地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼对分娩镇痛的临床研究.pdf

岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期基金项目：国家临床重点专科建设项目财社（2023）33号作者单位：1.南方医科大学南方医院白云分院 麻醉科（510600）2.广州医科大学附属脑科医院 急诊医学科*通信作者地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼对分娩镇痛的临床研究李艳丽李玉清1张凌云1刘晓军1汪友平2*摘要目的：研究地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼在分娩镇痛中的疗效，对产妇及新生儿的影响。方法：按照纳入和排除标准成功纳入69例初产妇行临床试验。随机分为两组行硬膜外穿刺：A组（36例）1盐酸罗哌卡因10 ml+舒芬太尼50 g+生理盐水89 ml。B组（33例）1%盐酸罗哌卡因10 ml+舒芬太尼50 g+地塞米松5 mg+生理盐水88 ml混合液，行VAS评分和运动神经阻滞分级，记录产妇疼痛评分和麻醉平面、产后不良反应，总给药量，新生儿结局。结果：B组比A组的镇痛时间长（P0.05）。B组比A组需求更小剂量的罗哌卡因，差异有统计学意义（P0.05）。结论：无痛分娩时硬膜外镇痛中的地塞米松具有延长的镇痛持续时间，减少麻醉药物用量，不增加母亲和婴儿不良反应。关键词地塞米松；舒芬太尼；硬膜外麻醉；罗哌卡因；分娩镇痛；病人自控DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.04.006Clinical Study Of Dexamethasone Combined With Ropivacaine And Sufentanil OnLabor AnalgesiaLI Yanli1，LI Yuqing1，Zhang Lingyun1，Liu Xiaojun1，WANG Youping2*1.Anesthesiology，Baiyun Branch of Nanfang Hospital Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou，5106002.Department of Emergency Medicine，Brain Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University*Correspondence authorAbstractObjective：To study the analgesic effect of dexamethasone combined with ropivacaine and sufentanil onparturients during labor and the effect on parturients and neonates.Methods：According to the inclusion and exclusioncriteria，we selected the women who gave birth in the Department of Obstetrics of our hospital，and successfully enrolled69 patients in the clinical trial，all of whom were primipara with cervical dilation 2 cm during vaginal delivery.Patientswere randomly divided into two groups：Group A（36 cases）after successful epidural puncture，1%ropivacaine hydrochloride 10 ml+sufentanil 50 g+normal saline 89ml.Group B（33 cases）received 10 ml of 1%ropivacaine hydrochloride+Sufentanil 50 g+dexamethasone 5 mg+88 ml of normal saline mixture，VAS score and motor nerve block gradewere performed，maternal pain score，anesthesia level，postpartum adverse reactions，total dose，neonatal outcomewere recorded.Results：The duration of analgesia in group B was longer than that in group A（P0.05）.Group B required A lower dose of ropivacaine than group A，the difference was statistically significant（P 0.05）.Conclusion：Dexamethasone in epidural analgesia for painless delivery has an extended duration of analgesia，reduceddosage of narcotic drugs，and no increase in adverse effects for mother and baby.Key wordsdexamethasone；sufentanil；epidural anesthesia；ropivacaine；labor analgesia；patient selfcontrol 322岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期分娩疼痛是女性人生中最痛苦的一种，被认为比癌症痛苦和无麻醉情况下手指截肢更痛苦1。临床中分娩镇痛有多种方法：硬膜外麻醉、腰麻、静脉全麻、同时结合自动输注技术，究竟哪一种配方技术并发症更低，对产妇和新生儿影响最小、同时可以显著缓解分娩疼痛？既往临床上针对产妇寒颤有研究在布比卡因中加入地塞米松用于产科麻醉的分娩实践。地塞米松被证明在延长周围神经阻滞的持续时间方面有效。它还改善了感觉阻滞的质量。糖皮质激素对心脏和神经毒性的不良影响较小同时有抗炎作用2。本课题研究地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼对分娩镇痛的疗效，对产妇及新生儿的影响。1临床资料1.1一般资料按入选标准：年龄21至40岁，正常阴道分娩，宫口2 cm，ASA-级，经过本院伦理委员会批准（201800786）、签署知情同意书。排除标准：药物过敏史，凝血功能障碍，ASA及脊柱畸形或有神经阻滞禁忌症。按双盲法随机分成A组和B组。1.2实验方法所有患者入产房行常规监测和开通静脉通路，用药：地塞米松注射液（规格：1毫升：5毫克上海浦津林州制药有限公司，国药准字H41022642）、罗哌卡因注射液（规格：10 毫升：100 mg，AstraZenecaAB，进 口 药 品 注 册 证 号H20140763），舒芬太尼注射液（规格：1毫升：50微克，宜昌人福药业，国药准字 H20054171）。患者取L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管3-3.5 cm，推注1利多卡因3 ml试验剂量排除入血及全脊髓麻醉可能，5 min 后推注首量 10 ml 使阻滞平面维持在 T10-S4水平，余下电子镇痛泵输注，背景剂量 6 ml/h，PCA 剂量 5 ml/次，按压间隔15 min。二组产妇获得相同的护理照顾。1.3观察指标产程中连续观察记录各时点SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、ETPCO2。使用 VAS 评估疼痛，从 0（无疼痛）到 10（最严重的疼痛）。得分4 给予追加药物。感觉阻滞面通过针刺感评估。每 2 分钟进行一次测试，直到对针刺失去辨别力，然后每30分钟进行一次直到完全恢复。记录T10水平的感觉阻滞所需的时间。同样使用改良的Bromage量表评估运动阻滞（0=无运动阻滞，1=髋部阻滞，2=髋部和膝部阻滞，3=髋部、膝部和踝部阻滞）。MAP、HR和SPO2在前15分钟，每5分钟评估一次。该研究的终点是新生儿分娩。监测并记录例如恶心和呕吐，瘙痒，头晕，低血压及心动过缓或过速。心率低于 60 次/分时给予阿托品，当血压低于基础的25时，静注麻黄碱3 mg，呕吐甲氧氯普胺对症。1.4统计分析SPSS21.0 软件包进行统计处理，计量数据均以（x s）表示，符合正态分布和方差齐性同时，组间均数比较采用完全随机设计的单因素方差分析（One-way ANOVA），均数间差别多重比较采用 SNK-q 检验，P0.05）。见表1。2.2镇痛情况见表2。2.3观察指标统计第二次药物剂量、镇痛时间，药物总剂量，新生儿结果和产妇出现的不良反应。用药前后视觉模拟评分 VAS。此外，记录阻滞平面达到最高水平的时间，两组之间没有差异；在阻滞镇痛平面达不到T10的时间及达到阻滞平面最高平面的等级或持续时间有差异。两组都达到了几乎相同的最高水平。见表3、4、5。3讨论产痛可导致产妇分娩过程中精神过度紧张，表1两组患者一般资料比较BMI指标年龄（岁）BMI（kg/m2）妊娠（周）麻醉前宫口开直径（cm）麻醉有效性（%）A组301.7828.231.2538.671.124.530.5251.87.26B组30.15.828.11.8738.781.354.651.0950.28.2表2两组患者镇痛情况比较指标镇痛时间（min）罗哌卡因（mg）A组n=3662.8510.74126.2240.68B组n=3381.512.36*91.8631.41*注：与A组比较*P0.05。323岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期使机体产生一系列病理生理变化，心率加快，呼吸急促，引起呼吸性碱中毒，氧解离曲线左移，子宫动脉痉挛致子宫缺氧，宫缩乏力，继而导致产程延长；同时改变产妇的神经内分泌系统，促进儿茶酚胺分泌，可能导致胎儿缺氧缺血引起胎儿宫内窘迫等，导致产程中“有指征”的剖宫产率增加3。分娩镇痛技术的出现，不仅有效缓解疼痛，产妇能得到充分休息，获得足够的产力，增加阴道试产信心，改善患者内环境，新生儿安全性指标好转，减少剖宫产，从而减少母婴围产期并发症及剖宫产后并发症如肠粘连、肠梗阻、瘢痕憩室、子宫内膜异位症、再次妊娠胎盘异常、子宫破裂及瘢痕妊娠等风险4。大部分剖宫产的产妇如果首选分娩镇痛，可以降低剖宫产的发生率，包括妊娠期高血压疾病的孕妇及合并内科重要脏器疾病的产妇5。无痛分娩是社会、家庭、孕妇、临床医师特别是麻醉医师和产科医师关注的问题6。最近几年随着社会的进步，无痛分娩的需求也越来越大，国家越来越重视。如何选择一种安全有效的技术，PCEA 采用基础输注，自动间歇强制推注，程序化间歇硬膜外推注和自动PCEA，结合了手动推注和连续输注的优点，从而使输注速度和推注模式符合患者的镇痛需求。这些新的技术特点提高了产妇满意度，降低麻醉药的消耗和减少运动神经阻滞发生率。本研究在分娩镇痛时向罗哌卡因中加入地塞米松可延长镇痛时间、减少麻药量，并未增加不良反应7，8。地塞米松是一种具有吸引力的选择，因为它安全有效又熟悉，而且成本低。作用方式和分子解释尚不清楚。当运用于神经周围和静脉注射时显示出可靠的效果9。地塞米松有抗炎作用通过钾通道的修饰来稳定膜，行动机制可能是减少炎症释放，延迟C神经纤维的冲动，并阻止神经的异位神经放电10。研究发现在硬膜外导管注射的罗哌卡因中加入地塞米松在分娩镇痛期间，将增加罗哌卡因镇痛的时间和疗效。关于地塞米松用于术后镇痛的适当剂量存在很大的争议，到目前为止，关于这个问题没有明确的建议。在后续研究中，结合多模式进行研究，寻找一种安全有效便捷的分免镇痛配方和技术。参考文献1 Melzack R.The myth of painless childbirth（the John JBonica lecture）J.Pain，1984，19：321.2 Arslantas R，Arslantas MK，Ozyuvaci E.Comparison ofbupivacaine and levobupivacaine with epidural technique for labor analgesiaJ.Agri，2012，24：23.3 Pasha H，Basirat Z，Hajahmadi M，et al.Maternal expectations and experiences of labor analgesia with nitrous oxideJ.Iran Red Crescent Med J，2012，14（12）：792.4 唐超君 陈金华 罗慧萍.腰-硬联合阻滞分娩镇痛不同给药方式对产妇运动功能及分娩结局的影响 J.岭南急诊医学杂志，2018，23：（4）352.5 Chai ZY，Hu HM，Ren XL，et al.Applying Lean SixSigma methodology to reduce cesarean section rate J.JEval Clin Pract，2017，23（3）：562.6 Capogna G，Stirparo S.Techniques for the maintenanceof epidural labor analgesia J.Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（3）：261.7 Huang CH，Hsieh YJ，Wei KH，et al.A comparison ofspinal and epidural anesthesia for cesarean section following epidural labor analgesia：A retrospective cohortstudy J.Acta Anaesthesiol Taiwan，2015，53（1）：7.8 Boogmans，Thomas，Vertommen Jan et al.Epidural neostigmine and clonidine improves the quality of combinedspinal epidural analgesia in labour：a randomised，doubleblind controlled triaJ.Eur J Anaesthesiol，2014，31：190.9 Salarian S，Fathi M，Farzanegan B，et al.Efficacy andSafety of Sufentanil and Pethidine in Spinal Anesthesiafor Painless Labor J.DrugRes（Stuttg），2015，65（7）：344.表5产时并发症比较（%）恶心呕吐寒战A组（%）4（11.11）3（11.53）4（11.11）B组（%）3（8.33）2（6.06）2（6.06）表4视觉模拟评分比较麻醉前麻醉阻滞后注：与麻醉前比较，*P0.01，与A组比较，#P0.05A组5（6-9）3（0-2）*B组7（6-9）#3（0-2）*表3疼痛阻滞的特征比较（xs）感觉出现传导T10阻滞的时间（min）最高麻醉阻滞平面达到最高麻醉阻滞平面的时间注：与A组比较，#P0.05A组9.783.12T10（8-11）17.613.42B组12.32.16#T10（8-12）19.682.18#（下转第339页）324岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期application to practice J.Nurs Forum，2021，56（3）：520.2 Dehghanzadeh S，Jafaraghaee F.Comparing the effects oftraditional lecture and flipped classroom on nursing students critical thinking disposition：A quasiexperimental study J.Nurse Education Today，2018，71：151.3 Hung W，Dolmans D，Van Merrienboer JJG.A review toidentify key perspectives in PBL metaanalyses and reviews：trends，gaps and future research directionsJ.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2019，24（5）：943.4 李鹏超，曹强，钱健，等.浅析国内医学高等教育中PBL教学的不足和对策 J.南京医科大学学报（社会科学版），2020，20（5）：491.5 Isaacs AN，Walton AM，Gonzalvo JD，et al.Pharmacy educator evaluation of webbased learning J.Clin Teach，2019，16（6）：630.6 解丽梅，李婧宇，任卫东.超声医学科住院医师规范化培训探索研究J.中国继续医学教育，2017，9（13）：2.7 Oderinu OH，Adegbulugbe IC，Orenuga OO，et al.Comparison of students perception of problembased learningand traditional teaching method in a Nigerian dentalschool J.Eur J Dent Educ，2020，24（2）：207.8 王谦.基于“互联网+”背景下的教育变革与教学实践研究 J.互联网周刊，2022，（21）：50.9 刘会范，赵瑶，丁子钰，等.基于互联网的临床医学智慧教学模式构建探索 J.中国继续医学教育，2022，14（3）：4.（修回日期：2023年06月29日）systematic review and metaanalysisJ.Lung Cancer，2021，157：147.5 张拓北.肺癌患者并发肺栓塞的影响因素及预后J.中国卫生工程学，2022，21（01）：75.6 巫建芳，廖彧，龙贵华，等.超声、多层螺旋 CT 及血浆D二聚体在重症肺栓塞中的诊断价值 J.岭南急诊医学杂志，2021，26（03）：289.（修回日期：2023年07月20日）（上接第321页）10Ali HM，Wahdan A，Saudi J A.Using dexamethasoneas an adjuvant to levobupivacaine in epidural anesthesiato change the pain intensity and duration in painless labor J.International Journal of Research in Medical Sciences，2018，12（2）：209.（修回日期：2023年08月05日）（上接第324页）339