急诊胸腹部外伤病人护理查房--医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊胸腹部外伤病人护理查房,主要内容,病史介绍,胸部损伤相关知识,胸部损伤急救,措施,胸部损伤病情观察,胸部损伤,患者，周某某，男，,70,岁，日系“车祸致伤头胸部等处伴胸闷、胸痛,1,小时”入院，神志清楚，呼吸稍促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱伤，渗血较多。急诊予头、胸、上腹部,CT,提示：,1,、右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴蝶窦积血；右侧顶部头皮下血肿。,2,、两肺肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左侧少量气胸不除外。,3,、上腹部,CT,平扫未见异常。,BP 60/30,，予升压药维持，前胸部两侧触及大面积皮下气肿。血氧,88%,，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。,病史介绍,患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松弛。予留置胃管，胃肠减压及尖吻止血。全身水肿明显，周围血管穿刺困难,予右侧锁骨下中心静脉置管,.,入院,1,小时后心电监护示室速，立即予,100J,同步电复律，心电图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺碘酮,0.15,静推，胺碘酮,0.6+5%GS250ml,以,10ml/h,持续泵入后入院。,病史介绍,诊断治疗,诊断：,1,重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积血；外伤性蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；,2,胸部损伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性休克；全身多处软组织损伤,治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测，维持灌注压，止血，外伤清创，脱水、控制脑水肿，保护胃黏膜，营养脑细胞，改善脑代谢，积极抗感染。,胸外伤相关知识,肺挫伤,大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤，强大的暴力可造成肺叶甚至整个,肺损伤,。一般肺的周边带较肺门区严重。发病机制有直接暴力的作用，同时还有强大的暴力作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的压力压迫肺组织，引起肺组织的出血、,水肿,，外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的胸腔负压又可以导致原来受伤的部位产生附加伤害。,.,胸外伤相关知识,急性血气胸,是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。,胸部外伤血气胸的发作达,70%,以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等,;,内出血表现或失血性休克表现,;,体检：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失,;,辅助检查：,X,线、,CT,、,B,超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液,;,诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。,.,胸外伤相关知识,肋骨骨折,常发生在第,4,10,肋。第,1,3,肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第,11,12,肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第,1,3,肋或第,11,12,肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。,.,胸外伤急救措施,护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置，吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患者时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部，保护患者受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿牵拉、扭曲，避免再损伤。,多发性肋骨骨折合并血气胸最关键的处理措施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态，最简单的就是在第二肋骨处用,20ml,注射器针头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病人吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定以减轻反常呼吸运动。,.,胸外伤急救措施,使病人处于半卧位。非进行性血胸小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期行胸膜腔穿刺，抽出积血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。协助医生完成胸腔闭式引流或清创缝合等急诊处理。进行性血胸应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第,47,肋骨多见。闭合性单处肋骨骨折重点是止痛、固定胸廓和防止并发症。用多头胸带或胶布固定胸部。,创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧肺和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量出血，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所以要迅速建立多条静脉通路或中心静脉置管。,.,01,02,03,急性肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、消化道应激性溃疡，,输液速度不可过快，量不可过多，对出现粉红色泡沫痰者可在氧气湿化瓶内加入,25%,35%,酒精，高流量面罩吸氧,仍无法改善缺氧症状，气管切开，对应用糖皮质激素类的患者，早期应用制酸药物以免激素过量导致消化道出血。,常见并发症,预防措施,预防措施,胸外伤病情观察,人工气道护理管理,室内空气新鲜，定时通风，温度,20-22,，湿度,60-70%,保持室内安静，限制探视及陪护，实行保护性隔离，定期做空气培养。气管切开患者，备好抢救药品及器材。,病室环境,人工气道护理管理,妥善固定气管插管，选用的牙垫必须比气管插管粗，防止病人咬着气管插管，质地不能太硬，防止损伤牙齿，并做好病人双手的束缚防止拔管。气管切开的固定松紧度以一个手指的宽度。,插管后注意插管的位置：正常成人插管以门齿为准深度约,22-24cm,。气管切开患者注意切口处有无渗血，皮下气肿，感染等现象，气管套管下衬垫无菌开口用纱布，根据敷料清洁度，决定换药次数，如分泌物沾湿敷料，应及时更换。,妥善固定,插管位置,人工气道护理管理,避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气管导管保留,72,小时应考虑气管切开，气管导管外气囊充气,5-8ml,，每,4,小时放气,5-10min,，放气前吸净鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼吸道。,加强湿化气道必须在机体，液体出入量平衡的条件下进行。湿化液选用,0.45%,低渗盐水，吸入后在气道内浓缩使其接近生理盐水，对呼吸道无刺激作用。采用微量泵持续湿化法，能将湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。一般以,3-4ml,h,为宜，过慢湿化不足痰痂形成，过快刺激性呛咳，满意有效的湿化示痰液稀薄能顺利通过吸痰管，导管内没有痰痂。,气囊放气,湿化气道,人工气道护理管理,严格掌握吸痰指证，患者床旁听到痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸道不畅，氧分压低或氧饱和度下降，严格无菌操作吸痰，口鼻和气道内同时吸痰时，应遵循先气道内，更换吸痰管后在吸口鼻的原则；插入吸痰管是不带负压，吸痰动作要轻柔，迅速，左右旋转，向上提拉，避免粘膜损伤，每次吸痰时间不超过,15s,，吸痰前加大氧流量（用呼吸机的病人吸痰前后要吸纯氧,1-2min,），对于痰液粘稠而咳嗽无力，可滴入湿化液后协助翻身扣背，使其痰液由导管内喷出，吸痰过程中注意观察患者呼吸，面色，脉搏，有无缺氧症状，观察痰液色，质，量，定期监测血气分析，痰菌培养。,吸痰,人工气道护理管理,预防口腔炎,注意漱口液的选择。气管插管用漱口液进行口腔冲洗，冲洗后随时更换气管插管的固定胶带。,清醒患者插管很难忍受，要让病人了解气管插管的作用及拔管的重要性，积极配合，争取早日拔管，可用手势，点头，摇头,等,方法和病人交流，也可用抚摸病人头让患者感觉到安全。气管拔管后鼓励患者讲话，只有多讲话，声音才能逐渐回复。,拔管指证,：病情稳定，呼吸,肌,功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，行堵管试验，先堵内套管的,1,2,，观察,24h,无呼吸困难可全堵，再观察,24-48h,，患者呼吸平稳可拔管。,口腔护理,心里护理,机械通气期间的监测及护理,1,心理护理,神智清醒的认真做好心理护理，可以通过表情、语言、手势、书写等方式与患者进行交流。同时经常和患者握手，亲切和蔼的语言及近距离的交谈，可以增加患者的安全感，消除或减少紧张恐惧心理。,2,一般护理,皮肤护理，应使用气垫床、定时翻身、保持皮肤清洁干燥、加强营养。,眼睛护理，昏迷患者为防止眼球干燥及角膜溃烂，可滴眼药水再用凡士林纱布覆盖。,口腔护理，每日应用生理盐水或漱口水口腔护理,2-3,次，每,24h,更换牙垫，注意观察口腔粘膜有无溃烂及损伤。,气道护理,应严密观察呼吸机湿化情况，正在使用的呼吸机应观察设置的湿化标准是否达到，气道是否通畅，分泌物是否容易吸出。,机械通气期间的监测及护理,3,机械通气的监测护理,注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等。缺氧或二氧化碳潴留时，患者首先表现为意识状态的改变，可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状。应严密监测各项指标，并认真做好记录。每班检查呼吸机模式及参数与医嘱是否一致，报警参数是否恰当，报警器保持开启状态。,中心静脉置管护理,保持穿刺部位清洁干燥，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最好用透气良好敷贴，每日更换一次，如有潮湿或脏物污染等情况，须及时更换；无菌透明敷料,3,天更换。消毒：先乙醇清洁，然后用碘伏消毒,3,遍待干后，贴膜覆盖。贴膜记录更换时间、导管刻度、置管时间及置管人姓名。,输液器管道三通接头等,24,小时更换；,管路冲洗液,24,小时更换,严格遵守无菌操作,连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；,保持导管通畅，定时冲洗导管,脉冲正压冲洗导管，堵塞时，用尿激酶边推边抽，溶解导管内血凝块，严禁将血凝块推入血管。或用肝素液注入管腔关闭,30,分钟，使血栓与肝素相溶，切忌加压冲管。,电复律术,术后护理,1,病人绝对卧床,24,小时。,2,密切观察病情。,1,）持续,24,小时心电监测，观察神志、血压、心律、呼吸。,2,）电击局部皮肤有无灼伤。,3,）有无脑动脉栓塞和肺水肿等并发症；脑栓塞于术后,24,48,小时内最易发生。,3,常规低流量鼻导管吸氧。,4,继续按时服用抗心律失常药物，以维持窦性心律。,5,保留静脉通道；备齐抢救药物及仪器设备,胃肠减压护理,1,胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压,0.5,1,小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。,2,妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,3,保持胃管通畅：维持有效负压，每隔,2,4,小时用生理盐水,10,20ml,冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。,肠内营养、胃肠减压护理,4,观察引流物颜色、性质和量，并记录,24,小时引流液总量。,观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后,24,小时内，胃液多呈暗红色，,2,3,天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。,肠内营养、胃肠减压护理,压疮预防,避免受压,增进营养的摄,避免潮湿摩擦及排泄物刺激,促进局部血液循环,擦澡、擦背或按摩、全范围关节运动,EN,、,PN,皮肤、大便失禁、出汗、床铺、被服。,卧位,老年患者、病情危重、长期卧床、休克、多发伤、大汗、双侧多发性肋骨骨折、肩胛骨骨折、全身水肿、局部渗液、双侧胸引管、大便失禁,气垫、,q1h,平托、保护骨突、支持身体空隙,压疮预防,腹部外伤,病史介绍,胸部损伤相关知识,胸部损伤急救,措施,胸部损伤病情观察,腹部损伤的类型,开放型损伤,可因利刀枪弹等造成，即可损伤实质性脏器，又可损伤空腔脏器。可表现为疼痛、出血、休腹膜刺激征等。伤口较大者可有脏器脱出，以网膜、肠管最多见，还可根据伤口流出物的性质判断损伤的脏器。,闭合性损伤,腹部受到钝击暴力作用后伤及实质性脏器，如肝脾破裂等。可出现局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白、烦躁不安、腹部压痛及反跳痛、肌紧张、腹膜刺激征等。实质性脏器损伤内出血，休克为主要表现。该脏器周围因积血而使实音区扩大，空腔脏器损伤，腹鸣音多减弱或消失。,腹部损伤的治疗原则,1.,急救措施,全面检查有无威胁生命的情况存在，应迅速予以处理并积极预防休克，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量。输液最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。,2.,早期处理,同时进行检伤分类和术前处理判断有无内脏伤，使有适应症的伤员尽早手术。术前主要是抗休克，休克患者需先输血或血浆代用品将血压提升到,90mmhg,以上，方行手术，如经过抢救血压仍升高不到,90mmhg,，表示偶持续内出血，出血速度很快，应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤。,腹部损伤的急救护理,开放型损伤,1.,病人取仰卧位，腹部如为横向伤口则两膝及髋关节屈曲；如为纵向伤口则双下肢伸直，以防伤口裂开。,2.,禁止饮食,3.,保护伤口，立即在伤口覆盖无菌敷料，并覆盖棉垫，再以三角巾或绷带包扎，以防伤口继续污染或损伤。,4.,如有脏器脱出切勿还纳，先以无菌敷料覆盖受伤部位，再根据伤口大小及脏器脱出的多少，用三角巾、毛巾等，做一环形垫圈，使脱出的脏器容纳其内，并将大小适当的碗或盆扣在环形垫圈上；最后用三角巾或床单等包扎，将盆或碗固定即可。如腹壁伤口过大，大部分肠管脱出压迫系膜血管时，可清除污物后将肠送入腹腔，覆盖上口。,5.,体内异物,6.,积极防治休克,腹部损伤的急救护理,闭合性损伤,1.,静卧，不要随意搬动,2.,禁止饮食,3.,如有休克表现应积极采取抗休克措施,临床表现,由于导致损伤的原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状到出现重度休克甚至濒死症状都有可能出现。,单纯腹壁损伤的症状和体征一般比较轻，常见为局限性腹肇肿痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。如果损伤涉及内脏，则随着出血量的增加，脉搏逐渐加快，变弱、血压下降等失血表现，严重者出现失血性休克 胃、十二指肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。,常见腹部症状,腹痛,腹胀腹内脏器伤，除少数因严重乃外伤、休克外，都具有腹痛症状，发生率为,95%,100%,。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重要的部位，常是脏器损伤的部位。早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎长生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。,恶心、呕吐,空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。,腹膜刺激征,腹部压痛、反跳痛和肌紧张等。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。出现急性腹膜炎的体征：肝浊音界消失，对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气；肠鸣音减弱或消失，早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。移动性浊音，伤后早期出现是腹内出血或尿外渗的依据，破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。,护理诊断,疼痛,与胸腹部联合伤及腹膜炎有关,营养失调,低于机体需要量 与术后胃肠道与感染有关,有感染的危险,与机体免疫力低下，营养不良有关,有皮肤受损的危险,与长期卧床皮肤受压及体温过高有关,潜在并发症,二重感染，术后胆瘘，十二指肠再破裂及肺部感染,焦虑，恐惧,与意外损伤的打击及担心预后有关,体液不足,与胸腹联合伤致大量失血失液有关,护理措施,疼痛的护理,a休息与体位,b 禁食，胃肠减压,c观察,d镇静，止痛 非药物，药物,体液不足的护理,扩容 计入出入水量,观察生命体征,体温过高的 护理,物理降温 药物降温 抗感染,潜在并发症的护理,体位 观察 抗感染 心理护理,焦虑，恐惧的,护理 解释病情 介绍治疗过程 理解同情 家人的支持与照顾,营养失调 的护理,饮食 高蛋白高维生素高热量流质饮食 肠内外营养,皮肤的护理,清洁 勤翻身,出院指导,心理指导,病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。,生活指导,1、休息 病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。,2、饮食 均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。,预防和控制感染,病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。,用药指导,向病人及家属强调严格遵循诊疗计划的重要性，不可擅自更改用药和停止治疗。并告诉病人药物常见不良反应和服药注意事项，一定要按医嘱吃药。,自我病情监测于随访指导,向病人解释如何监测病情变化,Thank You!,