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从肝辨治变应性鼻炎经验.pdf

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1、16JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨从肝辨治变应性鼻炎经验徐春英 米扬(中国中医科学院西苑医院耳鼻咽喉科 北京100091)摘要柴胡剂是治肝的代表方剂,也称柴胡类方,是以柴胡为主药的一类经典方剂。结合变应性鼻炎患者体质和反复发作的症状特点,阐释从肝论治变应性鼻炎的理论依据,并在此基础上通过分析柴胡剂应用的典型医案,为临证辨治提供更多思路。关键词变应性鼻炎;柴胡类方;肝中图分类号:R276 文献标志码:A变应性鼻炎,传统中医称为鼻鼽,主要症状为反复发作的鼻痒、鼻塞、清水样鼻涕。此病迁延难愈,临床可以合并咳嗽变异性哮喘、过敏性结

2、膜炎、荨麻疹、鼻窦炎等病证,久用抗过敏药物和激素可能出现耐药性和不同程度的副作用,治疗颇为棘手。中医认为变应性鼻炎的“经典病因”为肺脾气虚1,并以此治疗取得了良好疗效2-3。除常用的健脾益气固表处方外,近年来阐述“阳郁”病机,从“肝”论治的论文逐渐增多,其中柴胡剂类方作为代表方剂出现几率较高4-5。柴胡剂诸方均在小柴胡汤基础上衍化而成,能和解表里,调和阴阳,不同柴胡剂之间又存在主治的不同,笔者用柴胡剂诸方治疗变应性鼻炎取得一定疗效,现分析辨证思路如下。1 变应性鼻炎的症状特点变应性鼻炎临床表现具有以下特点:第一,病程日久。短则数周,多则数年,发作和季节相关,少数可发展为常年持续性,病情反复迁延

3、难愈。多为晨起发作,对温度变化敏感。第二,诱因多样。或感受外邪,或贪凉饮冷,或环境温度变化,有的和情志变化有关。第三,发作有时。春秋季节多发,晨起为重,感邪则加剧。第四,兼症多样。或口苦咽干、咽部憋堵、咳嗽气促,或胸闷胁肋胀痛,或饮食积滞,或素体多汗,或性情急躁,或夜卧不宁等。变应性鼻炎的反复发作往往合并气机不畅,出现虚实夹杂等不典型证候。2 变应性鼻炎从肝论治的病因病机首先,从经络论,肝经“上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅”,“颃颡”为鼻之后部,故肝脏与鼻窍通过经络直接发生联系。其次,肝有条畅全身气机推动血和津液运行的作用,鼻腔能保持清空之性,维持正常生理功能,除与肺、脾、肾相关,亦有

4、赖于肝经的气机条达。“肝为枢机”,鼻居面中为阳中之阳,清气从鼻窍出入,有赖于肝的疏泄正常。肝主疏泄还可以畅气机、调情志、和脾胃。难治性变应性鼻炎的病情变化中常出现类似少阳证的表现,少阳经为表里阴阳顺接之枢纽,掌内外出入之途,司上下升降之机,为升降、出入、表里、阴阳之枢6-8。知医必辨 曰:“凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之,始能通畅而不病。”肝的疏泄功能正常,令五脏气机畅达,才能使机体脏腑经络功能协调。若邪气侵犯少阳,使少阳经腑同病,可致肝胆疏泄不利,气机不舒,气血津液不行,内外上下不通,致脏腑经络功能失调,肝失疏泄,则脾胃化生不足,在鼻则致鼻窍壅滞不通,引起鼻塞、喷嚏、流清涕等症

5、。凡此类患者或生性急躁、或因工作家庭因素紧张焦虑、或生活不规律作息失常导致气机紊乱,或因外感误治正气受损而枢机不利,肝胆之生阳之气难以舒展,导致三焦水火失司,寒热虚实并见,进而表现为临床既怕冷又怕热的鼻部异常敏感症状。田鸿芳等6侧重不良的心理情绪对免疫系统的破坏,强调在伴随焦虑、抑郁等不良情绪的变应性鼻炎患者中要恢复“肝主疏泄”的功能。同时,肝经布胸胁,上注于肺,肺肝关系密切:肝升肺降,相辅相成,肝气可升发卫气,促进肺气之宣发,协同卫外。少阳经、厥阴经系于肝胆与三焦,少阳相火淫胜于上则金受其制,鼻为肺之外窍,上而为鼻鼽。患者久病入络,气血耗伤,而致肝阴不足,肝气易亢,肝气上逆而侮肺金,加之肺本

6、就受邪气困扰,更致其宣降失司、邪滞鼻络而症状缠绵难愈。肝属木,通于风,同气相求,外邪引动肝基金项目:中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目(CI2021A02709,CI2021A02701)。通信作者:米扬,副主任中医师。E-mail:。17江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期学术探讨内郁气,肝郁化火,肝火上炎则灼伤肺经。肺卫正气受内外夹击,肝肺不合,导致肺气宣降失司,难以驱邪外出,故而发病后喷嚏连连,流涕不止,反复发作,迁延难治。周平安尤为重视从调整肝与肺的气机升降来辨治鼻鼽,常用柴胡脱敏汤9。王行宽认为鼻腔黏膜属腠理,不独归肺所辖,亦由肝所主10。陶

7、泽璋等11认为肝主疏泄、肝藏血及肝主肌腠的功能亦与鼻窍关系密切。部分患者病位在肝,若从肺、脾、肾论治,药成无的之矢。3 柴胡剂的临床运用柴胡剂是治肝的代表方剂,也称柴胡类方,是经方的一类代表,主要是指以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类经典方剂。包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡舒肝散、四逆散等。柴胡剂诸方均在小柴胡汤基础上衍化而成12。小柴胡汤为治疗少阳病的主方、能和解少阳之邪,是“和法”代表方。金成无己伤寒明理论明确提出小柴胡汤为“和解表里之剂”,认为“不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣”。以“和”调少阳枢机不利诸证,能运转

8、枢机,升降布达阴阳,针对气、痰、火、湿、食 5 种郁结13-15。有医家认为小柴胡汤里面有两味药不能去,一个是柴胡,一个是炙甘草,这是小柴胡汤的核心16。小柴胡汤主治郁结轻症,四逆散、大柴胡汤治疗郁结重症。柴胡桂枝汤是为太阳、少阳两经合病而设,加桂枝则可以和而汗之。柴胡桂枝汤还可治疗上热下寒17。柴胡桂枝干姜汤为少阳、太阴两经合病而设,病涉两经,兼加桂枝干姜则可和而温之18。姜迎欢等19认为柴胡桂枝干姜汤证寒象较小柴胡汤证甚,病机为少阳不足,少阳郁热。柴胡加龙骨牡蛎汤当为少阳、阳明合病而设,加龙骨牡蛎则和而安神。柴胡类方的临床应用非常广泛,可应用于感冒、咳嗽、哮喘及其他一些内科杂病。谭晋等20

9、用柴胡疏肝散治疗变应性鼻炎取得较好疗效。有研究选用小青龙汤合小柴胡汤治疗肺气虚寒型变应性鼻炎,可以改善临床症状,提升患者血清中TGF-、IL-10的含量,降低IL-17的含量,明显改善患者生活质量。小青龙汤温肺化饮,小剂量小柴胡汤中用柴胡、黄芩散郁热,同时防止小青龙汤助热,柴胡、党参、生姜、大枣健脾益气升阳,正切合病机,临床效果明显21。赖逸贵等22用小柴胡汤合参苓白术散治疗变应性鼻炎。有医家认为:少阳病位于半表半里之间,居于虚实转化之际,小柴胡汤虽为少阳剂,已兼顾三经,方中柴胡解少阳,黄芩清阳明,半夏燥太阴,是因少阳证入里从阳化则阳明,从阴化则太阴,又言实则阳明、虚则太阴23。赵有德等24、

10、刘敏等25应用柴胡桂枝干姜汤治疗肝热脾寒型鼻鼽疗效可靠。笔者近年发现,相当一部分变应性鼻炎患者是虚实夹杂证,运用柴胡剂治疗变应性鼻炎,只要辨证准确、应用灵活均能取得较好疗效。小柴胡汤原文的 8 个“或然证”及后续的“但见一症便是”,为小柴胡汤治疗变应性鼻炎的临床灵活运用提供了依据。4 柴胡剂辨治变应性鼻炎病案4.1 柴胡桂枝汤患者李某,男,56 岁。主诉:10 天前骑电动车吹冷风后出现打喷嚏,流清涕,鼻塞,晨起及遇冷后加重,左腿小腿外侧怕凉疼痛,不能行走。伴口干口苦,咳嗽,时有头晕、头痛,饮食及二便可。既往有变应性鼻炎史 3 年,每于春秋季节及着凉后间断发作。检查:鼻黏膜色淡水肿,舌质淡,苔白

11、腻,脉浮。辨证为邪犯少阳,兼有风寒表证,经脉痹阻。方用柴胡桂枝汤加减:柴胡 10g,黄芩 10g,半夏 10g,桂枝 15g,白芍 20g,生姜 10g,川牛膝15g,甘草 6g。患者服药 2 剂后鼻部症状好转,小腿疼痛减轻,继服 5 剂诸症大减。按:本方主治太少同病,由小柴胡汤和桂枝汤合成。患者素有寒湿,卫表不固,虽有变应性鼻炎病史多年,但本次起病时间较短,因风寒之邪乘虚而入,犯及太阳不解,进而传及少阳发病,少阳失和,阳气郁遏不通,气血运行不畅,故出现鼻部症状及小腿疼痛。患者既有未解之表证,又有素体虚弱,故治疗上既立足解表,又辅以实里,当用柴胡桂枝汤太少同治,可以和解表里,通达内外,调畅气机

12、,待少阳枢机通利,经气畅通,使得邪有出路,鼻部症状及腿部疼痛自减。本方在外以小柴胡汤和解少阳经之邪,以桂枝汤解在表寒湿之邪,在内疏利三焦,宣通内外,运转枢机,共济阴阳。加川牛膝引阳气下行以缓解小腿疼痛。4.2 柴胡桂枝干姜汤患者王某,男,53 岁。主诉:鼻痒、流黄白鼻涕、喷嚏,鼻塞近 20 天,伴耳鸣耳闷,眼痒、咽痒。既往有变应性鼻炎反复发作史 5 年余,每年春秋两季发作。患者平素口干口苦,自汗,头汗多,乏力,遇冷空气和进凉食后鼻部出现反复感冒症状,便不成形。检查:鼻黏膜充血,水肿明显。舌质红、苔白厚腻,边齿痕,脉左弦滑右沉。辨证为:虚实兼18JIANGXI JOURNAL OF TRADIT

13、IONAL CHINESE MEDICINE学术探讨夹证,脾寒肝经湿热。方用柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡 10g,黄芩 10g,姜半夏 10g,干姜 10g,桂枝10g,天花粉 10g,辛夷 10g,白芷 10g,蝉衣 10g,皂角刺 10g,菊花 6g,生牡蛎 30g先煎,炙甘草 10g。7 剂,每日 1 剂,水煎早晚分服。二诊:诉鼻部及全身症状均有好转,仍疲劳症状突出。加党参 20g,继服 14 剂后明显好转。按:患者平素易感冒,便不成形,属于脾气虚弱、卫气不足的表现,其根源是脾胃虚寒,脾为肺之母,脾土虚寒,肺金失养。患者口苦咽干,头汗出,头眩,往来寒热,此为中焦虚寒,兼有少阳邪气未解,上热下

14、寒,故用柴胡桂枝干姜汤,清解肝经之郁热的同时兼顾暖中焦之虚寒。炙甘草又可暖脾胃、强肺气,用量宜大,可强健上中焦之气。变应性鼻炎往往合并咽部、结膜和耳部症状,若热盛有咽痛、痰黄咳嗽者可加寒凉药物,如石膏、知母;湿盛致痰多、口干,黏腻者可加苍术、厚朴,合二陈方;血瘀者加丹参、红花;肝经有热致眼痒者加桑叶、菊花等;耳部堵闷明显者,可加葶苈子;如伴有头胀、头疼乏力等寒湿较重者,少佐羌活。在使用柴胡类方的过程中,应该注意方随机转,机圆法活。本病部分患者在病情好转的过程中会突然出现改变,如伴咳喘者日久易由实转虚,饮食不当者易转为宿食痰热,防护不当者易引发外感他病。治疗见效后也需评估患者体质以决定靠饮食调摄

15、还是药物补益气血收功,需要根据临床证候的改变,调整辨证思路。参考文献1薄全,胡蓉,郭裕.变应性鼻炎中医体质及治疗概况 J.辽宁中医药大学学报,2021,23(3):113-117.2刘贝贝,孙麦青.健脾益肺配方颗粒治疗脾肺气虚型变应性鼻炎40 例疗效观察 J.国医论坛,2020,35(1):39-40.3贾露,傅红明,陈慧.益气温阳散寒汤治疗肺脾虚寒型儿童变应性鼻炎的临床观察 J.世界最新医学信息文摘,2019,19(63):222-223.4吴振华.王行宽教授从肝论治过敏性鼻炎经验 J.光明中医,2010,25(9):1575-1577.5肖伊,刘真.疏肝清肝法治疗变应性鼻炎 J.世界中医药

16、,2016,11(6):1052-1055.6田鸿芳,赵吉平.从“机”谈黄帝内经针灸治疗思想 J.中华中医药杂志,2014,29(10):3047-3050.7郭贺龙.调理升降之枢治疗疑难杂症 3 则 J.环球中医药,2016,9(9):1103-1104.8欧石清,王玥,范建民.王行宽治疗郁证经验 J.中医杂志,2021,62(9):752-754.9朱西志,孙蕊,牛洁.周平安教授病证结合治疗变应性鼻炎经验探析 J.环球中医药,2020,13(1):131-133.10范洪桥,刘丽芳,杜俊毅.王行宽教授基于“肝主肌腠”理论从肝论治过敏性鼻炎 J.天津中医药,2014,31(2):69-70.

17、11陶泽璋,喻迪,王鹏举.情志对变应性鼻炎的影响 J.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(6):467-480.12吴文理,陈雪梅,黄煦格.浅析小柴胡汤主要药物及剂量的合理应用 J.光明中医,2021,36(15):2650-2653.13田永衍,王庆其.张仲景“和”思想研究 J.中医杂志,2013,54(4):280-282.14胡济源,柳红芳.基于小柴胡汤临床效验探讨“少阳为枢”的理论内涵 J.中国医药导报,2020,17(24):154-156.15黄志鸿,李映霞.小柴胡汤临床治验 3 则 J.江西中医药,2021,52(8):19-20.16孙世文,张士伟,张淑侠.小柴胡汤在

18、临床中的应用体会 J.临床医药文献电子杂志,2020,7(30):88.17丁怀莹,王保和.上热下寒证辨治述略 J.河南中医,2021,41(1):16-19.18唐大苹,马万千.柴胡桂枝干姜汤从少阳太阴合病论治郁证 J.光明中医,2018,33(24):3634-3636.19姜迎欢,赵宣博,陈楠.柴胡桂枝干姜汤病机与药对新解 J.中医药临床杂志,2021,33(2):220-223.20谭晋,田理.浅谈疏肝法治鼻鼽 J.四川中医,2016,34(3):32-34.21肖阁敏,郭文海,戴敏,等.小青龙汤合小柴胡汤治疗肺气虚寒型变应性鼻炎患者疗效与调节 Treg 细胞相关因子的研究 J.实用医学杂志,2021,37(17):2287-2291.22赖逸贵,李甜英,叶参.运用经方合方辨治鼻鼽验案 4 则 J.湖南中医杂志,2020,36(12):72-7323孙倩,王艳阳.张怀亮活用柴胡类方经验介绍 J.新中医,2020,52(8):201-203.24赵有德,吴雅琴.柴胡桂枝干姜汤治疗过敏性鼻炎验案 2 则 J.山西中医,2020,36(7):38-40.25刘敏,程发峰,王庆国.基于六经辨证的变应性鼻炎诊治思路 J.中华中医药杂志,2015,30(1):17-19.(收稿日期:2021-11-10)编辑:李丛

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