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福建省医院评审标准实施细则

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标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
12、 医院感染管理与持续改进
( 1) 根据国家有关的法规、 规章和规范, 制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

( 2) 医院的布局、 设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

( 3) 落实医院感染的监测、 诊断和报告制度。

(1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文件。
(2)建立医院感染管理体制, 有健全的医院感染管理组织; 职责明确。
(3)专职人员配备合理, 500床不少于3人, ＞1000床不少于5人, 有相应的培训。
(4)制定医院感染各项相关制度, 并有工作计划和总结等。

(1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理, 有洁污通道; 治疗与病人洗涤区域分区明确。
(2)手术室、 ICU、 产房、 传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。
(3)制定工作方案、 操作流程, 并监督实施, 有效预防控制感染发生。

(1)制定医院感染监测和报告制度, 发生医院感染24小时上报院感科。
(2)开展目标监测、 有监测资料、 分析评价等。
(3)开展监测资料的计算机管理。
(4)医院感染易感人群、 高危因素监测, 重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、 泌尿道、 手术切口、 血管侵入性操作等感染具体控制措施。

查落实文件的相关规定, 结合现场检查。无相关规定扣 分; 现场检查不符合要求扣 分。

查资料, 无管理体制不得分, 未履行职责扣 分。

人员配备不足或不合理扣 分; 无培训扣 分。

查看资料, 制度未落实扣 分, 落实不力扣 分。

查看布局不合理扣 分。

现场检查, 不符合要求扣 分。
查资料, 无方案及操作流程扣 分; 无监督检查扣 分;
未及时有效预防及控制医院感染的发生扣 分。

查资料及现场提问, 无监测及报告制度扣 分; 未及时上报扣 分。
查资料, 未开展不得分; 未分析评价扣 分。
现场检查, 未开展不得分。
查资料, 缺一项监测扣 分; 未制定重点部位预防方案及有效措施扣 分( 1个部位) 。

福 建 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则
标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
( 3) 落实医院感染的监测、 诊断和报告制度。

( 4) 加强对医院感染控制的重点部门的管理, 包括感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供应室等。

(5)医院必须对消毒、 灭菌效果进行监测, 如重点部门环境卫生学监测, 无菌物品、 无菌器械保存液、 使用中消毒液、 器具消毒或灭菌效果等监测。

感染性疾病科
( 1) 严格对设施、 设备、 医用物品等进行消毒; 认真做好终末消毒工作。
( 2) 分区合理; 保持室内清洁卫生, 洁、 污物品分开放置。
( 3) 工作人员在工作区采取标准预防措施。
( 4) 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人, 工作人员应采取必要的隔离消毒措施。

口腔科
( 1) 根据卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》, 制定并落实口腔诊疗器械消毒的各项规章制度并认真落实, 配备足够设备。
( 2) 口腔诊疗器械必须”一人一用一消毒或者灭菌”的要求; 器械清洗、 消毒或者灭菌、 贮存等工作程序符合要求。
( 3) 对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。

查监测资料, 未开展监测扣 分; 灭菌不合格扣 分, 未查原因与评
价扣分, 无改进措施扣 分。

现场检查, 消毒不符合要求扣 分。

现场检查, 一项不符合要求扣 分。

现场检查, 未采取标准预防扣 分。
现场检查, 一项不符合要求扣 分。

查资料及现场检查, 无制度扣 分; 制度不落实扣 分;

诊疗器械清洗、 消毒设施不能满足工作需要, 一项不符合要求扣 分。
不符合要求不得分。

未进行监测扣 分, 监测不符合要求扣 分。

标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
( 4) 加强对医院感染控制的重点部门的管理, 包括感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供应室等( 续) 。

手术室
(1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。
(2)严格限制非手术室人员进入, 工作人员进入手术室须换衣裤、 鞋帽, 外出更换外出衣服、 鞋; 手术病人更换手术专用衣裤、 鞋帽后方能进入手术室。
(3)手术间分布合理, 设无菌手术间、 一般手术间、 隔离手术间, 每一手术间限制一张手术台。
(4)麻醉器具应定期清洁、 消毒, 接触病人的用品应一用一消毒; 严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

ICU
(1) 合理安置病人, 感染病人与非感染病人分开。
(2)严格探视制度, 限制探视人数。
(3)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理。
(4)特殊感染或高度耐药菌感染病人, 必须有相应消毒隔离措施。

新生儿病房(室)
( 1) 应相对独立, 布局合理, 严格管理。
( 2) 病房( 室) 入口处应设置洗手设施等符合要求。

查资料及现场检查, 一项不符合要求扣 分。

现场检查, 一项不符合要求扣 分。

现场检查, 不符合要求扣 分。

现场检查及提问, 不符合要求扣 分。

现场检查, 不符合要求扣 分。

现场提问一项不符合要求扣 分。
现场检查及提问, 达不到要求扣 分。

查资料及提问医护各1名; 未采取措施扣 分。

查看布局, 不合理扣 分, 未能严格管理扣 分。
现场检查, 不符合要求扣 分。

标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
( 4) 加强对医院感染控制的重点部门的管理, 包括感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供应室等( 续) 。

产房
(1) 设有正常分娩室、 隔离分娩室、 无菌物品存放间; 刷手间、 待产室、 隔离待产室、 器械室、 办公室; 更衣室、 产妇接收区、 污物间、 卫生间、 车辆转换处的设置。
( 2) 对患有或疑似传染病的产妇, 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。
a.胎盘等放入黄色塑料袋内, 密闭运送, 无害化处理。
b.房间应严格进行终末消毒处理。

母婴室
(1)婴儿应配备一婴一床。
(2)母婴一方有感染性疾病时, 应有相应的隔离措施。
(3)有专用婴儿沐浴池; 婴儿用眼药水、 粉扑、 油膏、 沐浴液治疗用品等, 不得交叉使用。
(4)严格探视制度, 在感染性疾病流行期间, 禁止探视。

内窥镜室:
(1)根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》, 制定内镜室各项规章制度、 清洗消毒或灭菌程序等, 并认真落实。
(2)配备相应内镜及清洗消毒设备; 数量与医院规模和接诊病人数相适应。
(3)医务人员正确掌握内镜清洗、 消毒灭菌技术及操作程序。

查布局, 不合理扣 分; 分区不明确扣 分;

现场检查及提问, 不符合要求扣 分。

现场检查, 未配备婴儿床不得分; 无一婴一床扣 分。
现场提问, 不符合要求扣 分。
现场检查, 不符合要求扣 分。

现场检查及咨询, 无探视制度扣 分, 未执行扣 分。

查制度及规范落实情况, 无制度扣 分; 未落实扣 分; 不符合要求扣 分。

查设备与病人数, 不符合要求扣 分。

现场查看及提问, 未掌握扣 分。

标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
( 4) 加强对医院感染控制的重点部门的管理, 包括感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供应室等( 续) 。

血透室
( 1) 布局、 消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。
( 2) 建立健全消毒隔离制度, 对血液透析机等消毒, 有透析液制备输入过程的质量监测。
( 3) 一次性透析器、 管路不得重复使用; 可复用器具严格按清洗消毒或灭菌要求。
( 4) 传染病患者采取相应的隔离、 消毒措施。

导管室
(1)布局合理, 环境进行严格消毒。
(2)按外科手术要求进行洗手。
(3)未界定一次性使用的导管, 按规定去污、 清洗、 灭菌程序进行处理; 传染性病人用过的导管不得重复使用。

检验科
(1)采血一人一针一巾一带, 止血棉直接放入医疗废物容器, 操作前后要洗手或手消毒。
(2)各类器具用后及时消毒、 清洗; 标本及医疗废物等须无害化处理。
(3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果。
(4)非电脑打印的检验报告单, 应消毒后发出。

查资料及现场检查, 一项不符合要求扣 分。

无制度扣 分, 未落实扣 分; 无质量监测扣 分, 监测不合格扣 分; 未查找原因及采取有效措施扣 分。
查资料及现场提问, 不符合要求扣 分。

现场查看, 不符合扣 分。

查看布局, 不合理扣 分; 环境未消毒扣 分。
现场检查及提问, 不符合要求扣 分。
现场查看及提问, 一项不符合要求扣 分。

现场检查, 一项不符合要求扣 分。

现场检查, 不符合要求不得分。
现场检查, 不符合要求扣 分。
查资料, 无资料扣 分; 资料不全扣 分; 无反馈扣 分。

现场检查, 不符合要求扣 分。

标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
( 4) 加强对医院感染控制的重点部门的管理, 包括感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供应室等( 续) 。

( 5) 医务人员严格执行无菌技术操作、 消毒隔离工作制度、 手卫生规范。

( 6) 合理使用抗菌药物, 开展耐药菌株监测。

消毒供应室
(1)设备满足工作需要; 有严格的清洗、 消毒操作规程, 消毒隔离制度, 并认真落实。
(2)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测, 灭菌物品符合要求; 对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施。
(3)无菌包符合要求, 包布、 容器、 器械清洁、 干燥等; 无菌物品存放有序。
(4)一次性用品管理符合要求。
(5)消毒员必须持证上岗。

(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则。
(2)严格遵守各项无菌技术及操作规程, 正确使用无菌物品。
(3)用过的医疗器材和物品, 按规定处理。感染性病人用过的医疗器材和物品, 应先消毒, 彻底清洗干净, 再消毒或灭菌; 氧气湿化瓶、 呼吸机及其管道等消毒方法正确。
(4)遵循标准预防的原则及做好个人防护工作; 手部皮肤的清洁和消毒应达到”规范”要求。

( 1) 有抗菌药物合理使用的指导小组、 方案、 具体措施、 有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药情况。
( 2) 有抗感染药物管理组织、 制度, 有定期检查、 分析和评价。
( 3) 开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。

现场检查及提问, 一项不符合要求扣 分。

查资料, 一项不符合要求扣 分 ; 灭菌物品不合格不得 分。
现场检查, 不符合扣 分( 1件) 。

现场检查, 一项不符合要求扣 分。
查上岗证及现场提问操作规程, 不符合扣 分。

现场检查及提问, 一人不符合要求扣 分。
抽考重点部门医务人员, 一人不符合扣 分。

现场检查, 一项不符合扣 分。

现场检查及考核, 一人不符合扣 分。

查看抗菌药物合理使用制度、 方案及措施, 缺一项扣 分;
未开展检查扣 分, 每年少于2次扣 分; 无分析与评价扣 分。
查资料, 未开展扣 分。