护理个案——颈动脉支架血管成形术.doc

科室:B1西

香港大学深圳医院
护理个案报告

题 目颈动脉支架血管成形术的护理
姓 名 张倚婷
专 业 护理学
指导老师 蓝远霞

中国·广东·深圳
2015年4月
颈动脉支架血管成形术的护理
前言
脑血管疾病已成为人类疾病的第三大死亡原因，仅次于心脏病和癌症。在脑血管疾病中，缺血性脑血管病占75%~85%，而由于动脉粥样硬化导致血管狭窄是最常见的病因之一[1]。而颈内动脉起始部及虹吸部是颈内动脉粥样硬化好发部位，由此引起的颈内动脉狭窄是目前脑血管病的常见原因。颈内动脉狭窄可引起TIA、RIND、脑梗死，从而产生相应的临床表现。颈内动脉狭窄发生卒中的危险性与动脉粥样硬化的程度有关，狭窄越严重，发生卒中的危险性越大。有症状颈内动脉狭窄比无症状的狭窄发生卒中的危险性更高，约为无症状狭窄的1.5倍。颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。随着设备和器械的进步，颈动脉支架血管成形术(Carotid Angioplasty and Stenting, CAS）逐渐开展和普及，并有取代手术治疗的趋势[2]。CAS主要是以血管内介入技术（即全脑血管造影）为基础，采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位，从而达到重建颈动脉血流的目的。
1 病例简介
患者许XX，男，62岁，因“体检发现右颈内动脉狭窄1月”于2015-03-27入院。
1.1入院原因
患者1月前体检发现：双侧颈动脉多发性硬化斑块（混合性），右侧颈内动脉起始部狭窄（狭窄率70-99%），无头痛、头晕，无偏瘫、偏身感觉障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无重影、视野缺损，现预约入院完善脑血管造影检查，必要时介入治疗。
1.2 体格检查
生命体征正常。心肺腹无明显异常。神经系统查体：神清，对答切题，查体合作，定向力、计算力、记忆力无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，未见眼颤，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射存在，深浅感觉存在、对称，病理征未引出，共济运动精准，脑膜刺激征阴性。
1.3 实验室检查：无异常
1.4 辅助检查
头颅CTA：1.颈部CTA：（1）右颈总动脉非钙化斑，管腔狭窄20-30%；右颈内动脉起始部混合斑，管腔几近闭塞；（2）左颈内动脉起始部混合斑，管腔狭窄20-30%；（3）左侧颈总动脉末端及双侧颈内动脉海绵窦段钙化斑，管腔未见狭窄；（4）左侧椎动脉全程管壁不均匀明显增厚，多节段重度狭窄，几近闭塞。2.颅脑CTA：颅内动脉硬化，右侧大脑前动脉A1段管壁稍增厚，管腔较对侧纤细。
1.5 既往史
高血压、糖尿病、冠心病等病史，目前规律服药，血压、血糖控制可。
1.6 过敏史：否认药物、食物过敏史。
1.7 入院诊断
1.右颈内动脉起始部严重狭窄2.高血压病（3级 极高危）3.糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI植入术后
1.8 治疗
择期手术，2015-03-30于局麻+心电监护下行全脑血管造影+右颈内动脉血管成形+支架植入术。
2 护理
2.1护理问题
(1) 焦虑 与担心手术和愈后有关
(2) 潜在并发症：出血 与手术穿刺点和使用低分子肝素有关
(3) 有皮肤完整性受伤的危险 与术后需制动12h和卧床24h有关
(4) 潜在并发症：穿刺处血肿，急性肾功能不全，亚急性血栓形成，脑高灌注综合征
2.2护理措施[3]
2.2.1术前护理
(1)心理护理:在术前1 d，向患者了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌，是否有药物过敏史，患者由于对手术不了解，表现为焦虑。向患者讲解有关全脑血管造影术的知识，消除紧张情绪并列举成功的病例，增强患者对手术过程的信心，取得患者的配合，以保证手术的顺利进行。
(2)术前准备:
1)做好血、尿常规、肝肾功能、凝血四项、血糖、心电图等检查（对有严重出血倾向以及严重心肝肾功能不全或严重老年性动脉粥样硬化者禁止造影）。
2)向患者告知术前禁食水至少8h，不禁药（遵医嘱暂停执行口服降糖药及降糖针剂）。
3)备皮: 备皮范围上至肚脐，下至大腿上1/3, 两侧至腋中线，内至大腿内侧，包括会阴部, 切勿损伤皮肤, 以防感染。交洗必泰予患者，嘱术前一晚及手术当天早晨清洗备用手术部位，包括双侧腹股沟及双侧挠动脉处。
4)术前遵医嘱予尼莫地平注射液静脉泵入，预防脑血管痉挛。
5)告知术后姿势，练习床上大小便，保持大便通畅。
6)术前一晚保证足够睡眠，患者诉紧张难以入睡，告知医生予临嘱安眠药备用。
7)术前测量生命体征、标记双足背动脉搏动位置、观察肢端血运，并做好记录。
8)左手留置20G以上静脉留置针，确保静脉通路通畅，左手带手腕带。
9)术前取下金属饰品、义齿、眼镜等，嘱患者穿手术袍，勿穿内衣裤并排空大小便。
10)建立介入手术交接单，备齐所需用物如药物、沙袋、影像学资料等。
2.2.2术后护理
(1)观察生命体征: 给予心电监护，严密观察神志、瞳孔、术侧足背动脉、尿量及生命体征的变化。如出现脉搏慢而有力，呼吸深慢应警惕有颅内出血；如出现血尿、尿量减少，要警惕有无急性肾功能不全，一旦出现应及时报告医生，并做相应处理。注意倾听患者主诉，及时发现并发症，防止进一步加重。
(2)基础护理: 术后患者平卧，弹力绷带加压包扎穿刺点24h，术肢伸直制动12h，绝对卧床休息24 h。注意观察皮肤受压情况，由于术侧肢体制动，每2 h给予皮肤按摩，促进血液循环、防止压疮的发生，卧床期间协助生活护理。嘱患者4小时内分次饮水至少800ml，以利于造影剂的排泄，交代患者第一次排尿时告知护士。指导术后即可进食，少量多餐，避免牛奶、豆类等产气食物，以免发生腹胀。予心理安慰，消除紧张心理。
(3)穿刺部位及穿刺肢体情况: 术后观察穿刺部位有无压痛、渗血或血肿等情况，做好记录，指导患者避免增加腹压的动作。密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。如出现搏动减弱或消失, 皮肤发绀，皮温降低，肢体发麻等，可能是包扎过紧或栓塞所致，应及时处理，放松绷带并通知医生，以防造成肢体坏死。术后24h由医生拆除弹力绷带，指导患者下床活动，做好防跌倒宣教。
(4)用药护理：术后遵医嘱予低分子肝素钙4100单位Q12h皮下注射，注意观察有无出血症状，如皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、血尿、颅内出血意识障碍等症状。
(5)健康宣教[4]：支架植入术患者勿做剧烈活动，但可做正常家务；勿提超过5kg以上的重物。
(6)并发症观察[5]：穿刺部位血肿；‚急性肾功能不全：初期可表现为尿量减少，少尿（<400ml/d）甚至无尿（<100ml/d）。随着肾功能减退，可能出现一系列尿毒症的临床表现。ƒ亚急性血栓形成：出现颈内动脉再狭窄的症状，如头痛、头晕，重影、黑朦等神经系统缺损症状；脑高灌注综合征：表现为头痛、惊厥、意识障碍、颅内出血的症状与体征。
3 护理体会
本例CAS的患者通过精心细致的护理取得满意效果，护士在术前准备的妥善与否，关系到手术能否顺利进行；术后精心护理，准备及时地观察病情是减少和降低并发症的有效保证。
4 参考文献
[1]唐文恒，刘玉娥，张静娴，戴苏华.血管内支架治疗颈内动脉狭窄27例体会[J].实用医学影像杂志，2006，7(6):397-399.
[2]潘升权，万圣云，汪凯，等.颅外颈动脉狭窄诊断及治疗进展[J].安徽医学，2009，3(2):145-148.
[3]郭万荣.脑血管内支架成形术患者的护理[J].内蒙古医学杂志，2011，43(6):753-755.
[4]何育兰.血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄术的健康教育与护理[J].医学临床研究，2010，25(9):1722-1723.
[5]刘建民，黄清海，洪波，等.血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄[J].中华放射学杂志，2012，36(11):985-989.