护理文书的保存、处置方法.doc

护理文书的内容及要求

一、护理文书的分类及保存方法：
（一）归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录单、新生儿护理记录单、产科护理记录单、分娩记录、新生儿出生记录、产程图、新生儿患者护理记录、缩宫素滴注记录表、血糖监测记录等。所有归档护理文书归入病历中保存。
（二）非归档护理文书包括：执行单、血液透析治疗记录单、输氧卡、翻身卡、住院告知书、手术室病人交接登记表、一级护理巡视卡、病室交班志。非归档护理文书经执行护士执行签名后，由所在科室保存2年备查。
二、取消的护理文书及处置方法：
（一）取消入院评估单：联系电话与联系人记录在告知书相应栏内，患者的家庭住址加于告知书中的联系人及电话栏后，并在入院台帐上详细登记；皮肤及管道等特殊情况记录于护理记录单病情栏内；医疗保险方式在床头卡及一览表上标识；药物与食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内。
（二）取消长期医嘱执行单粘贴入病历（执行单在执行签字后，在科室保存2年，备查。）
三、归档护理文书填写方法：
（一）体温单：
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
①日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
③手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
④体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温：A.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。B.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 C.每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 D.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。E.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
脉搏：A.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。B.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
呼吸：A.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。B.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。C.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。
⑤特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
血压：A.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。B.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。C.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
入量：A.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。B.单位：毫升（ml）。
出量：A.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。B.单位：毫升（ml）。
大便：A.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。B.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次（小写1代表灌肠前大便）；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。C.单位：次/日。
体重：A.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每7天磅体重1次，并记录。B.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。C.单位：公斤（kg）。
身高：A.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。B.单位：厘米（cm）。
药物过敏栏：患者的药物、食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内；入院后的药物、食物过敏记录于当日栏内，遇多种药物过敏时可纵向书写。
（二）护理记录单：
1、适用范围：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的患者。
2、楣栏部分：楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
3、填写内容：
⑴意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
⑵体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
⑶脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
⑷呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
⑸血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
⑹血氧饱和度：根据实际填写数值。
⑺吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
⑻出入量：入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
⑼皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
⑽管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，
具体记录是否通畅及脱出；置管当日及停改时有记录，特殊的置管按要求护理并记录。
⑾病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或
者患者病情变化采取的措施。
⑿护理记录的内容及频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每天记录1次，所有患者病情发生变化时随时记录，停改护理医嘱时在措施栏内注明（如更改血压、氧流量、吸氧方式、停氧、停开病重（危）、停管路护理等）
⒀各专科护理记录单的书写参照执行，体现专科特点。
（三）长期医嘱单：由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，由转收护士签名；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（四）临时医嘱单：由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容，由转收护士签名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（五）手术清点记录：
1、表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2、空格处可以填写其他手术物品。
3、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。