类风湿性关节炎SLE.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复习前课,-,导入新课,*,上次课我们学习了糖尿病，,请问：糖尿病的典型表现是什么？,*你以前见过哪些关节受累的疾病,?,症状是什么,?,*,今天我们向大家介绍的是以关节病变为主的一个疾病,-RA,一、目的要求,（一）掌握：,临床表现、诊断、治疗,（二）熟悉：,病因、病机、鉴别；,相关检查,。,二、教学内容,1.,概念 与发病情况,2.,病因及机理,3.,临床表现,4.,辅助检查,5.,诊断与治疗要点,概述,类风湿关节炎,(rheumatoidarthritis,，,RA),是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。,其特征性的症状,为,对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变,临床表现,为受累,关节疼痛、肿胀、功能下降,，病变呈,持续、反复发作,的过程。,其病理为,慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，,60,70,的患者在活动期血清中出现类风湿因子,(rheumatoid factor,，,RF),。,一、目的要求,（一）掌握：,临床表现、诊断、治疗,（二）熟悉：,病因、病机、鉴别；,相关检查,。,二、教学内容,1.,概念 与发病情况,2.,病因及机理,3.,临床表现,4.,辅助检查,5.,诊断与治疗,流行病学,本病呈全球性分布，,我国的患病率为,0,32,一,0,36,，低于欧美白人的,1,，,是造成我国人群,丧失劳动力和致残,的主要病因之一。,病因,一、感染因子,病毒、支原体、细菌,都可能通过某些途径影响,RA,的发病和病情进展,二、遗传倾向,流行病学调查显示,RA,的家族及同卵双胞胎中,RA,的发病率约,15,，说明有一定的遗传倾向。,HLADR4(HLA p104),，,DO,以及,HLA,以外的基因如,T,细胞受体基因、,TNF,基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与,RA,的发病、发展有很大关系，总的说,RA,是一个多基因的疾病。,病理,*.,基本病理改变,:,1.,滑膜炎,。,急性期,:,滑膜表现为,渗出性,和细胞浸润性,慢性期,:,滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。,绒毛具有很强的破坏性，它又名,血管翳,，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。,2.,血管炎,可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和,(,或,),静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致,血管腔的狭窄或堵塞,。,3.,类风湿结节,是血管炎的一种表现，常见于,关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺,。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。,结节,临床表现,发病规律：,1,、,在成人任何年龄都可发病，,80,发病于,35,50,岁，然而,60,岁以上者的发病率明显高于,30,岁以下者。女性患者约,3,倍于男性。,2,、,最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。,一、关节表现,(,一,),晨僵,晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一,(,二,),痛与压痛,关节痛往往是最早的症状,，,最常出现的部位为,腕、掌指关节、近端指间关节,，,多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。,(,三,),关节肿,凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。,(,四,),关节畸形,多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。,(,六,),关节功能障碍,美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：,I,级：能照常进行日常生活和各项工作；,级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；,级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,二、关节外表现,(,一,),类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在,20,一,30,的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。,(,二,),类风湿血管炎,可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力,(,三,),肺,1,肺间质病变 是最常见的肺病变。见于约,30,的患者，有时虽有肺功能和肺,X,线片的异常，但临床常无症状，早期诊断有赖于高分辨,CT,。部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。,2,结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。，,3,胸膜炎 见于约,10,的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。,(,四,),心包炎 是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约,30,出现小量心包积液，多不引起临床症状。,(,五,),胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。,（六）神经病变,双手感觉 异常,双手力量减弱,腕管综合症,（七）血液系统,贫血,检查项目,特异性均不强,1.,类风湿因子（,RF,）,2.,关节滑液,3.X,线,4.,血沉及,C,反应蛋白,诊断,(1),晨僵至少,1,小时；,(2)3,个或,3,个以上关节肿；,(3),腕、掌指关节或近端指间关节肿；,(4),对称性关节肿；以上,4,条均须持续,6,周或,6,周以上。,(5),类风湿结节；,(6),手,X,线改变；,(7),类风湿因子阳性。以上,7,条标准中只要具备,4,条或,4,条以上，即可诊断为类风湿关节炎,治疗,（一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。（二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。（三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强,10,倍以上，副作用较阿斯匹林小。（四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。（五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及,C,反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。,治疗,（六）疏甲丙脯酸。（七）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。（八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及,C,反应蛋白好转，有效率可达,70,90,。（九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。（十）免疫增强剂：胸腺素。（十一）手术治疗,？,治疗要点,思考题：,1.,简述类风湿关节炎的病因、病理特点？,2.,简述类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？,3.,类风湿关节炎的治疗原则、主要措施是什么？,系统性红斑狼疮（,SLE,）,南陽醫專,内科学教研室,复习前课,-,导入新课,*,上次课我们学习了,RA,，,请问：,RA,的典型表现是什么？,*你以前还见哪些过除,RA,外的关节受累的疾病,?,症状是什么,?,*,今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为主的一个疾病,-,SLE,一、目的要求,（一）掌握：,临床表现、诊断、治疗,（二）熟悉：,病因、病机、鉴别；,相关检查,。,二、教学内容,1.,概念 与发病情况,2.,病因及机理,3.,临床表现,4.,辅助检查,5.,诊断与治疗要点,病 因,一、遗传因素,二、环境因素,三、性激素（雌激素）,发病机制,一、,SLE,的免疫学特点，体内有多种自身抗体,1.,自身抗原,.,细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋,白抗体（抗,DNP,抗体）,.,抗双链,DNA,抗体（抗,ds-DNA,抗体）,2.,细胞膜成分（如,RBC,和,PLT,表面抗原）,3.,细胞内其它成分（如磷脂等）,二、免疫复合物的形成和沉积是,SLE,发病的主,要机制,病 理,SLE,特征性的病理变化：,1.,苏木素小体,2.“,洋葱皮”样改变,3.,心脏瓣膜赘生物,结缔组织的纤维蛋,白样变性（,Libman Sack,心内膜炎）,临床表现,SLE,患病率为,70/10,万，女性占,90%,以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。,一、周身症状,1.,发热，见与,90%,患者,2.,乏力,3.,体重减轻,关节与肌肉,二、关节与肌肉,1.,关节疼痛,（,1,）非侵蚀性关节炎,（,2,）偶有关节变形，即,Jaccoud,关节,2.,肌肉疼痛，,5%,可有肌炎,皮肤与粘膜,三、皮肤与粘膜,1.,蝶形红斑，为,SLE,的特征性皮疹,2.,盘状红斑，也是,SLE,的特征性皮疹,3.,甲周红斑,4.,网状青斑,5.,雷诺现象（,Raynoud,现象）,苍白紫绀潮红,6.,光过敏现象,7.,口腔溃疡,8.,脱发,四、肾脏改变,狼疮性肾炎,1.,急性肾炎,2.,急进性肾炎,3.,隐匿性肾炎,4.,慢性肾炎,5.,肾病综合征,五、心血管改变,1.,心包积液,2.,心肌炎,3.,心衰,4.,周围血管病变。如血栓性静脉炎,六、肺脏改变,1.,胸腔积液,2.,急性狼疮性肺炎,3.,慢性狼疮性肺炎,（肺间质纤维化）,七、神经系统病变,狼疮性性脑病,1.,癫痫是狼疮性脑病最常见的症状,2.,放射学检查可见梗塞或出血灶,3.,脑脊液检查,（,1,）颅内压升高,（,2,）蛋白含量增加,（,3,）葡萄糖含量可降低,（,4,）白细胞轻度增多,八、消化系统改变,1.,可有呕吐、腹泻,2.,可有腹腔积液,3.,肝脏可肿大,.,但一般无黄疸,4.,血清转氨酶可升高,九、血液系统改变,1.,可有脾脏和淋巴结肿大,2.,多数患者有慢性贫血，可伴有,Coombs,试验阳性的自身免疫,性溶血性贫血,3.,白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低,4.,血小板可减少,5.,血小板相关抗体（,PAIgG),可阳性,十、干燥综合征,即,Sjo”gren Syndrome(ss).,干燥综合征分为原发性和继发性。,SLE,患者合并口干舌燥等临床表现时,为继发性干燥综合征。,十一、眼部病变,其发病机理主要是视网膜血管炎,眼底出血,视乳头水肿,合并干燥综合征时可有眼干,实验室检查和其他辅助检查,一、一般检查,1.,血常规 可有三系血细胞减少,2.,尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿,3.,血沉常增快,二、自身抗体,（一）抗核体（,ANA,）及,ANA,谱,1.ANA,：是抗细胞核抗原成分的自身抗,体的总称,90%,以上的,SLE,患者为阳性,2.,是,SLE,的筛选实验,3.ANA,替代了狼疮细胞的检查,4.,对,SLE,无特异性,2.,抗核体抗体谱（,ANA,谱）,ANA,由,10,余种自身抗体组成，,成为,ANA,谱,（,1,）抗核不溶性成分抗体,.,抗双链,DNA,抗体（抗,ds-DNA,抗,体）是,SLE,的特异性抗体，其滴度,高低与,SLE,疾病活动正相关，抗,ds-DNA,抗体阳性易并发狼疮性肾炎,.,抗组蛋白抗体（,AHA,）：药物,性狼疮时,95%,以上为阳性,（,2,）抗核可溶性成份抗体（抗,ENA,抗,体）可提取性核抗原（,ENA,），,是用生理盐水从动物肝脾等细胞,核中提取的酸性核蛋白。,抗可提取性核抗原抗体称为抗,ENA,抗体目前市售的抗,ENA,抗体试剂,盒，包括以下检测项目：,抗,ENA,抗体,.,抗,Sm,（,Smith,）抗体,.,抗,RNP,（抗核糖核蛋白）抗体,.,抗,SSA,抗体（抗,Ro,抗体）,.,抗,SSB,抗体（抗,La,抗体）,.,抗,r-RNP,（抗核糖体）抗体,.,抗,Jo-1,抗体（见于皮肌炎）,.,抗,Scl-70,抗体（见与硬皮病）,（二）抗磷脂抗体,1.,抗心磷脂抗体（,ACL,抗体）,2.,梅毒血清试验假阳性,3.,狼疮抗凝物（,LAC,）,4.,抗磷脂综合征,习惯性流产,.,动静脉血栓和血小板减少,（三）类风湿因子（,RF,）：,SLE,患者可阳性,（四）其他自身抗体,1.,抗组蛋白抗体（,AHA,），见前述,2.,抗,RBC,膜抗体如（,Coombs,实验阳性）,3.,血小板相关抗体（,PAIgG,）,4.,抗淋巴细胞膜抗体,5.,抗神经元抗体,与狼疮性脑病有关,三、补体,总补体（,CH50,）和,C3,、,C4,降低，,提示狼疮活动,四、狼疮带试验（,LBT,）,用免疫荧光发检测，在皮肤的表,皮和真皮交界处有,兰绿色的荧光（免疫球蛋白）沉积,五、肾活检,既可诊断,SLE,又可病理分型,六、其他检查（如头,CT.,肺,X,线平片,.,心脏,超声等）,诊断标准（,1982,年美国风湿病学会）,1.,颧部红斑,2.,盘状红斑,3.,光过敏,4.,口腔溃疡,5.,关节炎,6.,浆膜炎（胸膜炎、心包炎）,7.,肾炎,8.,神经系统病变（如癫痫）,9.,血液系统异常（溶贫或白细胞减少或,血小板减少）,10.,免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗,ds-DNA,抗体阳性或抗,Sm,抗体阳,性或梅毒血清试验 假阳性）,11.,抗核抗体（,ANA,）阳性,上述,11,项中,4,项，即可诊断为,SLE,治疗,一、轻型,SLE,只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而,无重要脏器受累者，可用下列药物：,1.,非甾体类抗炎药 双氯酚酸钠,25mg.,日,3,次口服,2.,抗疟药 如羟氯喹，,0.2g,，,每日,1-2,次 口服,3.,小剂量激素 如 波尼松,30mg.,每日,1,次口服,二、重型,SLE,有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时,（一）激素,1.,泼尼松,1mg/kg,日一次口服，,6-8,周，,待症状减轻后逐渐减量,2.,甲泼尼龙 冲击适应证：狼疮性脑病，,急性肾衰，严重溶血性贫血，重度血,小板减少等。,用法：,500-1000mg/d,静滴，,连三天后改泼尼松口服,激素副作用,.,药物性库欣综合征（如高血压、,高血糖、低血钾、肥胖等）,.,感染,如细菌、病毒、霉菌感染，,肺结核,.,溃疡病,诱发或加重溃疡病,.,诱发或加重精神病,.,骨质疏松,.,骨股头坏死,（,二）细胞毒药物（免疫抑制剂）,1.,环磷酰胺（,CTX,）最常用,作用机理：,CTX,与,DNA,、蛋白质等,结合，干扰细胞增殖，抑制免疫应。,用法,1g,静滴，每月,1,次,六次后改为每,23,个月,1,次，总量,8-10g,副作用：胃肠道反应，肝脏损伤，血液,系统损害等。白细胞低于,3.0X10%,暂,停应用。,2.,环孢素,抑制细胞免疫和体液免疫,用法：,100mg,日,2,次口服,三个月后改为,50mg,日,2,次口服,副作用：,肾脏损害，肝脏损害和血压升高,3,雷公藤多甙,有抑制淋巴细胞的作用，,抑制免疫球蛋白合成,用法：,20mg,日,3,次口服，,一个月为一个疗程,副作用：主要的的副作用是性腺抑制，,故未婚女 性禁用，其他有肝,脏损伤，血液系统损害等。,（,三）,.,静脉注射大剂量免疫球蛋白（,IVIG,）,1.,作用机理：,封闭免疫球蛋白,FC,片断受体,.,干扰,单核一巨噬细胞系统免疫功能等,2.,适应证：,严重的血小板减少，合并重症感,染及 狼疮性脑病等,3.,用法：每日,0.4g/kg,静滴，连用,3,天,三、其他治疗,1.,抗痫药，如安定,.10mg,静推,2.,抗炎治疗,3.,降颅压,.,如甘露醇,.250ml,每日,2,次静滴,4.,降血压,5.,纠正心衰,6.,血浆置换疗法等,四,.,缓解期治疗,病情控制后尚需长期维持治疗，,以防疾病复发,通常用 泼尼松,57.5mg/d,晨起顿服,定期（每个月）复查血尿常规及相,关免疫指标,预后,早期诊断、早期治疗，予后大为改观。,一年有存活率为,96%,，,5,年存活率为,85%,。,死因有：,1.,肾功能不全,2.,心功能不全,3.,脑血管意外,4.,感染，特别是合并结核感染,？,治疗要点,思考题：,1.,简述,SLE,的病因、病理特点？,2.,简述,SLE,的临床特点？诊断标准？,3.,简述,SLE,的治疗原则、主要措施是什么？,