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标准化记录表格

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组 织 网 络 台 帐
(一)

安全生产委员会成员名单(表1-1)
专(兼)职安技干部名单(表1-2)

某某公司编制

公 司 安 全 生 产 委 员 会 成 员 名 单
表1-1
序号
姓 名
出生年月
文化程度
任职时间
职务
职称
分管工作
安委会职务
备注

专 (兼) 职 安 技 干 部 名 单
表1-2
序号
姓 名
出生
年月
文化
程度
进厂
时间
现任
职务
所在部门
专
(兼)
任职
时间
安全培训
备注
车间
班组
日期
部门

会 议 记 录
表2-1
日 期

地点

召集部门

主持人

记录人

出席对象

应出席人数

实际出席人数

主要议题

会 议 统 计 表
表2-2
序号
时 间
主持人
参加人数
形式或名称
主要内容

本表为各种会议统计台帐, 每种会议单独列表, 与”会议记录”配套。 统计人:

安 全 检 查 台 帐
(三)
　　　　　　　　　　　　安全检查登记表(表3-1)
　　　　　　　　　　　　安全检查记录表(表3-2)
　　　　　　　　　　　　违章作业记录(表3-3)

某某公司编制
安 全 检 查 登 记 表

年 表3-1
检查日期
检查
部门
检查
内容
查出隐患
违章违纪
备注
月
日
总数
即改
限改
总数
处罚
教育

填表人:
安 全 检 查 记 录 表
表3-2
检查日期: 年 月 日
组织部门

负责人

记录人

形式内容

检查组人员:

情况记录:
隐患条数

违章人数

存在隐患:

违 章 作 业 记 录
表3-3
序号
月
日
车间(部门)
班组(岗位)
姓 名
违章内容
预计造成后果
处理意见

填表人:

安 全 教 育 台 帐
(四)

全厂在职人员统计表(表4－1)
　　　　　　　　　　安全教育汇总表(表4－2)
　　　　　　　　　　职工安全教育卡片(表4－3)
　　　　　　　　　　安全作业证发放登记表(表4－4)
　　　　　　　　　　特种作业人员登记卡片(表4－5)
　　　　　　　　　　安全教育登记表(表4－6)

某某公司编制
全 厂 在 职 人 员 统 计 表
表4-1
编
号
姓名
性
别
出生
年月
文化
程度
进厂
年月
所 在
车间(部门)
岗位
(职务)
工种
(职称)
现 工 种
上岗年月
原工种
(职务)
备注

安 全 教 育 汇 总 表
表4-2
对象: 内容: 形式: 日期: 年 月 日
编号
部门(岗位)
姓 名
成绩或签名
备 注
编号
部门(岗位)
姓 名
成绩或签名
备 注

职 工 安 全 教 育 卡 片(本表为每人一表) 表4-3

照片
编号
姓名 性别 出生年月 文化程度 籍贯 部门
现任职务 工号 入厂日期 带教师傅
现住地址 电话
三 级 安 全 教 育
一、 厂级安全教育(由厂级安技专职干部负责教育)［教育内容1.企业概况、 各部门之间生产关系、 本厂生产特点; 2.国家的安全生产法律法规、 标准以及本企业安全生产劳动保护方面的规章制度; 3.企业内外典型事故教训; 4.事故急救防护知识(消防灭火知识)。
二、 车间(部门)安全教育检查(由主管车间安技人员负责教育)。(教育内容1.本车间简要工艺流程、 生产特点; 2本车间生产中的主要危险因素, 安全方面应注意的事项; 3.具体讲解本车间有关安全生产的规章制度; 4.历年来本车间发生的重大事故和事故苗子的教训及预防措施。)
三、 班组安全教育(由班组长或安全员负责教育)(教育内容1.根据岗位工作, 进行安全操作规程和正确使用劳动用品教育; 2.现场讲解岗位设备、 工具结构、 性能、 操作要领、 安全附件的作用［可示范操作］; 3.可能出现的不正常情况的判断和处理, 发生事故的应急正确处理方法; 4.本岗位曾发生事故的判断分析和教训。

厂级教育人 , 车间(部门)教育人 , 班组教育人 , 受教育人 ,
日期 , 日期 , 日期 , 日期 。

安 全 作 业 证 发 放 登 记 表
表4-4
工种: 　　　　　 登记日期 　　　　年　　月　　　日
编号
姓 名
性别
出生
年月
文化
程度
进厂
年月
工种
本工种
工 龄
所在部门
(岗位)
安全作业证
备注
证书号码
发证单位

特 种 作 业 人 员 登 记 卡 片
表4-5
工种: 　　 　　 部门: 　　　　 编号:
姓 名

性 别

出 生
年 月

进 厂
年 月

文 化
程 度

照片
操 作
证号码

发 证
单 位

从事本工种年月

家 庭
住 址

技 术
级 别

身 体
状 况

培 训 年 审 记 录
奖 惩 及 违 章 记 录
日期
培训复审部门
内容
成绩
日期
事由
备注

安 全 教 育 登 记 表
表4-6
日 期

地 点

教育人

教育内容

应出席
人 数

缺 席
人 数

实际出
席人数

缺席人名单:

受教育名单 (本人签字)
部 门
姓 名
部 门
姓 名
部 门
姓 名

注: 本表为一次活动表

特种危险设备台帐
(五)

特种危险设备汇总表(表5-1)
特种危险设备检测登记表(表5-2)
特种危险设备卡片(表5-3)

某某公司编制
特 种 危 险 设 备 汇 总 表
表5-1
填表日期 年 月 日
编号
设备名称
规格型号
生产厂厂名
启用年月
所在车间
使用证编号

填表人:
特 种 危 险 设 备 检 测 登 记 表
表5-2
检测日期
检 测
部 门
被检设备名称
及登记号
存在问题及
检测结论
整改时间
及情况
备
注
月
日

特 种 危 险 设 备 卡 片
年度 表5-3
设备名称

规格型号

安全防护装置

登记证号

所在车间

检修部门

操作人员

检测周期

检 查 检 测 情 况
检 修 处 理 情 况
月
日
存在问题
检查部门
月
日
项目内容
检修部门

填表人:

事 故 台 帐
(六)

各类事故汇总统计表(表6-1)
工伤事故登记表(表6-2)
事故登记表(表6-2)

某某公司编制
各 类 事 故 汇 总 统 计 表
年 表6-1
序
号
事 故
日 期
事 故
类 别
事 故
原 因
事 故
部 门
事故情况
简 述
直接经济
损 失
处 理
情 况

填表人:
工 伤 事 故 登 记 表
表6-2
部门:
事故类别:　　　　　 　　　　　　　　　　　主要原因分析:
姓 名
伤亡情况
(死、 重、 轻)
工 种
及级别
性别
年
龄
本工种
工龄
受过何种安全教育
歇 工
总日数
附 注

事故经过原因:

预防事故重复发生的措施:

部门负责人: 　　　　　 填表: 　　 填表日期: 　　　年　　月　　日
说明: 本表一式三份: 一份车间自留, 一份交厂安全部门, 一份随工伤月报报主管部门。
( 设备 )事故登记表
表6-3
部门: 　　　 事故日期: 　　　　年　　月　　日　　时　　分 事故类别: 　　　　
伤 亡
及损失

损 失
产 量
产 品

直 接
经济损失

主要原
因分析

数 量

事故经过和原因:
(略)

防止事故重复发生的措施:
(略)

处理情况:

部门负责人: 　　　填报人: 　　 填报日期: 　　　年　　月　　日
说明: 本表为火灾、 爆炸、 设备等事故发生后填报

劳 保 用 品 管 理 台 帐
(七)

防尘防毒设备汇总表(表7-1)
尘毒作业点公布情况登记表(表7-2)
尘毒作业点人员及检测情况表(表7-3)
工种人员体检情况统计表(表7-4)
防护器材发放情况记录(表7-5)
消防器材存放情况记录(表7-6)

某某公司编制
防 尘 防 毒 设 备 汇 总 表
表7-1
部门: 　　　　　 填表日期: 　　　年　　月　　日
序
号
设 备
名 称
所 在
车 间
起 用
日 期
治 理
内 容
治理效果
设备投资(元)
治理费用(元/年)
备
注
治理前
治理后

尘 毒 作 业 点 公 布 情 况 登 记 表
表7-2
部门: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登记日期: 　　　　年　　月　　日
序
号
尘毒点名称
所在车间
接触人数
尘毒
名称
国家
标准
检测
周期
治理
设施
备
注
总计
男
女

尘毒作业点人员及检测情况表
表7-3
岗位: 尘毒点序号: 尘毒名称: 国家标准:
接 触 人 员
检 测 情 况
序号
姓 名
性别
年龄
本工种工龄
身体状况
月
日
检测内容
指标
是否合格
检测部门

说明: 本表为每点一表, 尘毒点序号与表7-2相符, 检测单附后。 填表:
工种人员体检情况统计表

部门: 体检日期: 年 月 日 体检内容: 参加人数: 体检单位:
编号
姓 名
性别
年龄
岗位
体检情况

填表:
防 护 器 材 发 放 情 况 记 录
表7-5
序号
发放日期
领用单位
器材名称
单位
数量
领用人
备注(存放部位)

填表:
消 防 器 材 存 放 情 况 记 录
表7-6
序号
存放日期
领用单位
器材名称
单位
数量
保管人
备注(存放部位)

隐 患 台 帐
(八)

隐患治理汇总表(表8-1)
隐患整改记录(表8-2)

某某公司编制
隐 患 治 理 汇 总 表
表8-1
序
号
隐患所
发日期
隐患
类别
隐患
部位
隐患
原因
隐患情况
简　　述
处理
结果
备
注

填表人:
隐 患 整 改 记 录
表8-2
部门: 生产安全科
序
号
月
日
检查
部门
被 查
车间(岗位)
存在隐患内容
落实整改部门
责任人
整改
期限
通知单
编 号
完成情况
时间
验收人

填表人:

考 核 和 奖 惩 台 帐
(九)

安全工作考核汇总表(表9-1)
安全工作考核登记表(表9-2)
安全工作奖惩登记表(表9-3)

某某公司编制
安 全 工 作 考 核 汇 总 表
表9-1
序号
日期
被考人数
被考内容
考核人
备注

填表人:

安 全 工 作 考 核 登 记 表
表9-2
序号
日期
被考人数
考核内容
授课课时
成绩
考核人
备注
优秀
合格
不合格

填表人:
安 全 工 作 奖 惩 登 记 表
年 表9-3
月
日
姓 名
奖惩原因
奖惩数量(元)
奖惩部门

填表人:

危 险 化 学 品 台 帐
(十)

危险化学品情况登记表(表10-1)

某某公司编制

表10-1-3 液碱的理化特性及危险有害特性分析
标 识
中文名: 氢氧化钠溶液; 液碱
分子式: NaOH
相对分子量: 40.01
英文名: sodiun hydroxide;solution
CAS号: 1310-73-2
危险性类别 第8.2类 碱性腐蚀品
化学类别: 无机碱
理化特性
外观与形状
无色透明液体。
主要用途
用于石油精炼、 造纸、 肥皂、 人造丝、 染色、 制革、 医药、 有机合成等
燃烧性: 不燃
聚合危害: 不聚合
稳定性: 稳定
禁忌物: 强酸、 易燃或可燃物、 二氧化碳、 过氧化物、 水
溶解性
易溶于水、 液氯、 甘油, 不溶于丙酮
危险、 危害性及急救措施
健康危害
侵入途径: 吸入、 食入
健康危害: 本品有强烈刺激和腐蚀性。粉尘刺激眼和呼吸道, 腐蚀鼻中隔; 皮肤和眼直接接触可引起灼伤; 误服可造成消化道灼伤, 粘膜糜烂、 出血和休克
危险特性
与酸发生中和反应并放热。遇潮时对铝、 锌和锡有腐蚀性, 并放出易燃易爆的氢气。本品不会燃烧, 遇水和水蒸气大量放热, 形成腐蚀性溶液。具有强腐蚀性
急救措施
皮肤接触: 立即脱去被污染的衣着, 用大量流动清水冲洗, 至少15分钟。就医。
眼睛接触: 立即提起眼睑, 用大量流动清水或生理盐水冲洗至少15分钟。就医。
吸入: 迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难, 给输氧。如呼吸停止, 立即进行人工呼吸。就医。
食入: 误服者用水漱口, 给饮牛奶或蛋清。就医。
防护措施
车间卫生标准:
中国MAC(mg/m3):0.5; 前苏联MAC(mg/m3):0.5
工程控制
密闭操作。提供安全淋浴和洗眼设备。
呼吸系
统防护
可能接触其粉尘时, 必须佩带头罩型电动送风滤式防尘呼吸器。必要时, 佩带空气呼吸器
眼睛防护
呼吸系统防护中已作防护
身体防护
穿橡胶耐酸碱服
手防护
戴橡胶耐酸碱手套
其它
工作场所禁止吸烟、 进食和饮水, 饭前要洗手。工作毕, 淋浴更衣。注意个人清洁卫生
泄漏应
急处理
隔离泄漏污染区, 限制出入。建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器, 穿防酸碱工作服。不要直接接触泄漏物。小量泄漏: 避免扬尘, 用洁净的铲子收集于干燥、 洁净、 有盖的容器中。也能够用大量水冲洗, 洗水稀释后放入废水系统。大量泄漏: 收集回收或运至废物处理场所处理
灭火方法
用水、 砂土扑救, 但须防止物品遇水产生飞溅, 造成灼伤
储运注
意事项
储存于干燥清洁的仓间内。注意防潮和雨淋, 应与易燃或可燃物及酸类分开存放。分装和搬运作业要注意个人防护。搬运时要轻装轻卸, 防止包装及容器损坏。雨天不宜运输
运输信息
危规号: 8
UN编号: 1824
包装分类: Ⅱ
包装方法
散装储运