大数据助推实现医保治理现代化：价值、现状与路径.pdf

33卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期【医疗保障】大数据助推实现医保治理现代化：价值、现状与路径曾望峰1摘要 大数据是深人推进医保治理现代化的重要突破口。当前，我国在应用大数据提高医保制度效率、保障基金安全、提供优质服务等方面进行了有益的探索和实践，并取得了初步成效。进一步发挥大数据在医保治理现代化中的价值与作用，需要统筹规划大数据的发展，破除大数据应用在观念、制度、技术、人才和基础设施建设等方面的阻碍。关键词】医疗保障；大数据；医保治理现代化中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)0 9-0 0 3 3-0 4Big Data and the Modernization of Medical Security Governance:Values,Status quo and PathsZENGWangfengAbstract:As a key resource and tool,the development and application of big data is a vital channel to promote the modernization ofmedical security governance.Nowadays,some regions in China have carried out beneficial exploration and practice in applying big data toimprove the efficiency and fairness of the medical security system,ensure fund security,and provide quality services,which has achievedinitial results.In order to further play the value and role of big data in the modernization of medical security governance,it is necessary toplan the development of big data in an integrated manner and break the obstacles to the application of big data in concept,system,technology,talents and infrastructure construction.Key words:medical security:big data;modernization of medical security governanceAuthors address:Party School of Hunan Provincial Committee of C.P.C.(Hunan Institute of Administration),Changsha Hunan 410006,China党的二十大报告提出了深人推进国家治理体系和治理能力现代化的目标任务。作为国家治理的重要组成部分，医保治理体系和治理能力现代化关系到国家战略目标的实现。大数据是互联网时代的新兴事物，医保大数据是我国最庞大、价值最高的大数据库之一。发展和应用大数据，既是信息化技术革新的必然产物，也是推动医保治理现代化、实现医保高质量发展的重要突破口。当前，我国在应用大数据提高医保制度效率、保障基金安全、提供优质服务等方面进行了有益的探索和实践,并取得了初步成效，但也存在一些阻碍，函需通过转变理念、规范制度、统一标准等方式，促进医保大数据的应用，助推医保治理现代化的实现。1深入推进医保治理现代化的突破口：发展和应用大数据新时代，我国医疗保障发展面临新的机遇和挑战：实施健康中国战略，将人民健康放在优先发展的战略位1.中共湖南省委党校（湖南行政学院），湖南长沙41 0 0 0 6基金项目：国家社会科学基金重大项目“预防为主的大健康格局与健康中国建设研究（1 7 ZDA080）。置，对医保治理提出了更高的要求；老龄化速度加快，慢性病成为主要的疾病风险，新技术、新设备、新药新材料的使用刺激医疗费用快速增长，医保基金压力越来越大；医保制度实现全民覆盖，扩面增收空间较小，经济下行压力增加了医保筹资的复杂性；为了更好地满足人民群众对美好生活的向往，医保支出刚性压力进一步加大。对此，只有推动医保治理现代化，才能进一步提高医保制度的公共性、回应性、科学性和有效性，实现医保高质量发展。医保治理现代化包括两个衡量维度：一是从政府一元管理转向多元共治，构建多元互动、系统集成、协同高效的现代化医保治理体系；二是提升医保治理能力和治理水平，实现医保治理的管理精细化、风险可控化、决策科学化和服务数字化。由于医保发展需要动员多方力量、利益关系错综复杂，医保治理现代化在实践的道路上困难重重。大数据开放、共享的现代化理念和技术手段，能够以技术促公平、提高医保管理效率、优化医保服务质量，促进医保制度更加高效、公平和可持续。大数据在推动医保治理现代化中具有突破性作用。34卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期大数据助推实现医保治理现代化：价值、现状与路径 曾望峰医保治理体系方面：第一，数据平台的建设和开放能够最大程度实现各部门的信息互通和资源共享，支持和引导更多社会主体加入医保相关服务的供应和管理，优化资源配置模式，促进医保多元共治格局的形成；第二，建立健全以大数据技术为支撑的医保支付机制、价格机制与监督机制，能够促进医保、医药和医疗有机联动与协同发展。医保治理能力方面：第一，通过数据共享和分析，实现信息整合、资源配置、系统管理、需求预测和成本管理，提升医保治理综合能力和效率；第二，依托数据共享平台，精简、优化服务流程，构建全方位、多渠道的服务应用模板，提供规范化、标准化、个性化的经办服务；第三，大数据技术在支付方式改革、统筹层次提升、医保监控智能化等领域中的应用,有利于提高医保基金的使用效率和安全，促进医保管理的科学化和精细化。2大数据在推动医保治理现代化中的价值与探索大数据应用于医保治理，即通过数据的互通共享、精准集成和高效融合，实现多源、异构、动态的海量数据在医保治理中的结构化、动态化和智能化应用，为医保治理提供数据支持和决策辅助。实践表明，大数据在多个关键环节的应用，推动了医保治理体系和治理能力现代化2.1完善智能监控，促进医保管理精细化依靠传统的人工手段和现有信息系统审核识别违规医疗行为的效果很差，过度医疗、不合理用药、欺诈骗保等行为层出不穷。通过完善医保智能监控系统，对定点医疗机构和药店、医师、医保经办机构、参保人员等行为进行实时在线监控，使医保监控逐步从粗放式管理转向智能化、标准化、精细化管理。国家医保局成立以来，医保基金智能监控成为其工作的重中之重，通过开展医保基金监管“两试点一示范”、制定医保基金智能审核和监控的知识库与规则库，提高了医保基金审核监控的智能化水平；同时，智能监控强调从医疗费用控制转变为对医疗费用和医疗服务行为的双重控制，从注重事后监管转变为注重“事前”和“事中”监管，从传统“个案监督”转变为全方位、全流程、全环节的“大数据监督 3 2.2深化支付方式改革，实现医保基金风险可控化如何实现医保基金的科学管控是一个世界性难题。基于大数据聚类、决策树等算法优势，实行按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等多元复合支付方式改革的支付标准设计、测算和评价，有助于控制医疗费用不合理增长、实现医保基金风险可控化。DRG/DIP支付方式改革通过改变医疗机构的激励机制和绩效管理机制，倒逼医院从粗放式、规模扩张式运营转变为内涵式、集约化的高质量发展，促进医保与医疗机构之间的双向互动和良性发展。目前，全国30个DRG付费国家试点城市和7 1 个DIP付费试点城市全部进人实际付费阶段。国家医保局提出到2 0 2 5 年底，实现DRG/DIP支付方式在统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金的全覆盖，推动支付方式改革从粗放式向精细化纵深发展5 2.3优化药品价格谈判机制，助力医保决策科学化由于价格界限模糊、补偿机制扭曲、监督机制缺乏，我国药品价格长期居高不下。发展和应用大数据，有利于形成合理的医药价格。以医保数据库和患者就医取药平台建设为支撑，充分挖掘流行病学、疾病诊疗成本、药品临床疗效，以及患者的药品使用、诊疗费用和报销等数据，运用大数据分析药品安全性、有效性和经济性，合理测算价格与用药需求，能够为医保谈判提供科学的决策辅助依据回。同时，在不断优化数据库和信息化建设的基础上，建立完善药品价格监管机制和动态调整机制，有助于处理保民生和促经济的辩证关系。据统计，国家医保局通过开展医保药品目录准人谈判，累计将2 5 0 种药品新增进人目录，价格平均降幅超过5 0%，2 0 2 1 年累计为患者减负1 49 4.9 亿元，医保的惠民实效显著提升。2.4实现异地就医实时结算，推进医保服务数字化为数量庞大的异地就医患者提供医保及时结算服务，保障其公平享受医疗服务，提高医保结算效率，是我国一项长期而艰巨的任务。医保大数据的互通共享和发展应用，突破了信息技术的瓶颈，使每位参保人都能享受医疗费用即时结算服务。2 0 1 6 年开始，医保部门按照“先住院、再门诊，先省内异地、再跨省异地”的思路，分步推进异地就医实时结算，持续扩大医保受惠面。当前，我国跨省异地就医备案服务简单便捷，住院和普通门诊费用跨省直接结算全面推开，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算稳步试点。截至2 0 2 2 年1 1 月底，全国有住院、门诊费用跨省联网定点医疗机构6.3 9 万家、8.5 9 万家，定点零售药店2 2.3 4万家，5 种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作也实现了统筹地区全覆盖。大数据的发展和应用，推进了各地医保数据库和管理系统的统一规范，对完善医保档案信息化建设、规范医保关系转移接续、保障流动人口权益、提升医保服务水平意义重大。2.5优化省级统筹风险调整机制，提升医保制度公平性和可持续性较低的统筹层次会带来基金使用效率低、抗风险能力弱、管理与经办成本高、地区间待遇水平差异大、影响社会公平等问题。党的二十大报告明确提出要推动基本医疗保险省级统筹。但是，提升医保基金统筹层次可能会产生“吃大锅饭”、风险分担不合理等新问题8。推进省级统筹，关键在于建立科学的风险调整机制，即借助信息系统和数据库科学测算和评估参保人的健康风险，对部分或全部保费收人实行再分配，从而更好地均衡基35下转第3 9 页）卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期大数据助推实现医保治理现代化：价值、现状与路径 曾望峰金风险。当前，我国四个直辖市和西藏（职工医保）青海（居民医保）、宁夏、福建（职工医保）海南率先开展了医保省级统筹改革实践，但这些地区基本采取较为简单的事后基金缺口分担机制，只有福建引人了抚养比、在职和退休人员人均医疗费用比率以及基金征收率的事前风险调整机制。相较于发达国家引人参保人年龄、性别、发病率、用药费用等指标的精细化计算方式，我国各地医保省级统筹风险调整机制有待进一步优化，需要进一步完善医保数据库，应用大数据技术来解决这一难题。3大数据推动医保治理现代化的实现路径大数据作为医保治理的关键性资源和工具，已得到初步应用，但仍面临较多的阻碍和挑战，需要通过转变观念、规范制度、统一标准、开放市场、加强人才和基础设施建设等策略，促进医保大数据的集成、管理与应用，助推医保治理现代化的实现3.1树立现代化的医保治理理念，整合数据资源医保数据的碎片化、孤岛化特性阻碍了大数据在医保治理中的全方位应用。破除这一阻碍，需要树立共享、共建、共治的现代化医保治理理念。具体来说，政府要加强顶层设计，全面、系统地考虑大数据应用于医保治理的制度条件，建立标准化信息共享平台和多元协同机制，为医保数据库的形成、融合和共享提供组织基础和制度保障；各部门需以大数据观为引领，主动消除数据壁垒，建立起纵向连接中央、省、市、县四级政府及相关部门，横向连接医保、人社、民政、卫健、财政、税务、银行的信息共享机制3 ，助力医保便民服务、医保智能监控、医药价格谈判和异地就医结算的深人推进。例如，医保与财政、税务、人社等部门数据共享，可以实现群众参保登记缴费“一站式”联办、精准化推进扩面征缴。3.2统一标准，加快大数据平台建设党的二十大报告提出“加快完善全国统一的社会保险公共服务平台”，高效的对外服务平台需要具备强大的数据集成、存储、查询、计算和安全管理等基础支撑能力。因此，加快建设安全可靠的医保大数据管理平台，实现数据标准统一、流程统一、管控统一,是目前医保治理现代化的重点任务9。国家医保新系统上线后，网络运行总体不够稳定，平台功能不够完善，各级接口衔接不够兼容。未来需加快推进全国统一的医保信息平台建设，使医保系统扎根末端，不断优化系统整体构架、功能模块和业务流程。各统筹区要因地制宜研究制定具体方案，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规划和建设要求，建设“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息平台。此外，加强系统平台的运行维护以及业务培训，及时总结经验，不断优化运行。3.3引入社会力量，提高数据使用效率多主体参与是医保治理现代化的题中之义，也是实现医保大数据价值、提升医保大数据使用效率的重要手段。政府应通过引人市场竞争机制，充分发挥社会力量的资金、人才和技术优势（如信息系统开发类企业、医疗信息专业服务机构、科研类组织、医药行业协会、商业保险类企业等），形成多元共治格局。在政府监督下多元行动者网络共同参与医保大数据的开发与应用，有助于医保治理创新和服务提质增效，避免政府部门既当“运动员”又当“裁判员”3.4加强人才建设，提升大数据应用专业能力大数据人才是多学科交叉性人才，医保部门要以前瞻性和战略性的眼光加强人才队伍建设。一方面，引进既具备数据库等计算机知识，又具备数学和统计分析相关知识的大数据专业人才。另一方面，在实际岗位上培养一支既具备医保专业知识和业务素养，也具备大数据分析和应用技能的专业队伍,全面提升大数据实践应用能力与医保治理能力。此外，医保部门可以和高校等科研机构合作，共同培养复合型人才，并加强对决策领导层大数据知识和理念的培训，提高对大数据前沿发展领域的认识和创新服务意识3.5加强数据管理，保障数据安全在大数据时代，数据流动是常态，数据流转复杂化、存储云共享、交流全息化加大了信息泄露风险。如何保障数据安全是发展和应用大数据面临的最大挑战，对医疗和医保这类敏感数据而言尤其如此。为此，需要加强医保信息平台的运营维护，防范医保系统数据安全风险，对数据进行全生命周期管理。一是建立包括信息资源和信息保护目录、数据分级分类管理、数据安全审批和权限管理、数据审批流程和交付流程、数据安全风险评估等在内的数据管理机制。二是通过数据动态更新与交叉核验，核准数据资源，排除异常数据，全面提升数据质量!。三是启用电子印章、数据加密、生物特征识别与加密等安全技术手段，建立敏感字段数据库，加强数据安全基础设施建设。参考文献1谢春艳,王海银,王美凤,等.基于价值的战略购买：健康中国背景下医保治理的现代化转向中国卫生事业管理,2 0 2 2,3 9(5)：3 48-352.2申曙光,张家玉.医保转型与发展：从病有所医走向病有良医社会保障评论,2 0 1 8,2(3):6 4.3 申曙光,曾望峰.互联网时代的大数据与医疗保险治理.社会科学战线,2 0 1 8(7)：2 2 4-2 3 2.4国家医疗保障局.2 0 2 1 年全国医疗保障事业发展统计公报EB/OLj.(2022-06-08).http:/ 5 页）卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策 梁诗童等性病患者。三是要采取按户保与按人保相结合的医疗救助模式,将不满足低收人家庭要求的重病、重残、慢性病等长期医疗负担较重的人群纳人医疗救助范围，保障人均收入“超标”家庭的医疗救助权益。4.2加大对欠发达地区的财政转移支付力度共同富裕的奋斗目标要求进一步优化各地区之间医疗救助对象的统一性和规范性。一是完善医疗救助基金的投人机制，综合评估各地区经济发展水平、相对贫困情况、救助对象规模等，设定分档分级、科学合理的补助计划，提高各地区财政转移支付公平程度。二是明确中央、省级、市级医疗救助资金分担比例，对暂时落后的地区，要提高上级政府的管理权限与支出责任，加大转移支付力度，尽快缩小与先进地区的医疗救助水平差距。4.3促进常住居民医疗救助待遇均等化打破户籍限制，以“是否拥有居住证”作为流动人口是否纳人医疗救助对象的标准，避免流动人口陷入医疗救助福利盲区。第一，流动人口只要持有本市居住证就可享受与本市户籍居民同等的医疗救助待遇，不需要额外限制基本医疗保险的缴费年限。逐步取消户籍、身份、地域等规定，为符合家庭人均收人、家庭财产状况的流动人口提供公平、无差异的医疗救助。第二，建设包含外来务工人员及其随迁直系亲属的基本情况和经济状况的信息系统，优化医疗救助的信息化、智能化程度，提高识别医疗救助流动人口的精准性、调取流动人口信息的便捷性、审批流动人口申请医疗救助的时效性。4.4提高医疗救助基金规模，降低灾难性医疗支出要想尽可能满足相对贫困人口的救助需求，就必须进一步扩大医疗救助资金规模，提高基金的可负担能力。一是要充分调动社会各界力量，使医疗救助资金的渠道多元化、总量更大化。鼓励社会救助资金的参与，利用第三次分配，通过个人捐赠、网络公益众筹方式筹集医疗救助基金，发挥其在医疗救助中的补充作用。二是要梯度设计医疗救助制度，合理运营医疗救助资金。综合考量救助对象的经济状况、患病风险、疾病负担等因素，根据出现5国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知EB/OL)(2021-11-26).http:/ 社会保障评论,2 0 1 8,2(1):8 2-9 1.7国家医疗保障局.全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息发布（第五十四期)EB/OL)(2022-12-28).http:/ 1 0 年中国医疗保障制度的设计与思考中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见的解读灾难性医疗支出的不同概率，给予不同力度的救助措施，从而将有限的医疗救助基金覆盖更多人群。参考文献1 陈业宏,郭云.新发展阶段社会救助的目标转向与改进.贵州财经大学学报,2 0 2 2(6)：1-1 0.2王超群.因病支出型贫困社会救助政策的减贫效果模拟一基于CFPS数据的分析公共行政评论,2 0 1 7,1 0(3)：9 9-1 1 5,2 1 5-216.3朱铭来,胡祁.中国医疗救助的对象认定与资金需求测算 社会保障评论,2 0 1 9,3(3)：1 3 2-1 46.4张小娟.我国医疗救助兜底保障问题的实证研究.卫生经济研究,2 0 2 2,3 9(4):1-6.5关信平.相对贫困治理中社会救助的制度定位与改革思路社会保障评论,2 0 2 1,5(1)：1 0 5-1 1 4.6李鹏,张奇林.我国低保规模持续缩减的生成逻辑与治理路径：基于“情境一结构一执行分析框架.兰州学刊,2 0 2 3(3):6 4-7 6.7 Status of state medicaid expansion decisions:interactive mapEB/OL.https:/www.kff.org/medicaid/issue-brief/status-of-state-medicaid-expansion-decisions-interactive-map.8赵永生.国民健康的最后防线日本医疗救助体系的发展与现状J.中国医疗保险,2 0 0 9(6):6 4-6 7.9阿玛蒂亚森.贫困与饥荒M.王宇,王文玉译.北京：商务印书馆,2 0 0 1.10陈宗胜,黄云.中国相对贫困治理及其对策研究J.当代经济科学,2 0 2 1,43(5)：1-1 9.11程杰.中国社会救助投入强度研究J.社会保障评论,2 0 2 1,5(4):87-103.12李涛,成前.相对贫困家庭的灾难性医疗支出测度与空间传导机制研究J.江西财经大学学报,2 0 2 1（4)：8 6-9 9.13李芬，王常颖，甘银艳，等.2 0 1 5 年上海市医疗救助情况及效果分析J.中国卫生经济，2 0 1 7,3 6(1 1):2 9-3 1.14谢明明,刘岑,吴国哲.建档立卡贫困人口医疗保障政策效果研究一基于改善灾难性卫生支出的视角.卫生软科学，2020,34(9):28-32.15戴卫东,徐谷雄.农村医疗救助的扶贫效果及其制约因素的实证研究一基于“国家扶贫改革试验区”丽水市的调查J.中国软科学,2 0 2 0（4)：5 6-6 9.收稿日期2 0 2 3-0 2-2 0 责任编辑胡希家】卫生经济研究,2 0 2 0,3 7(4)：6.9程珊.医保信息标准化的问题及建议.劳动保障世界,2 0 2 0(5):44.10周平.正确认识医保大数据发展的机遇和挑战.中国医疗保险,2 0 1 8(6):2 3-2 4.11翟燕立.信息化助力医疗保险公共服务体系建设.中国医疗保险,2 0 1 8(7):6-8.作者简介：曾望峰（1 9 9 0 一）,女，湖南双峰人，讲师，博士，研究方向：公共政策与社会保障修回日期2 0 2 3-0 2-0 3 责任编辑冯芳龄