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外地入青建设工程检测试验单位登记申请表

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外地入青建设工程检测试验单位登记

申 请 表

编 号:

填报单位:

填表日期: 年 月 日

青岛市建筑工程管理局制

填 表 说 明

一、 本表适用于申请进入青岛市行政区域内, 从事工程质量检测试验的外地建设工程质量检测试验单位。
二、 本表应使用钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 字迹要工整, 不得涂改。
三、 申请单位应如实逐项填写, 不得虚报。
四、 本表填写的数字均使用附拉伯数字; 除万元、 %保留一位小数外, 其余均为整数。
五、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4( 210×297mm) 型纸。

检测试验单位法定代表人声明
本人 ( 法定代表人) ( 身份证号码) 郑重声明, 本单位填报的《外地入青建设工程检测试验单位登记申请表》及所提供的全部材料、 数据、 内容是真实的, 同样我所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 此次申请提供的资料如有虚假, 本单位愿接受青岛市建设行政主管部门及其它有关部门依据法律法规给予的处罚。

单位法定代表人: ( 签名) ( 公章)
年 月 日

一、 检测试验单位基本情况
单 位 名 称

单位注册地址

邮政编码

单位详细地址

邮政编码

营业执照注册号

单 位 性 质

建立时间

联 系 电 话

传 真

单 位 网 址

电子邮箱

法定代表人

职务

职称

入青单位负责人

职务

职称

入青技术负责人

职务

职称

入青质量负责人

职务

职称

驻青地址及电话

注: 1、 申请单位填报的数据以本单位最新年度统计及财务报表为准;
2、 单位性质按工商营业执照内容填写;
3、 本表所有数据不得有空项, 如无内容填写应在该项填空处用”无”表示。
入青检测单位从业人员情况
从业人员人数 人
入青检测单位人员持证上岗情况
检验项目
持证上岗人数
其中: 管理人员 人

检测试验 人

其它人员 人

单位注册资金
万元

单位净资产
万元

资质证书编号

资质
类别

等级

批准
时间

资质证书批准检测试验范围

计量认证
证书编号

计量认证
经过时间

计量认证范 围

二、 检测试验单位简介

注: 本简介可复制加页。
三、 入青检测试验单位组织机构框图

注: 本简介可复制加页。
四、 入青检测试验单位负责人简历
姓名

性别

出生年月

像片
职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

从业
时间
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日
注: 工作简历从参加工作开始连续填写。
五、 入青检测试验单位技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片
职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

从业
时间
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日
注: 工作简历从参加工作开始连续填写。
六、 入青检测试验单位质量负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片
职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

从业
时间
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日
注: 工作简历从参加工作开始连续填写。
七、 入青检测试验单位财务负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片
职务

职称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

从业
时间
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日
注: 工作简历从参加工作开始连续填写。
八、 入青检测试验单位有职称的主要试验和管理人员名单

序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业

注: 1、 本表按工程技术和经济管理序列分类、 分专业填写; 2、 本名单可复制加页。

九、 入青检测试验单位自有主要仪器设备

序号
设备及仪器名称
型号/产地/出厂日期
数量
( 台)

注: 1、 本表可复制加页。
十、 青岛市建筑工程管理局审查审批意见

初审人意见:

签字: 年 月 日
部门领导意见:

( 公章)
签字: 年 月 日
分管局长意见:

( 公章)
签字: 年 月 日