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安全附表A

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附表A
施工安全监督备案登记表
表AQ-A-1
市建安[200 ] 号
区县
建设单位

联系人

电话

工程名称

工 程
地 点

工程类别
结构形式
面 积
层数
造价
备注
房建工程

装饰工程

市政工程
路、 桥、 管线、 铁路

施工单位

资质等级

电话

项目经理

电话

计划工期
自 年 月 日
至 年 月 日
工程安全员
岗位证书编号
备 注

建设单位
( 盖章)

年 月 日
施工企业
( 盖章)

年 月 日
安全监督部门
( 盖章)

年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
工程技术文件报审表
表AQ-B2-1( 表B2-1)
编 号

工程名称

日 期

现报上关于 工程技术文件, 请予以审定。
序号
类 别
编制人
册 数
页 数

编制单位名称:
技术负责人( 签字) : 申报人( 签字) :
施工单位审核意见:

□有∕□无 附页
施工单位名称: 审核人( 签字) : 审核日期:
监理单位审核意见:

审定结论: □同意 □修改后再报 □重新编制

监理单位名称: 总监理工程师( 签字) : 日期:
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
施工现场起重机械拆装报审表
表AQ-B2-2
编 号

工程名称

总包单位

租赁单位

拆装单位

起重机械名称

起重机械

致: ( 监理单位)
我方已完成对 拆装方案及安装资质、 定期检测报告、 人员上岗证等资料的审查, 请你单位复核。

附: 1、 专项拆装方案; 有□ 无□
2、 起重机械检测报告及合格证;
3、 操作人员及拆装人员上岗证书;
4、 拆装资质;
5、 群塔作业施工方案; 有□ 无□
6、 其它资料:

项目机械或安全负责人( 签字) : 日期:
项目经理( 签字) : 日期:
监理意见:

监理工程师( 签字) : 总监理工程师( 签字) : 日期:
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位、 租赁单位各存一份。

附表B
施工现场起重机械验收核查表
表AQ-B2-3
编 号

工程名称

总包单位

租赁单位

拆装单位

起重机械名称

起重机械型号

统一编号

致: ( 监理单位)
根据本市建设工程安全监理工作要求 工程的
. 等施工起重机械已验收合格, 验收手续已齐全, 现将 报送给你们, 请查收。

附件:

施工现场专职安全生产管理人员: 施工单位项目负责人:

年 月 日
监理意见:

符合相关法规要求, 验收手续齐全, 同意使用 □
不符合相关法规要求, 验收手续不齐全, 整改后再报 □

监理工程师( 签字) : 总监理工程师( 签字) :
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位、 租赁单位各存一份。

附表B
安全防护、 文明施工措施费用支付申请表
表AQ-B2-4
编号

工程名称

日期

致 ( 监理单位)
我方已落实了 安全防护、 文明
施工措施。按施工合同规定, 建设单位在 年 月 日前支付该项费用共计( 大写) ( 小写) , 现报上安全防护、 文明施工措施项目落实清单, 请予以审查并开具费用支付证书。

附件:
安全防护、 文明施工措施项目落实清单。

施工单位名称( 盖章) : 项目经理( 签字) :

日期: 年 月 日

注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
安全防护、 文明施工措施费用支付证书
表AQ-B2-5
编号

工程名称

日期

致 ( 建设单位)
根据施工合同固定, 经审核施工单位的支付申请表, 同意本期支付安全防护、 文明施工措施费用, 共计
( 大写)
( 小写)
请按合同规定付款。

附件:
1. 施工单位付款申请表及附件。
2. 项目监理部审查记录。

监理单位名称: 总监理工程师( 签字) :

日期: 年 月 日

注: 本表由监理单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
安全隐患报告书
表AQ-B2-6
编 号

: ( 建设行政主管部门及施工安全监督机构)
由 单位施工的 工程, 存在下列严重安全事故隐患:

我单位已于 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》∕《工程暂停令》编号 , 但施工单位拒不整改∕停工。
特此报告!

总监理工程师签字: 日期: 年 月 日

签收人: 签收日期:

注: 本表由监理单位填报, 建设单位、 监理单位各存一份。

附表B
工作联系单
表AQ-B2-7( B4-1)
编号

工程名称

日期

致 ( 单位) :

事由:

内容:

发出单位名称: 单位负责人( 签字) :

注: 本表由发出单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
监理通知
表AQ-B2-8( B2-16)
编 号

工程名称

日 期

致 ( 施工单位) :

事由:

内容:

监理工程师( 签字) :
监理单位名称: 总监理工程师( 签字) :

注: 本表由监理单位填写, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

工程暂停令
表AQ-B2-9( B2-19)
编 号
002
工程名称
苹果社区北区二期工程
日 期
4月27日

致 ( 施工单位) :

由于
原因, 现通知你方必须于 年 月 日 时起, 对本工程的
部位( 工序) 实施暂停施工, 整改完后经项目部验收合格后方可复工。

项目经理( 签字) :

附表B
监理通知回复单
表AQ-B2-10( B2-15)
编 号

工程名称

日 期

致 ( 监理单位) :

我方接到第( ) 通知后, 已按要求完成了
工作, 特此回复, 请予以复查。
详细内容:

施工单位名称: 项目经理( 签字) :

复查意见:

监 理工程师( 签字) : 日期:
监理单位名称: 总监理工程师( 签字) : 日期:

注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表B
工程复工报审表
表AQ-B2-11( B2-9)
编 号

工程名称
苹果社区二期工程
日 期
4月25日
致:

项目安全负责人( 签字) :

复核意见:

总监理工程师( 签字) : 日期:

注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
工程概况表
表AQ-C1-1
编号

工程名称

工程地点

建筑面积
( m2)

层数∕幢数建筑物总高( m)

结构类型

工程总造价( 万元)

施工许可证号及发证机关

施工企业安全生产许可证号

合同工期

实际开工日期

单位名称
主要负责人
联系电话
( 办公、 手机)
建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

施工安全
监督机构

主要安全管理人员姓名
证书号
联系电话
项目经理

技术负责人

项目安全经理或项目安全主管

总监理工程师

注: 本表由施工单位填写。

附表C
项目重大危险源控制措施
表AQ-C1-2
编号

工程名称:

危险源名称

危险源出现的场所与部位

危险源的控制措施

可能导致事故类别及危险程度

风险等级

制表人: 部门负责人: 制表日期:
注: 本表由施工单位填写。

附表C
项目重大危险源识别汇总表
表AQ-C1-3
编号

工程名称

编号
危险源名称、 场所
风险等级
控制措施要点

制表人:

技术负责人:

制表日期:

注: 本表由施工单位填写。监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
危险性较大工程专家论证表
表AQ-C1-4
编号

工程名称

总承包单位

项目负责人

分包单位

项目负责人

危险性较大分项工程名称

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见:

年 月 日
专家签名
组长:
专家:
项目经理部
( 盖章) : 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
危险性较大工程汇总表
表AQ-C1-5
编 号

工程名称:
施工单位: 监理单位:
危
险
性
较
大
工
程
1、 基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m( 含5m) 的基坑( 槽) 并采用支护结构施工的工程;或基坑虽未超过5m, 但地质条件和周围环境复杂、 地下水位在坑底以上等工程。( )
2、 土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m( 含5m) 的基坑、 槽的土方开挖。( )
3、 模板工程 各类工具式模板工程, 包括滑模、 爬模、 大模板等; 水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
4、 起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( )
5、 脚手架工程a、 高度超过24m的落地式钢管脚手架; b、 附着式升降脚手架, 包括整体提升与分片提升;
c、 悬挑式脚手架; d、 门型脚手架; e、 挂脚手架; f、 吊篮脚手架; g、 卸料平台。( )
6、 拆除、 爆破工程 采用人工、 机械拆除或爆破拆除的工程。
7、 其它危险性较大的工程 a、 建筑幕墙的安装施工; b、 预应力结构张拉施工; c、 隧道工程施工; d、 桥梁工程施工( 含架桥) ; e、 特种设备施工; f、 网架和索膜结构施工; g、 6m以上的边坡施工。( )
8、 大江、 大河的导流、 截流施工。( )
9、 港口工程、 航道工程。( )
10、 采用新技术、 新工艺、 新材料, 可能影响建设工程质量安全, 已经行政许可, 尚无技术标准的施工。( )
应
当
组
织
专
家
组
论
证
过
程
1、 深基坑工程 开挖深度超过5m( 含5m) 或地下室三层以上( 含三层) , 或深度虽未超过5m( 含5m) , 但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。( ) , 专家情况( ) 。
2、 地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、 暗河、 瓦斯、 岩爆、 涌泥、 断层等地质复杂的隧道工程, 专家论证情况。( )
3、 高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m, 或跨度超过18m, 施工总荷载大于10KN∕m2, 或集中线荷载大于1510KN∕m2的模板支撑系统( ) , 专家论证情况( ) 。
4、 30m及以上的高空作业的工程( ) , 专家论证情况( ) 。
5、 大江、 大河中的深水作业工程( ) , 专家论证情况( ) 。
6、 城市房屋拆除爆破和其它土石爆破工程( ) , 专家论证情况( ) 。
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
安全技术交底汇总表
表AQ-C1-17
编号

工程名称:

施工单位:

序号
编号
安全技术交底名称
交底人
交底日期
备注

填表人:

日 期:

注: 本表由施工单位填写。

附表C
安全教育培训记录表
表AQ-C1-18
编号

培训主题

培训对象及人数

培训部门或召集人

主讲人

记录整理人

培训时间

地点

学时

培训提纲:

参加培训教育人员( 签字)

注: 1、 项目对操作人员进行培训教育时填写此表; 2、 签名处不够时, 应将签到表附后。

附表C
施工安全事故登记表
表AQ-C1-19
编号

工程名称

建筑面积
( 工程造价)

建设单位

负责人电话

总承包单位

负责人电话

施工单位

负责人电话

监理单位

负责人电话

工程地址

结构类型
( 层数)

施工许可证号

事故类别

事故发生部位

事故简要情况描述( 包括事故经过、 人员伤亡情况等) :
事故原因及责任分析

安全员: 项目经理:
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
特种作业人员登记表
表AQ-C1-20
编号

工程名称:
施工单位( 租赁单位) :
序号
姓名
性别
身份证号
工种
证件编号
发证机关
发证日期
有效期至年月

总包项目部审查意见:
安全部门负责人( 签字) : 年 月 日
监理单位复核意见:

经复核, 符合要求, 同意上岗( )
经复核, 不符合要求, 不同意上岗( )
监理工程师( 签字) : 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
地上、 地下管线及建( 构) 筑物资料移交单
表AQ-C1-21
编号

工程名称

建设单位

施工单位

移交日期

移交内容:
移交人:
接受人:
建设单位 ( 章)
施工单位 ( 章)
监理单位名称: 总监理工程师: 日期:
注: 本表由建设单位填写, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
地下管线保护措施验收记录表
表AQ-C1-22
编号

工程名称

施工单位

验收部位

验收结果:

验收人员签字:

年 月 日
注: 本表由施工单位填写, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
施工噪声监测记录表
表AQ-C4-1
编号

工程名称

监测日期
年 月 日
监测仪器型号

监 测 人

监测时间
时 分至 时 分
测 点
等效连续A升级

施工现场示意图
施工场地边界及测点位置

备注

注: 本表由施工单位填写。

附表C
钢管扣件式支撑体系验收表
表AQ-C5-1
编号

工程名称

施工单位

分包单位

支撑体系的类别

高 度
m
序号
检查
项目
检查内容与要求
安装日期

一
安
全
施
工
方
案
模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案( 或设计) , 审批手续完备、 有效。

高度超过8m,或跨度超过18米,施工总荷载大于10KN∕m2, 或集中线荷载大于15KN∕m的支撑体系, 其专项方案应经过专家论证, 并根据专家意见进行修改。

支撑体系的材质应符合有关要求。

施工前应有技术交底, 交底应有针对性。

二
构
造
要
求
立杆基础必须坚实, 满足立柱承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接。

立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。

立杆、 横杆的间距必须按安全施工技术方案( 计算书) 要求搭设。

可调丝杆的伸出长度应符合要求。

立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求;

三
剪
刀
撑
采用满堂红支撑体系时, 四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑, 由底至顶连续设置; 高于4米时, 其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑。

剪刀撑应按规范要求设置。

四
其它
要求

验收结论:
年 月 日
验收人签名
总包单位
分包单位

监理单位意见:
监理工程师: 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
落地式( 或悬挑) 脚手架搭设验收表
表AQ-C5-2
编号

工程名称

总包单位

作业队伍

负责人

验收部位

搭设高度

验收时间

序号
检查项目
检查内容
验收结果
1
施工
方案
符合JGJ-130规范要求

悬挑式脚手架和高度20米以上的落地式脚手架搭设前必须编制安全专项施工方案, 附设计计算书, 审批手续齐全。搭设前需有技术交底。特殊脚手架应有专家论证。

2
立杆
基础
脚手架基础必须平整坚实, 有排水措施, 架体必须支搭在底座( 托) 或通长脚手板上。纵、 横向扫地杆应符合要求。

3
钢管、 扣件要求
钢管、 扣件有复试检测报告。应采用外径48—51mm, 臂厚3—3.5mm的钢管。

钢管无裂纹、 弯曲、 压扁、 锈蚀。

4
架体与
建筑结构
拉结
脚手架必须按楼层与结构拉结牢固, 拉结点垂直、 水平距离符合要求, 拉结必须使用钢性材料。20米以上的高大脚手架须有卸荷措施。

5
剪刀撑
设置
脚手架必须设置连续剪刀撑, 宽度及角度符合要求。搭接方式应符合规范要求。

6
立杆、 大
横杆、 小
横杆的设置要求
立杆间距应符合要求; 立杆对接必须符合要求。

大横杆宜设置在立杆内侧, 其间距及固定方式应符合要求; 对接须符合有关规定。

小横杆的间距、 固定方式、 搭接方式等应符合要求。

7
脚手板及密目网的设置
操作面脚手板铺设必须符合规范要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3米时须设一道水平网。架体须用密目网沿内侧进行封闭, 并固定牢固。

8
悬挑设置情况
悬挑梁设置应符合设计要求; 外挑杆件与建筑结构连接牢固; 悬挑梁无变形; 立杆底部应固定牢固;

9
其它
卸料平台、 泵管、 缆风绳等不能固定在脚手架上; 脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求, 特殊情况须采取防护措施; 马道搭设符合要求; 门洞口的搭设符合要求。

10
其它增
加的验
收项目

11
验收结论:

验收人签名
项目技术负责人
搭设单位负责人
其它验收人员

监理单位意见:
监理工程师: 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
工具式脚手架安装验收表
表AQ-C5-2
编号

工程名称

总包单位

搭设( 安装) 单位

负责人

验收部位

序号
检查项目
检查内容
验收结果
1
施工方案
应有安全专项施工方案及设计计算书, 审批手续齐全。

2
外挂脚手架
架体制作与组装应符合设计要求; 悬挂点部件材质和制作、 埋设应符合设计要求; 采用穿墙螺栓的, 其材质、 强度必须满足要求; 悬挂点强度必须满足要求。

3
吊篮
脚手架
吊篮组装应符合设计要求; 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置应符合要求; 锚固点建筑物强度必须满足要求; 吊篮应设置独立的保险绳及锁绳器, 绳径不小于12.5mm;

4
附着式升
降脚手架
产品须经过省级以上建设行政主管部门组织的鉴定; 产品应有详细的安装及使用说明书;

须有防坠落、 防外倾安全装置; 穿墙螺栓的强度必须满足要求; 悬挂点结构强度必须满足要求; 吊具、 索具符合要求;

安装单位必须具备相应资质, 安装应符合《说明书》要求;

5
卸料平台
卸料平台应有安全专项方案; 应有最大载荷标志; 其搭设应符合设计要求; 卸料平台周边防护应符合要求; 锚固点设置符合”一锚一绳”要求。

6
其它
脚手架外侧应使用密目网封闭; 操作层应设防护栏杆及挡脚板; 施工负荷符合〈说明书〉或设计书的要求; 脚手板应符合有关要求。

7
其它增加的验收
项目

8
验收结论:

验收人签名
项目技术负责人
搭设单位负责人
其它验收人员

监理单位意见:
监理工程师: 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
基坑支护验收表
表AQ-C6-1
编号

工程名称

总包单位

基坑支护工程

施工单位

序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
各类管线保护
基础施工前建设单位必须以书面形式向邻工企业提供详细的地上( 下) 管线及毗邻区域内建( 构) 筑物资料, 施工企业应采取保护措施。

2
基坑
支护
开挖深度超过1.5米, 应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑, 边坡设置应符合要求; 基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的, 必须编制安全专项施工方案, 并组织专家进行论证, 经企业技术负责人和总监理工程师签字后, 方可施工。

3
临边防护及排水
措施
开挖深度超过2米的, 必须设立两道防护栏杆, 用密目网封闭, 夜间应设红色标志灯; 雨季施工期间必须有良好的排水措施。

4
其它
坑边堆物、 堆料、 停置机具等符合有关规定; 马道或爬梯设置应符合要求; 应定期对基坑支护变形情况、 毗邻建筑物沉降情况等进行检测。

5
其它增
加的验
收项目

6
验收结论:

年 月 日
验收人员: 总包项目技术负责人: 分包单位项目负责人:
其它验收人员:
年 月 日
监理单位意见:

监理工程师:

年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
基坑支护沉降观测记录表
表AQ-C6-2
编号

工程名称

监测项目

工程地点

监测仪器
及编号

监理单位

日 期

单位: mm
测 点
初测值
上次位移值
本次位移值
累计位移值
测 点
初测值
上次
位移值
本次
位移值
累计位移值

沉降报警值

监测单位

检测人

项目技术负责人

监理单位意见: 符合程序要求( )
不符合程序要求, 请重新组织观测( )
监理工程师: 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 附监测点m布置图, 监理单位、 施工单位各存一份。

附表C
基坑支护水平位移观测记录表
表AQ-C6-3
编号

工程名称

监测项目

工程地点

监测仪器
及编号

监理单位

日 期

单位: mm
测 点
初测值
上次位移值
本次位移值
累计位移值
测 点
初测值
上次
位移值
本次
位移值
累计位移值