陕西食品生产许可证申请书(延续换证).doc

陕西省食品生产加工企业
食品生产许可证延续换证申请书

申请食品品种类别及申证单元 淀粉及淀粉制品（淀粉制品）
申请人名称 清涧县有限责任公司
企业注册地址 清涧县
生产场所地址 清涧县
邮政编码 718300
联 系 人 师
联系电话 [phone] 手机1531964
电子邮件 @ 传真 [phone]
申请日期 2013 年 03 月 18 日
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与营业执照一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一份（另附电子版）。
8．申请生产许可证变更时，需填写变更需要的内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表
8．申请人使用原辅材料一览表
9. 申请人生产产品明细表
食品生产许可证申请需附资料清单
1. 营业执照及已取得食品生产许可证复印件各1份。
2. 法定代表人、负责人或投资人的身份证复印件1份。
3. 周围环境平面图（至少应标示公路、周边设施、绿化带等）1份。
4. 生产加工场所平面图及其有权使用证明材料各1份。
5. 各功能间布局图或生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数）1份。
6. 生产工艺流程示意图（标示关键工艺控制参数）1份。
7. 备案的企业标准1份（如执行企业标准时）。
8. 所使用的原辅料属于生产许可证管理的附生产许可证复印件1份。
申请人陈述
1. 本申请人已经登记注册并取得食品生产许可证。
2. 本申请人已组成治理结构。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
9． 本申请人执行的企业标准已经卫生部门备案。
10. 本申请人生产所使用的各种原辅材料、生产工具设备、食品容器等均符合国家规定的有关要求。
11. 本申请人已具备必要的质量安全管理制度。
12. 本申请人按审查细则要求，符合国家相关政策要求。
13. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，且认真学习了食品市场准入的相关法律法规和政策的规定，并严格按照规定进行了取证前的准备工作，目前已具备了现场核查的基本条件，能够适应申请生产的食品品种。
本申请人承诺：对申请材料内容真实性负责，并愿承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：
年 月 日

受理申请意见

受理人员签名
并加盖受理章

年 月 日
现场核查结论
核查组长签名
现场核查日期

年 月 日
检验报告检验结论

检验报告收到日期

年 月 日

申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人基本条件汇总
申请人名称
清涧县***有限责任公司
食品生产许可证编号
QS6108 2301 00**
有效期限
2013.03.31
生产场所地址
榆林市清涧县
法定代表人或负责人
师*
经济性质
有限责任公司
营业执照编号
6127311000005**
企业代码
79079186
主要管理和技术人员数
7
企业总人数
68人
占地面积
9920米2
建筑面积
2500 米2
年设计能力
1900吨
上年实际产量
1000吨
上年利润
60万元
上年年产总值
1200万元
申
请
生
产
食
品
情
况

申证单元
申证单元：淀粉及淀粉制品（淀粉制品）
执行食品安全标准或企业标准
标准号：GB/T23587-2009《粉条》

总经理
质检部
财务部
生产部
副经理兼质量负责人
供销部
化验室

治理结构图 生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
自有或租用
1
原 料 库
本企业生产区西部
自 有
2
包装材料库
本企业生产区东部
自 有
3
生产车间
本企业生产区东部
自 有
4
包装车间
本企业生产区东部
自 有
5
成品库
本企业生产区东部
自 有
6
化验室
本企业办公楼二层
自 有
7
和 浆
生产车间
自 有
8
成 型
生产车间
自 有
9
冷 却
生产车间
自 有
10
干 燥
生产车间
自 有
11
包 装
包装车间
自 有
12
检 验
化 验 室
自 有
13
入 库
成 品 库
自 有

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设 施名称
规格型号
数量
安装使 用场所
完好 状态
自有或租用
1
水晶粉丝机
6FJT1200B

1台
生产车间

完 好

自 有
2
链条粉皮机
6FP400

1台
生产车间

完 好

自 有
3
封口打码机
FRM-980

6台
包装车间

完 好

自 有
4
包装案
1.2*2.1
6个
包装车间
完 好
自 有
5
电子秤
ACS-A
6台
包装车间
完 好
自 有

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名称
型号规格
精度 等级
数量
检定有效截止期
使用场所
生产厂及国别
生产日期
自行购置的仪器、设备
1
电子恒温干燥箱

202-0
±1℃

1台
2014.01

化验室

上海光地仪器设备有限公司

2008.12

2
电子天平

FA1004B

0.1㎎

1台
2014.01

化验室

上海越平科学仪器有限公司
2011.11

3
电子天平
JM2003
1㎎
1台
2014.01

化验室

余姚市纪铭仪器有限公司
2009.11

以上申请人自行检验时填写
委托检验合同复印件

申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
师*
612731195910220
男
55
总经理

专科/中文
全盘
2
师*
6127311971112800
男
42
副经理兼质量负责人
食品安全师
专科/企管

管理
3
雷*
6127311964022900
男
48
财务经理
会计师
专科/会计
财务/行政
4
惠*
612731196606280
男
46
供销经理
经济员
高中
购销
5
陈*
612731198612140
男
26
技术经理
助理工程师
专科/机电
质检

6

李*

6127311966020700

男

46

生产经理

技术员

专科/管理

生产

7

惠*

612731198809223

男

24

检验员

技术员

本科/检验

化验

申请人使用的主要原辅材料一览表
序号
名称
规格型号
执行标准代号
生产厂及国别
许可证编号
1
食用马铃薯淀粉
1*25㎏
GB/T8884-2007
宁夏华晶淀粉有限责任公司
QS640423010083
2
自来水

GB5749-2006
城市管网

3
LDPE塑料
包装复合袋

①
水晶粉丝
1*90ɡ
GB/T10004-2008
陕西菲尔包装有限责任公司
陕XK16-204-00136
②
水晶粉皮
1*150ɡ
GB/T10004-2008
陕西菲尔包装有限责任公司
陕XK16-204-00136
③
手工粉条
1*175ɡ
GB/T10004-2008
陕西菲尔包装有限责任公司
陕XK16-204-00136
④
通用内袋
1*4000ɡ
GB/T10004-2008
陕西菲尔包装有限责任公司
陕XK16-204-00136
4
纸 箱
33㎝*39㎝*
22㎝
GB/T6543-2008
稷山县森淼包装有限公司

申请人生产产品明细表
序号
类别
申证单元
执行标准
食品品种
产品标识名称
1
淀粉及淀粉制品
淀粉制品
GB/T23587-2009《粉条》
粉丝

2
粉皮

3
粉条

核查人员签字： 企业法人签字：
（企业公章）

年 月 日

— 11 —