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甾体激素与青春期女性的骨健康

盖凌 张艳萍 张美华 江平 于小洁

【关键词】 甾体激素;青春期女性;骨健康

青春期女性内源性性激素对骨密度的自然增长和获得骨矿物

质密度(bone mineral density，BMD)峰值起到非常重要作用，青春期

和育龄期女性卵巢持续产生雌激素对维持骨质量是必不可少的[1]， 低

雌激素水平可能与许多疾患(病)有关，包括卵巢早衰、神经性食欲缺

乏(厌食症)、运动性闭经、催乳素瘤、垂体机能减退和慢性肾脏疾病

等。低雌激素血症也可能由一些药物的使用所致，如促性腺激素释放

激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)、糖皮质类固醇激素、

化学疗法、尤其是芳香酶抑制剂的使用等。所有这些状况都与骨丢失

有关，因为雌激素可长期抑制骨吸收，其作用机制包括：(1)雌激素增

加破骨细胞的脱噬作用;(2)通过抑制白细胞介素和促炎症反应细胞因

子在骨髓细胞的表达，雌激素降低破骨细胞的数量;(3)通过抑制核因

子gB 受体活化因子配基的生成，雌激素降低破骨细胞的数量和活

性;(4)通过增加间质细胞/成骨细胞b型转化生长因子的表达， 雌激素

促进成骨细胞的有丝分裂，对骨生成有正向作用，另外还降低成骨细

胞的编程性细胞死亡并增加b型转化生长因子的表达和骨形成蛋白及

胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF-I )的表达[2]。

较 低 的 雌 激 素 水 平 也 见 于 应 用 醋 酸 甲 羟 基 孕 酮 (depot

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medroxyprogesterone acetate，DMPA)避孕药的年轻女性，并导致 BMD

降低[3]，骨矿物质密度在用药的最初阶段呈快速降低趋势，随后以缓

慢的比率持续降低，5 年后大约丢失 6%[4]。 上述研究结果带来许多

有关骨生物学问题，青春期骨骼如何不同于成年人骨骼?应用 DMPA 与

健康哺乳期女性低雌激素状态对 BMD 的影响有何不同?降低的 BMD 是否

可完全恢复?复方激素避孕药是否影响骨健康或存在潜在的骨折风险?

本文通过查阅大量相关文献，对甾体激素与青春期妇女的骨健康进行

综述如下。

1 青春期骨骼特征精确的确定

骨骼成熟年龄是困难的，因为骨骼的成熟在不同的年龄、不

同部位是不同的，松质骨的丢失模式不同于皮质骨，骨骼生长发育的

测量取决于采用的检测技术，双能 X 线吸收法不能区分松质骨与皮质

骨， 即使采用计算机 X 线断层定量分析法测量骨容积密度没有改变时，

而采用双能 X 线吸收法测量该区域的密度仍有增加。对椎骨的检测，

采用计算机 X 线断层定量分析法在骨骼停止生长后不久即检测到最高

值，而应用双能 X 线吸收法测量则呈持续增长状态[5]。20～30 岁年

龄段中期，松质骨开始降低，而皮质骨则比较平稳，直到绝经期才开

始降低[6]。即使实际 BMD 值在十几岁年龄段后期的女性不再增长，骨

生成和骨吸收标记物仍然高于年长女性，而使用 DMPA 者更高[7]，因

此骨转换并不能预测 BMD 丢失，而取决于骨平衡，也就是骨生成率和

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骨吸收率的差。骨丢失过程是由于骨吸收率大于骨生成率所致，可检

测的骨标记物尚不能敏感到足以计算到骨平衡， 而青春早期更为复杂，

新生骨不同于陈旧骨，因为新生骨还没有完全矿物化，成骨细胞首先

形成类骨质，类骨质尚没有被矿化，几周后矿化作用开始，最初阶段

矿化作用比较快速，此后逐渐缓慢，至 3 年后矿化完成。青春期女性

较成年女性拥有更多的新生骨，因此，即使骨容积相同，但其 BMD 较

低。这可以解释青春期骨骼发育数年后测量 BMD 仍然增长的原因。青

春期骨骼的生理学特征由于生长激素和 IGF 的增长也不同于成年骨

骼，在这一年龄段雄激素和雌激素合成代谢的作用仍不清楚。

2 妊娠和哺乳对 BMD 的影响

健康的年轻妊娠妇女，性腺激素和钙调节激素伴随骨生理学

的变化而经历复杂的变化，在妊娠早期，雌激素水平增加，骨生成和

骨吸收降低，因此，BMD 增高，此后，由于胎儿需要更多的钙，维生

素 D 增加，BMD 比较稳定或轻微降低。哺乳导致 BMD 快速丢失，与摄

入钙的量无关。健康女性，在哺乳期的最初 6 个月，BMD 大约每月丢

失 1%，雌激素水平也降低，雌激素水平较低，骨吸收过程则通过甲状

旁腺素相关肽的作用而增强，甲状旁腺素相关肽可经乳房对泌乳素的

应答来表达，骨吸收作用大于骨生成。降钙素对 BMD 的丢失可能起到

减缓作用[8]。断奶后丢失的 BMD 可恢复，雌激素增加，甲状旁腺素相

关肽降低，骨吸收停止，由甲状旁腺素相关肽预处理的成骨细胞和先

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