从“心阴虚热”病机变化探讨国医大师肖承悰治疗更年期失眠症经验.pdf

1130 中医与中西医结合 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期从“心阴虚热”病机变化探讨国医大师肖承悰治疗更年期失眠症经验李修恒，汤玲*，闫清雅，付学美（北京中医药大学东直门医院，北京 100007）关键词：更年期综合征；更年期失眠症；心阴虚热；名医经验中图分类号：R271文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1130-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.038基金项目：中国民族医药学会项目（2021Z1225-340102）；肖承悰国医大师传承工作室项目（401091401）*通信作者，E-mail:更年期失眠症是更年期综合征常见症状之一，以入睡困难、夜间频繁觉醒、晨间早醒、醒后无法再入睡为临床表现1。随着年龄增加，下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调控衰退，卵巢功能下降，雌激素分泌减少2，有雌激素受体分布的相关脑区的功能也受到影响，昼夜节律发生变化3，并且雌激素影响神经递质对睡眠-觉醒功能调节，导致睡眠模式改变4。此外，血管舒缩症状和慢性腰痛等躯体疼痛5亦会加重更年期失眠症，使睡眠进一步恶化，故更年期是睡眠的一个转折点6。肖承悰教授为第四届国医大师，燕京流派主要传承人，其精研医理，勤于临床。对于更年期失眠症，肖老认为阴虚为本，虚热为标，提出了“肝肾阴虚，心肾不交”基本病机，针对失眠症的用药加减反映了病机从肝肾阴虚到心阴虚热的动态变化，对更年期失眠症积累了丰富的治疗 经验。1病机认识肖老认为，七七之年，肝肾亏虚，一方面肾水不足，阴虚内热，向上冲心，扰心不安；另一方面，肾阴乏源，心阴失资，阴不制阳，心动不宁，肾水独寒于下，心火独亢于上，总结病机为“肝肾阴虚，心肾不交”。肖老进一步指出，阴虚为本，虚热为标，肝肾阴虚易心阴虚，心阴虚则虚热生，故此心火非实热，而多为虚热。肖老对此病病机变化认识深刻，在调和阴阳的基础上，运用清心安神、镇心安神、养心安神等法治疗更年期失眠症，屡见疗效。2辨证思路 2.1肝肾阴虚为主，有心阴虚热之势此时以肝肾阴虚为主，虽心阴虚热不显，但心主神明及心液为汗功能受扰，故有向心阴虚热发展之势，临床上可见入睡困难、眠浅易醒、醒后不易入睡、夜间睡眠难以维持、心慌心悸、潮热汗出、舌尖稍红等症状。肖老在以二至丸为首滋补肝肾阴精用药的基础上，常用浮小麦 30g 养心、敛汗、安神，煅龙牡各 30g 重镇、敛汗、安神，郁金 10g 清心以安神。浮小麦，本草从新言“浮小麦咸凉，止虚汗盗汗，劳热骨蒸小麦味甘微寒，养心除烦，利溲止血”，金匮要略 妇人杂病脉证并治第二十二言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，故浮小麦以养为主，养心使心神宁静，虚热亦退；煅龙牡，注解伤寒论言：“龙骨、牡蛎收敛神气而镇惊”，一方面收敛心液，使心有所依，神有所归；又因素问阴阳别论篇曰：“阳加于阴谓之汗”，灵枢营卫生会云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”，故另一方面煅龙牡潜镇摄纳，燮理阴阳，助睡眠由阳入阴，减少睡眠潜伏期7。郁金，本草纲目载：“郁金入心及心包络，治血 病治血气心腹痛”及“失心癫狂”，此药入心肝二经，既能清心除烦，以泻肝火，又能疏肝解郁，顺肝秉性，减少肝郁肝火对心的影响，从母子关系调和心肝。此阶段肝肾阴虚为重，可见心神不宁、心汗异常等调节功能紊乱，心阴虚热不重，伤心阴不显，故以滋元阴为先，同时镇、清，屡获疗效。2.2虚热偏重，扰心不宁若发展成心阴虚热之势，以虚热为主，伴有伤阴，除了睡眠障碍，临床上最常出现心烦不宁、烦躁易怒等精神情志异常，可伴有上半身热、下半身冷、潮热汗出、舌两侧火痛、舌中医与中西医结合 1131中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期中有裂纹等症状。在第一阶段基础上，肖老常用百合 15g、知母 10g、生地 15g、丹参 15g 清虚热、滋心阴、安心神。百合地黄汤和百合知母汤为著名经方，金匮要略 百合狐惑阴阳毒病证治云：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”，“百合病，发汗后者，百合知母汤主之”，三药合用共奏滋阴清热之功，调畅情志，安神定志，善治更年期“常默默如寒无寒，如热无热”等精神情志症状。丹参，证类本草云：“主心腹邪气，止烦满，益气，去心腹痼疾，结气”，其色赤红，通心走血，凡血病凝结者无不治之。虚热偏重，热灼血瘀，故用丹参清心除烦，活血化瘀，防血行不畅之弊。此阶段用药偏于清养，清心助于滋阴，滋阴利于清心，清养和合，心神可安。2.3心阴受损，阴虚更重若心阴受损进一步加重，阴伤明显，除了睡眠障碍，精神情志异常较前加重，可见心烦紧张、沮丧抑郁等症，可伴有一派阴虚之象，如潮热汗出、口干眼干、皮肤干燥、大便干燥、舌红少苔、脉细数等症。针对此证，当以滋阴为第一要务，重用滋阴之品，以养心敛汗安神为主，辅以清心、重镇安神。在二至丸、百合地黄汤和百合知母汤基础上，肖老常加用桑椹 15g、柏子仁 15g、南沙参 15g、北沙参 15g 滋五脏阴血，生五脏阴津。桑椹，本草经疏载“桑椹，甘寒益血而除热，为凉血补血益阴之药。消渴由于内热，津液不足，生津故止渴。五脏皆属阴，益阴故利五脏”；柏子仁，本草纲目载“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”。二药均入心肾二经，甘能养阴，故为滋养心肾良药，又兼养血润便，肖老常用此对药治疗心肾阴血不足之更年期综合征兼有心烦失眠、便秘者。南北沙参，日华子本草载：“沙参，补虚，止惊烦，益心肺”，本经逢原又云：“北者质坚性寒，南者体虚力微”，二者均入肺胃二经，但运用又有轻微差异：北沙参偏于上焦，专补肺阴，清肺火，善治久咳肺痿；南沙参偏于中焦，补中益气，补而不燥，善充气血生化之源。七七之际，精血亏虚，无血以生精，精涸则津亦涸，欲使口舌之干者重润，必须使精血之竭者重生，在补肾基础上，佐以补肺胃之品，子母相资，先后天同调，上中下兼润，精生而液亦生，血生而津亦生。2.4交通心肾大法，贯穿始终 景岳全书 不寐云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠”；素问 阴阳应象大论又云：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也”，肝肾亏虚，心肾不交，阴阳不和，肾水独寒于下，心火独亢于上，如男女不相往来，道路各走一边，水火不容，势不两立，致心神不宁，心烦失眠。肖老认为，交通心肾乃贯穿更年期失眠症治疗的大法，其之变化体现在“交通”二字：可以是莲子心、茯苓等一类升降回环之药，可以是通心通肾之远志、柏子仁等药，变化无穷，不离心肾。远志，雷公炮制药性解载：“远志苦入心经，温能滋肾，而不足等证，咸本二经，故都治之”，其入心肾二经，辛开苦泄，善通心窍，益肾强智，为交通心肾、安神定志之佳品。莲子心，温病条辨云：“由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，性下行而上升，通肾以交心；茯苓，本草纲目云：“其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便”，性上行而下降，通心以交肾。二药均入心肾二经，一正一反，上下通行，为交通心肾要药，可使水火既济，阴阳平衡。肖老常用莲子心、茯苓这对对药，莲子心清心安神，茯苓养心安神，清养结合，契合病机，临床上常用于治疗心肾不交、心经有热之更年期综合征、不寐、抑郁等病，症见心悸怔忡、失眠烦躁者，屡用屡验。3病案举隅患者，女，48 岁，2021 年 11 月 29 日初诊。主诉：入睡困难、眠浅易醒 3 个月余。患者近 3 个月来无明显诱因出现入睡困难、眠浅易醒、醒后不易入睡，伴潮热汗出，心烦易怒，偶有心慌心悸，未予治疗。14 岁初潮，近 1 年月经不规律，2020 年 12月至 2021 年 4 月经未行，后口服孕酮，5 月量多如崩，现规律服用孕酮至今，可规律行经。月经周期 26 28d，经期 3d，经量少，末次月经 11 月 10 日，经期3d，前次月经 10 月 15 日，经期 3d，色黯红，无血块，无痛经，伴经前烦躁、乳房胀痛。孕 1 产 1。既往史无特殊。刻诊：眠差，入睡困难，入睡时间 40 60min，眠浅易醒，醒后不易入睡，潮热汗出，心烦急躁，口干口渴，纳差，小便调，便秘，大便干，舌暗、舌尖红，苔黄略腻，脉细弦数。辅助检查：2021 年 11 月 12 日性激素 6 项：雌二醇 20pg/ml，促卵泡生成素 115mU/ml，黄体生成素 79.4mU/ml，孕酮 0.06ng/ml，催乳素 23.4ng/ml，睾酮 0.21ng/ml；2021 年 11 月阴式 B 超：内膜厚 0.5cm，多发子宫肌瘤。中医诊断：绝经前后诸证（肝肾阴虚，心阴虚热，心肾不交）。治法：滋肾养肝，滋阴清热，交通心肾。处方以更欣汤加减：女贞子 15g，墨旱莲1132 中医与中西医结合 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期15g，煅龙牡各 30g，浮小麦 30g，茯苓 15g，莲子心3g，柏子仁 15g，桑椹 15g，郁金 10g，合欢花、皮各 15g，杭菊花 15g，生白术 20g，黄精 15g，知母10g，百合 15g，中药颗粒剂 14 剂，每日 1 剂，早晚 分服。2021 年 12 月 13 日二诊：自诉夜醒次数较前明显减少，且醒后易入睡，情绪舒畅，潮热出汗、口干口渴、胃纳及大便干较前改善，仍有眠浅易醒，乏力，纳可，小便调，大便排解稍有费力，2 日一行。舌暗，苔薄白，脉弦，末次月经 12 月 9 日，经期 3d。患者症状较前改善，继以滋肾养肝、滋阴清热，交通心肾为治法，处方以二诊方去合欢花、皮各 15g，杭菊花 15g，生白术 20g，加生地 15g，肉苁蓉 15g，当归 10g，枸杞 15g，红芪 15g。中药颗粒剂 14 剂，水冲服，每日 1 剂，早晚分服。药后随访，患者诉入睡时间在 30min 内，睡眠质量提高。按语：类证治裁 不寐云“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤，不寐者，病在阳不交阴也。”患者年近七七，肾气已衰，精血已乏，天癸欲竭，肝肾阴精不能上荣心阴心血，心火独亢不能下降，心肾失交，则失眠不寐。此外，肝体阴用阳，既藏血舍魂，滋养心血心神，又主疏泄，调畅情志，若肝郁不畅，或气郁化火，木火扰心，或肝阴虚热，肝阳上亢，阴亏阳盛，相火妄动，魂不守舍，心神扰动，加重失眠不寐。一诊以滋阴为主，辅以疏肝、清肝、平肝，滋水涵木，潜阳宁神。用一味生白术既能健脾通便，又应肝脾同治，健运脾胃亦助肝主疏泄；二诊因情志调畅，去疏肝、清肝、平肝之品，继予滋阴，治病求本，素问 阴阳应象大论云：“精不足者补 之以味”，以女贞子、墨旱莲、枸杞等味厚之品滋补肝肾，加一味肉苁蓉阳中求阴，故阴得阳升而泉源不竭。本医案患者除了基本病机，还可见脾失健运，症见“纳差便干，苔略腻”，或木旺克土，脾虚湿蕴；或心火独亢，母病及子；或先天不足，后天失养；或中焦本虚，易受攻伐。用一味红芪既鼓舞脾气，化生气血，又与当归配伍，调畅气血，气为血之帅血为气之母，静中有动，防滋腻之品碍胃留瘀。参考文献：1 肖姝雲,徐建,易夏阳.从心身医学解读失眠症的临床诊疗方案J.中国临床医生杂志,2021,49(10):1141-1144.2 GOMPEL A.Progesterone,progestins and the endometrium in perimenopause and in menopausal hormone therapyJ.Climacteric,2018,21(4):321-325.3 HATCHER K M,ROYSTON S E,MAHONEY M M.Modulation of circadian rhythms through estrogen receptor signalingJ.Eur J Neurosci,2020,51(1):217-228.4 ORTIZ-LOPEZ L,VEGA-RIVERA N M,BABU H,et al.Brain-derived neurotrophic factor induces cell survival and the migration of murine adult hippocampal precursor cells during differentiation in vitroJ.Neurotox Res,2017,31(1):122-135.5 石瑞芳,杨焕莹,王想福,等.慢性腰痛与睡眠障碍关系的研究进展J.中国医刊,2023,58(1):37-40.6 BRUYNEEL M.Sleep disturbances in menopausal women:Aetiology and practical aspectsJ.Maturitas,2015,81(3):406-409.收稿日期：2023-04-25；修回日期：2023-06-21（本文编辑：高天虹）黄金昶教授应用安魂汤治疗乳腺癌化疗后失眠经验鲍钰东，万宇翔，杨鸣，王卉，黄金昶（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）关键词：乳腺癌；化疗后失眠；安魂汤；中医经验中图分类号：R273文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1132-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.039基金项目：国家自然科学基金（82074545）；2022 年“首都卫生发展科研专项”（CFH2022-4-7046）；2022 年北京中医药大学新教师启动基金项目（2022-JYB-XJSJJ-088）1病机 1.1乳腺癌多辨为肝郁脾虚痰阻乳腺癌属于中医学“乳岩”“奶岩”等范畴，医宗必读 积聚云：“积之成也，正气不足，而后邪气距之”，外证医案汇编：“正气虚则为岩”，都明确指出正气亏虚，不能抗邪是乳腺癌发病的基础因素，是其之本。灵枢 五音五味有云：“妇人之生，有余于气，不足于血，其数脱血也。”妇人以血为本，其行经、胎产、哺乳等与肝血有关，都易使肝血不足，故妇人病多与肝血虚有关。现代研究发现1-2，50 69 岁乳腺癌新发患