车险理赔人伤核损岗位作业规范-7.doc

人伤核损岗位作业规范
人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人
人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位
与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点
（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容
确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程

调查
索赔人缴纳材料

索赔材料收集

了解案件情况

整理、审核索赔材料

费用核定

报主管审批

录入系统暂存

被保险人签字

提交，打印医疗费用审核表

整理资料转理算

（一）索赔材料交接
核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况
调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证
1.粘贴单据。门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定
1.医药费
医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
（3）剔除无原医院证明的擅自住院、转院、再诊、外购药品费用。
2.诊疗费
（1）剔除超过医保标准范围的诊疗费；
（2）剔除超过当地物价管理部门核定标准的会诊费。
3.住院费
剔除超过医保标准的床位费。床位费按住院天数和当地医保标准的单价计算。
4.住院伙食补助费
住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，赔偿其合理部分。
剔除超过标准的伙补费。伙补费按住院天数和当地日补助标准计算。
5.后续治疗费
后续治疗费是指受害人身体尚未痊愈，确需继续治疗的，如二次手术费等。
后续治疗费根据受害人伤情和医院意见核定。
6.整容费
剔除非为恢复生理功能而产生的整容费。
7.营养费
根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
8.植入性材料
植入性材料是指骨科、脑外科、口腔科及其他相关学科以恢复功能（非美容或整形）为目的而永久或临时性植入人体内的材料。
植入性材料分国产普通型、国产特殊材料、进口材料等。
（1）按当地医保标准，剔除国产普通型、国产特殊材料、进口材料的自负比例部分；
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而植入的材料费用；
（3）剔除非以器官功能恢复为目的的整容、整形植入材料费用；
（4）剔除烤瓷牙费用超过普通种植牙费用部分。
9. 残疾辅助器具费
按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
10.护理费
根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
11. 丧葬费
按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
12. 死亡赔偿金
按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
13. 残疾赔偿金
根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
14. 交通费
根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
15.误工费
根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
16.被扶养人生活费
根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。
被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
17.精神损害抚慰金
受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
机动车交通事故责任强制保险在死亡伤残责任限额内，原则上最后赔付精神损害抚慰金。
（五）出具《医疗费用审核表》
1.填写机动车辆保险人员伤亡费用清单并录入系统，报审核人员填写意见。
2.生成并打印《医疗费用审核表》，根据事故责任比例调整立案金额。
3.案卷材料转理算岗。
（六）索赔单据与事故调查报告不一致的，转人伤事故调查员补充材料或进一步调查。
（七）疑难、诉讼、拟拒赔案件及时上报查勘定损团队主管、核赔人处理。
（八）审核出有问题的单据要及时与被保险人沟通，做好解释工作。
六、工作要求
（一）当日工作当日处理完毕。
（二）与被保险人交接手续严谨，无疏漏。
（三）发现问题及时反馈，不得拖延。
（四）理赔案卷管理规范，不得遗失。
七、基本工作技能要求：
（一）熟练掌握保险条款规定、赔款计算。
（二）熟练掌握国家基本医疗保险标准。
（三）熟悉国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定。
（四）工作认真、细致、负责。
八、关键考核指标：核损偏差率≤5%
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