带线锚钉锁边缝合桥接修复急性闭合性跟腱远端断裂的临床疗效.pdf

中国骨伤2 0 2 3 年8 月第3 6 卷第8 期ChinaJOrthopTraumatol,Aug.2023,Vol.36,No.8773经验交流带线锚钉锁边缝合桥接修复急性闭合性跟腱远端断裂的临床疗效房燚，佟长贵，赵卓，童致虹(大连医科大学附属第二医院手足显微外科,辽宁大连1 1 6 0 0 0)【摘要】目的：探讨带线锚钉微创治疗急性闭合性跟腱远端断裂的临床疗效。方法：自2 0 1 9 年7 月至2 0 2 1 年3月，采用微创带线锚钉锁边缝合桥接修复技术治疗2 0 例急性闭合性跟腱远端断裂患者，其中男1 8 例，女2 例；年龄1952(40.0+9.0)岁。观察其并发症情况,并于术前和术后1 年采用美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统(Ameri-canOrthopaedicFoot&AnkleSociety，A O F A S)评价踝关节功能恢复情况。结果：所有患者获得随访，时间6 1 8(1 2.0 3.2)个月。所有患者切口I期愈合，无感染及皮肤坏死发生，未出现腓肠神经损伤及下肢深静脉血栓形成，无足跟疼痛和跟腱再断裂发生，踝关节屈伸活动良好。A0FAS评分由术前的(5 9.0 4.3 分提高至术后1 年的（9 5.1 2.6)分。结论：带线锚钉锁边缝合桥接修复急性闭合性跟腱远端断裂疗效确切，可降低跟腱再断裂、神经损伤、皮肤坏死等并发症，具有手术创伤小、吻合方法可靠、功能恢复好等优点，是治疗急性闭合性跟腱远端断裂的理想方法。【关键词】跟腱断裂；微创技术；带线锚钉中图分类号：R686D0I:10.12200/j.issn.1003-0034.2023.08.014Locking loop stitch with suture-bridge technique in repair of acute closed distal Achilles tendon rupture by using su-ture anchorsFA NG Yi,TONG Chang-gui,ZHAO Zhuo,TONG Zhi-hong(Depatment of Hand and Foot Microsurgery,The Second AfiliatedHospital of Dalian Medical University,Dalian 116000,Liaoning,China)ABSRATCT Objective To explore clinical efficacy of Locking loop stitch with suture-bridge technique in repair of acuteclosed distal Achilles tendon rupture by using suture anchors.Methods From July 2019 to March 2021,20 patients with acuteclosed distal Achilles tendon rupture were treated by minimally invasive suture anchor locking suture bridging repair tech-nique.Among them,including 18 males and 2 females,aged from 19 to 52 years old with an average of(40.09.0)years old.Complications were observed,and recovery of ankle function was evaluated by American Orthopaedic Foot&Ankle Society(AOFAS)ankle and hindfoot function scoring system before operation and 1 year after operation.Results All patients followedup from 6 to 18 months with an average of(12.0+3.2)months.The incisions were healed at stage I without infection and skinnecrosis occurred;no gastrocnemius nerve injury and deep vein thrombosis of the lower extremities occurred;and no heel painand Achilles tendon re-rupture occurred.AOFAS scores of ankle and hindfoot increased from(59.04.3)before opertaion to(95.12.6)at 1 year after operation(t=-32.1,P0.05).Conclusion The effect of locking suture bridging with suture anchornails to repair acute distal Achilles tendon rupture is definite,and it could reduce incidence of complications such as Achillestendon re-rupture,nerve injury,and skin necrosis,which has advantages of small surgical trauma,reliable anastomosis methodand good functional recovery,and is an ideal method for treating acute closed distal Achilles tendon rupture.KEYWORDS Achilles tendon ruptures;Minimally invasive surgery;Suture anchor急性跟腱断裂的发病率呈逐年增加的趋势，主要集中在中青年男性人群,年龄为3 7 44岁 1-2 。跟腱断裂的治疗经历了从保守治疗，开放手术治疗到微创手术治疗的过程。手术治疗的主要优势是能够修补断裂跟腱残端来重建跟腱长度，恢复小腿三头肌-跟腱复合体的张力和肌肉完整性，从而改善踝关通讯作者：佟长贵E-mail:Corresponding author:TONG Chang-guiE-mail:开放科学（资源服务）标识码（OSID)：节的功能。接近于止点断裂的跟腱可通过锚钉系统直接固定于跟骨结节上，即止点处,大大增加了腱骨融合的概率 2 。既往采用开放性手术治疗常出现较多切口并发症。经皮修复治疗虽然切口并发症少,但增加了腓肠神经损伤及跟腱再断裂的风险 3 。微创切口辅助下带线锚钉修复技术可在获得与开放性手术同等固定强度的前提下，极大地降低手术并发症风险 4,受到越来越多学者们的青睐。为此,自2 0 1 9 年7月至2 0 2 1 年3 月采用带线锚钉锁边缝合桥接修774复急性闭合性跟腱远端断裂2 0 例，现报告如下。1临床资料纳入标准：伤后2 周内急性闭合性跟腱断裂；断端距跟腱止点 3 cm；踝关节无外伤史；踝关节无明显退变。排除标准：合并代谢性疾病或肿瘤等其他疾病;陈旧性跟腱断裂、开放性跟腱断裂、MRI或超声明确跟腱病导致的跟腱断裂;有类固醇激素注射史；X线片示合并跟骨骨折及严重骨质疏松。本组2 0 例,均为闭合性损伤,男1 8 例,女2 例；年龄1 9 5 2(40.0 9.0)岁；左侧1 2 例，右侧8 例；致伤原因：运动伤1 7 例，高处坠落伤2 例，车祸致伤1例。所有患者体格检查可触及跟腱凹陷、Thompson试验阳性、患足跖屈力量下降，术前超声检查证实跟腱断裂，且断端距离跟腱止点 3 cm,X线片检查明确无跟骨撕脱骨折及踝关节骨折。受伤至手术时间15(2.51.2)d。2治疗方法2.1手术方法硬膜外麻醉生效后患者取俯卧位，术区常规消毒、铺巾,止血带加压至5 5 kPa。首先通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端，于凹陷处跟腱内侧缘偏内侧1cm处取长4cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，于跟腱外侧缘锐性切开腱周膜,形成筋膜瓣，显露跟腱断端,清除断端间的血肿。于跟腱止点内外侧各做一长0.5 cm切口，各拧入1 枚4.5 mm可吸收锚钉(HEALIXADVANCEBR可吸收骨锚钉，钉头由可吸收材料磷酸三钙和聚乳酸-乙醇酸组成，钉尾线为2#Orthocord缝线），锚钉拧入方向与跟腱夹角呈45，保证锚钉要完全埋入骨质内。再于断端上方5cm跟腱内外侧缘处各取长约2 cm纵行切口,逐层切开显露正常腱性组织，外侧切口内显露腓肠神经并牵开保护。使用硬膜外穿刺针平行穿过跟腱组织，锚钉尾线从针内穿过引至跟腱断端切口，再从近端断面进针纵向行进5 cm后从健康肌腱表面穿出,将锚钉尾线在跟腱内穿行并由近端切口引出，踝关节跖屈2 0 位收紧缝线使跟腱断端靠拢,并于跟腱断端近侧部分做锁边缝合,线结打在正常腱组织内。2-0可吸收抗菌薇荞线首先修复跟腱深层软组织床，梳理跟腱断端马尾状散开的腱性组织,将跟腱各束远、近端对合整齐，4-0 可吸收抗菌薇荞线编织缝合恢复其连续性且表面光滑平整，修复腱周膜覆盖跟腱断端,缝合后触摸跟腱断裂处无空虚,Thompsons试验阴性，缝合关闭切口，无菌敷料包扎，短腿石膏外固定，术毕。手术示意图见图1。2.2术后处理术后常规应用抗生素预防感染，低分子肝素钠中国骨伤2 0 2 3 年8 月第3 6 卷第8 期ChinaJOrthopTraumatol,Aug.2023,Vol.36,No.8皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。术后短腿石膏外固定踝关节于跖屈2 0 位，鼓励患者早期积极活动膝关节和脚趾，期间禁止负重；4周后去除石膏改成穿跟腱靴在挂拐辅助下部分负重行走，并逐渐降低后跟高度，4 6 周在可耐受的情况下继续以上锻炼，开始踝关节屈伸及内外翻锻炼；6 8 周开始渐进性抗阻力锻炼,逐渐增加负重，并行腓肠肌、比目鱼肌肌力及本体感觉锻炼；2 个月后可穿平底鞋完全负重行走；术后3 4个月后可逐渐恢复慢跑和低强度运动。3结果3.1疗效评价标准分别于术前和术后1 年采用美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统（American Orthopaedic Foot&AnkleSociety,AOFAS）5 从疼痛（40 分）、功能(50分）足部对线（1 0 分）等方面进行临床疗效评价，满分1 0 0 分；总分9 0 1 0 0 分为优，7 5 8 9 分为良,5 0 7 4分为可，5 0 分为差。3.2治疗结果本组患者手术均顺利完成，手术时间45 6 0(52.54.8）m i n;术后住院3 7(4.5 2.0）d。所有患者获得随访，时间6 1 8(1 2.0 3.2)个月。所有切口I期愈合，无感染及皮肤坏死发生；未出现排肠神经损伤及下肢深静脉血栓形成；无足跟疼痛和跟腱再断裂发生，踝关节屈伸活动良好。AOFAS评分由术前的(5 9.0 4.3)分提高到术后1 年的（9 5.1 2.6)分，差异有统计学意义(t=-32.1,P0.05)。见表1。典型病例图片见图2。4讨论跟腱是人体内最强壮、最大的肌腱，但也是最常见断裂的肌腱，由于人口老龄化、肥胖以及体育运动参与度的增加，跟腱断裂的总体发病率呈上升趋势 6)。跟腱起于小腿中部附近,长1 2 1 5 cm,在其行图1 跟腱缝合示意图Fig.1 Diagram of Achillos tendon suture中国骨伤2 0 2 3 年8 月第3 6 卷第8 期China J Orthop Traumatol,Aug.2023,Vol.36,No.8775.2d2e2h图2 患者，男，3 6 岁，运动致左侧跟腱断裂2a.术前超声示跟腱断裂，断端距离跟腱止点2.5 cm2b.手术标记2 c.手术切口2 d.跟腱止点双侧置人带线锚钉2 e,2f,2g.通过硬膜外穿刺针使锚钉尾线在跟腱组织内穿行2 h.患足跖屈2 0 位收紧尾线使断端靠拢，并做锁边缝合2 i.修补腱周膜2 j.术2kFig.2A 36-year-old male patient with rupture of left Achilles tendon caused by doing exercise2a.Preoperative ultrasound showed Achilles tendon wasruptured,and the end was 2.5 cm from the Achilles tendon insertion point 2b.Surgical marking 2c.Surgical incision 2d.Bilateral insertion of lineanchors into the Achilles tendon insertion point 2e,2f,2g.Through the epidural needle,the tail line of the anchor is passed through the Achilles tendontissue2h.The tail line of the affected foot was tightened at 20 to bring the broken end closer together,and the lock edge was sutured2i.Repair theperitiendosis2j.The incision was healed at 2 weeks after opertaion 2k,21.Postoperative apperance at 3 months showed ankle function recovered well进过程中侧向旋转约9 0 插人跟骨结节的后部 7 。跟很难恢复到损伤前的运动水平 9 。笔者主张对于运腱没有真正的滑囊腱鞘，全长包绕着富含血管的腱动功能要求较高的年轻患者应早期采用积极的手术周组织，松散的腱周组织可使跟腱在深筋膜鞘内滑治疗。动,并向其提供血供。跟腱自上而下逐渐变窄增厚，4.1带线锚钉治疗跟腱远端断裂的优势在跟骨结节上方2 6 cm处最窄，而且该处跟腱血供近年来跟腱断裂的治疗方式也不断创新，但是相对薄弱、肌腱营养不良，当踝关节过伸位突然用力跟腱远端断裂的最佳治疗方式仍存在很多争议。急时此处应力集中,容易发生断裂 8 。跟腱断裂后原始性闭合性跟腱断裂断端多呈马尾撕裂状，可有效缝的结构和力学性能往往不能完全恢复，这可能导致合的腱性组织少，传统缝合后断端张力高，缝线的切小腿的功能和强度下降1 0%3 0%,若不妥善处理将割作用强，易导致再次断裂的发生。对于距止点后2 周切口已愈合2 k，2 1.术后3 个月外观图示踝关节功能恢复良好776表1 急性闭合性跟腱断裂2 0 例术前与术后1 年AOFAS评分比较(xs)Tab.1 Comparison of AOFAS score before operation and 1year after operation of 20 patients with acute closed Achilles单位：分顾性研究,随访时间不够长，样本量不够大，客观上时间疼痛术前21.42.8术后1 年38.21.7值-23.2P值0.003cm的跟腱断裂,可有效缝合的腱性组织更少,吻合失败率高，甚至无法吻合，这种情况是带线锚钉微创修复技术的适应证。其将简单腱-腱缝合变成腱-腱及腱-骨混合缝合，有效分散应力，使跟腱断端完全处于无张力状态，有利于愈合。生物力学研究表明，锚钉修补跟腱的极限拉力为1 6 6 N，等同于跟骨隧道，如果行双侧锚钉固定，跟腱修补强度将再次得到加强 1 0 。近年来,带线锚钉微创治疗急性闭合性跟腱远端断裂，因其修复效果确切，可早期进行康复训练，避免因长时间石膏固定导致的踝关节僵硬、跟腱粘连等并发症的发生,已在临床上广泛应用。4.2治疗体会本研究采用带线锚钉锁边缝合桥接修复技术治疗急性闭合性跟腱远端断裂，术后未发生跟腱再断裂,并发症发生率低,取得了满意疗效,有以下几点体会：（1)该方法适用于急性闭合性跟腱断裂,尤其是断端距跟腱止点 3 cm。（2)锚钉拧人方向与跟腱夹角呈45，保证锚钉要完全埋人骨质内，防止术后锚钉尾部与周围软组织摩擦产生不适。(3)在切开时应避免表面剥离,取跟腱断端内侧切口时,建议于跟腱外侧缘锐性切开腱周膜显露跟腱，这样缝合后腱周膜起到很好的屏障作用，防止浅表感染向深处扩散；此外,应尽量减少断端不可吸收缝合线的数量，以避免皮下缝合结周围的延迟感染以及异物反应。(4)经过微创切口对撕裂的跟腱断端进行编织缝合，可有效增强跟腱实质部分的解剖对合，尤其适用于严重的马尾状跟腱撕裂。（5)重视跟腱深层软组织床的修复及跟腱腱周膜的完整包绕，有利于跟腱血供的重建及防止术后肌腱粘连。（6)通过近端外侧切口直视下显露腓肠神经并牵开保护，防止硬膜外穿刺针“盲穿”时误伤神经。（7)术后短腿石膏固定踝关节跖屈2 0 3 0 位为宜,应避免过度跖屈位固定,影响术区皮肤血供 1 2 。综上，带线锚钉锁边缝合桥接修复急性闭合性中国骨伤2 0 2 3 年8 月第3 6 卷第8 期ChinaJOrthopTraumatol,Aug.2023,Vol.36,No.8跟腱远端断裂疗效确切，可降低跟腱再断裂、神经损伤、皮肤坏死等并发症的发生率，其具有手术创伤小、吻合方法可靠、功能恢复好等优点，是治疗急性闭合性跟腱远端断裂的理想方法。由于本研究为回tendon rupture(xs)功能31.23.348.01.4-21.10.00力线6.51.59.00.8-6.40.00总分59.04.395.12.6-32.10.00有一定的局限性，其远期疗效有待进一步跟踪随访研究。参考文献1EGGER A C,BERKOWITZ M J.Achilles tendon injuriesJ.CurrRev Musculoskelet Med,2017,10(1):72-80.2米立东，赵文志，何盛为，等.带非可吸收线锚钉系统治疗跟腱断裂 J.中国骨伤，2 0 1 0,2 3(3)：2 0 2-2 0 3.MI L D,ZHAO W Z,HE S W,et al.Treatment of rupture of achillestendon with non-absorbable suture anchors systemJ.China J Or-thop 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