4,三尖瓣区,相对性：,右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全,柔和、吹风样、短促、,3/6,级以下,吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖,器质性：,极少见,可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动,胸骨左缘,3,、,4,肋间,室间隔缺损（,VSD,）,肥厚型梗阻性心肌病（,HOCM,）,舒张期杂音的临床意义,1,二尖瓣区,器质性：,二尖瓣狭窄,S1,亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、平卧或左侧卧位明显，可伴震颤,相对性：,重度主动脉瓣关闭不全，,Austin Flint,杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区,各种原因的主动脉瓣关闭不全,风湿性、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、,Marfan,综合征,舒张早期、叹气样、递减，,坐位前倾、呼气,主动脉瓣第二听诊区，,向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区,相对性：,肺动脉扩张,递减性、吹风样、柔和、局限，伴,P2,亢进，称为,Graham Steell,杂音,见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压,器质性：,极少,三尖瓣区,胸骨左缘、肋间隆隆样，吸气增强,三尖瓣狭窄,连续性杂音的临床意义,动脉导管未闭,胸骨左缘第肋间,粗糙、响亮、似机器转动样、持续整个收缩和舒张期，掩盖,S2,，伴震颤，,与双期杂音鉴别,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生,音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关,心前区或胸骨左缘,3,、,4,肋间响，坐位前倾或呼气末明显,见于各种感染性心包炎、或,AMI,、,SLE,、尿毒症等,第六节,血 管 检 查,一、脉搏检查,检查方法：触诊、脉搏计,检查内容：频率、节律（脉搏短绌）、强弱、紧张度、波形（水冲脉、交替脉、奇脉）,二、血压,测量方法：,血压标准：,血压变动的临床意义：,高血压,低血压,脉压,4.,动态血压监测：,血管杂音,动脉杂音：,多发性大动脉炎、肾动脉狭窄,静脉杂音：,颈静脉营营声、肝硬化,连续性杂音：,甲亢、动静脉瘘,周围血管征,Musset,征,颈动脉异常搏动,水冲脉,毛细血管搏动征,枪击音,Duroziez,双重杂音,意义：脉压过大,主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血,总结,二尖瓣狭窄,视诊,二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移,触诊,心尖搏动、其他搏动、震颤,叩诊,梨形心,听诊,心律、心音（心尖,S1,亢进、开瓣音；肺动脉瓣区,P2,亢进与分裂）、杂音（心尖,DM,；,Graham Steell,杂音；三尖瓣区）,总结,2.,主动脉瓣关闭不全,视诊,颈动脉搏动、点头运动、心尖搏动左下移,触诊,心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动征,叩诊,靴形心,听诊,心律、心音（心尖,S1,减弱；主动脉瓣区,P2,减弱）、杂音（主动脉瓣二区,DM,；,Austin Flint,杂音；枪击音；,Duroziez,双重杂音）,总结,3.,心包积液,视诊,颈静脉怒张、心尖搏动,触诊,心尖搏动、奇脉,叩诊,心界两侧扩大,听诊,心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦音；,Ewart,征,思考题,1.,何为心尖搏动？正常位置及位置改变的临床意义,2.,震颤的产生机理与临床意义,3.,心脏叩诊的顺序与注意事项,4.,房颤病人有哪些体征,?,5.S2,分裂有哪几种,?,各有什么临床意义,?,6.,舒张早期奔马律的临床意义,?,与,S3,如何鉴别,?,7.,如何区别,S1,与,S2?,8.,心脏听诊的顺序与内容,?,9.,心脏杂音的分析要点,思考题,10.,何为,Austin-Flint,杂音,?Graham-Steell,杂音,?,11.,生理性杂音与病理性杂音的区别,?,12.,何为周围血管征,?,13.,心尖区收缩期杂音的临床意义,?,14.,二尖瓣狭窄的体征,?,15.,主动脉瓣关闭不全的临床表现,?,16.,血压的正常值,?,何为高血压,?,17.,何为交替脉、奇脉,?,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊,附图,1,