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第五章 营养与营养障碍性疾病患儿的护理
学习目标
1. 掌握 母乳喂养的优点，维生素D缺乏性佝偻病的护理评估，维生素D缺乏性手足抽搐的护理措施。
2. 熟悉 小儿能量与营养需要的特点，牛乳配制方法及乳量的计算，维生素D缺乏性佝偻病的病因及护理措施。
3. 了解 蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖、锌缺乏、碘缺乏的护理评估。

第一节 能量与营养素的需要
合理的营养是保证小儿正常体格生长和智能发育的必要物质基础。由于小儿生长发育迅速，代谢旺盛，对各种营养素的需要量相对较大，而其自身消化功能尚未完全成熟，容易发生营养障碍性疾病。因此，正确配备营养素种类和数量，对儿童健康成长非常重要。
一、 能量的需要
供给人体能量的三大营养素是蛋白质、脂类和糖类。它们在体内的产能分别为：蛋白质16.8kJ/g，脂类37.8 kJ/g，糖类16.8 kJ/g。小儿对能量的需要包括5个方面。
（一） 基础代谢
基础代谢是维持机体生理活动的最低能量需要。其特点是，年龄越小能量代谢越快。婴幼儿此项能量占总能量的50%～60%，比成人高10%～15%，12～13岁时接近成人。
（二） 生长发育
生长发育所需的能量为小儿时期所特有，与小儿的生长速度成正比。1岁以内婴儿体格发育有速度最快，此项能量的需要量相对较多，占总能量的25%～30%。
（三） 活动消耗
用于活动的能量需求与身体大小、活动强度、活动持续时间有关，个体差异较大。此项能量需求占总能量的15%～25%。
（四） 食物的特殊动力作用
人体摄取食物后引起的机体能量代谢额外增多的现象，称为食物特殊动力作用。婴儿此项能量消耗占总能量的7%～8%，年长儿为5%。
（五） 排泄
排泄是指每日摄入的供能食物中不能被消化吸收而排出体外的部分。通过排泄消耗的能量不超过总能量的10%。
以上5各方面能量的总和为小儿所需要的总能量。年龄越小，总能量需要量相对较大。1岁以内婴儿每天约需460kJ/kg，以后每增加3岁约减去42kJ/kg，到15岁时约为250kJ/kg。总能量的需求存在个体差异。如果能量长期供给不足，可造成营养不良；供给过多则可导致肥胖。
二、 营养素的需要
（一） 产能营养素
1. 蛋白质 是构成机体细胞和组织的基本成分，是调节各种生理功能的重要物质。小儿对蛋白质的需要量相对较多，母乳喂养的婴儿，每日需蛋白质2g/kg；牛乳喂养者每日约3.5g/kg。1岁以后供给量逐渐减少，至青春期又增加。蛋白质所供能量占总能量的10%～15%。蛋白质含量丰富的食物是奶、蛋、肉、鱼和豆类等，其中含有的8种必需氨基酸较多，其生物学价值比谷类食物中蛋白质高。长期蛋白质摄入不足，可出现低蛋白水肿、生长发育障碍，严重者可导致死亡。
2. 脂类 主要成分是脂肪，具有提供能量、维持正常体温、保护脏器等作用。婴儿时期脂肪所提供的能量占总能量的35%～50%，随年龄增长，其比例逐渐下降，年长儿为总能量的25%～30%。脂肪来源于食物中的乳类、肉类、植物油。
3. 糖类 为主要的供能物质，所产生的能量应占总能量的50%～60%。1岁以内糖类的需要量相对较多，每日需1.2g/kg。糖类的主要来源是乳类、谷类、水果和蔬菜。
（二） 非产能营养素
1. 维生素 主要功能是调节新陈代谢。可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）与水溶性（维生素B族和维生素C）两大类。多数维生素人体不能合成或合成量有限，必须由食物供给。
2. 康物质 主要功能是参与机体的构成、维持体液渗透压和调节酸碱平衡。包括常量元素（钙、磷、镁、钾、钠、硫）和微量元素（铁、铜、锌、碘、硒、钼、鉻、鈷）
3. 水 是机体的重要成分，参加体内所有新陈代谢及体温调节活动。小儿新陈代谢旺盛，对水的需要量大。婴儿每日需水150mL/mg，以后每增加3岁减少25mL/mg，至成人每日需50mL/mg。
4. 膳食纤维 膳食纤维可吸收大肠内的水分，使粪便体积增加、肠蠕动加速。小儿每日20～35g。
第二节 小儿喂养与膳食安排
小儿喂养包括3个阶段：即以乳类为主的喂奶阶段，添加必要辅助食品的过渡阶段，成人饮食阶段。
一、婴儿喂养
婴儿喂养的方式有母乳喂养、部分母乳喂养及人工喂养3种。
（一） 母乳喂养
母乳是婴儿最理想的天然食品。婴儿在出生后即可开始哺喂母乳。每年8月1日至7日为世界母乳周，目的是大力倡导母乳喂养。
1.各期母乳的成分 母乳成分随产后不同时期而有所改变，根据世界卫生组织规定，母乳分为初乳、过渡乳、成熟乳和晚乳（见表5-1）。
2.母乳喂养的优点（见表5-2）
3.母乳喂养的护理
（1）倡导母乳喂养 积极宣传母乳喂养的优点，从妊娠期开始直至整个哺乳期，都应鼓励母亲增加哺乳的信心。
（2）维护乳母健康 保证营养合理，活动适量，睡眠充足，精神愉快。保持室内空气新鲜，避免各种有害的理化因素影响，保证母乳的质与量。
（3）指导正确哺乳 ①开始哺乳的时间：正常新生儿出生后即可哺乳，最迟不超过半小时。将婴儿裸体置于母亲胸前进行皮肤接触，同时吸吮乳头促进乳汁的分泌。②喂哺方法：给婴儿更换尿布，母亲洗手，清洁乳头，并轻轻按摩乳房以刺激泌乳反射。母亲通常采取坐位，哺乳侧的脚稍抬高，怀抱婴儿，使其头肩部枕于母亲哺乳侧肘弯部，使婴儿口含住乳头及大部分乳晕而不致堵鼻；母亲另一手拇指和其他四指分别放在乳房上、下，喂哺是将整个乳房托起，并观察婴儿吸吮及吞咽情况。当乳汁流出过急，可采取示指、中指轻夹乳晕两旁的哺喂姿势。每次尽量使一侧乳房排空后再换另一侧，下次哺乳时从未排空的一侧开始。喂后将婴儿抱起，头部靠在母亲肩上，轻拍背部使空气排出；然后保持右侧卧位，以防溢乳。③哺乳次数：在婴儿出生后2个月内提倡按需哺乳，以促进乳汁分泌。一般每2～3h喂1次，昼夜7～8次，3～4个月6次左右，4～5个月5次左右，每次15～20min。④注意事项：乳母患急、慢性传染病（如肝炎、结核病等），或重症心、肝、肾疾病时均不宜喂哺。
（4）评估喂养情况 ①了解喂哺时间：是否按需哺乳，24h内哺乳次数，每次持续时间，夜间是否哺乳，有无延时喂哺而导致积聚乳汁，两次喂哺之间是否给婴儿添加水及其他乳制品等。②观察哺喂情况：体位是否舒适、正确。③了解母婴双方的一般情况：如乳母膳食安排和液体摄入量，婴儿体重、睡眠及排泄情况等。④乳量估计：乳量充足表现为每次哺乳时能听到婴儿咽乳声，喂后可安静入睡，每天大小便正常，小儿体重和身高均能按正常速度增加（长）。
（5）防治乳房、乳头疾病 如有乳头凹陷，应按摩乳头，或用吸奶器吸出乳头，也可用吸奶器吸出乳汁，适当加温后用奶瓶哺喂；如有乳头裂伤，用温水洗净，并予以暴露、干燥后涂少量羊毛脂，用乳头罩喂哺；若患乳腺炎则暂不哺患侧，但仍要定时将乳汁排空，并积极治疗。
（6）指导断奶 在婴儿出生后4～6个月开始添加辅食，逐渐减少哺乳次数，为完全断奶做准备。断奶时间在生后10～12个月，如遇夏季炎热或婴儿疾病时宜延迟断奶，最迟不超过1岁半。
（7）注意事项 乳母应做到合理膳食，有充足的睡眠，精神愉快，慎重用药。
（二） 部分母乳喂养
同时采取母乳与牛乳或其他代乳品喂养者，称部分母乳喂养。分为补授法和代授法。
1. 补授法 因母乳不足，每次喂母乳后补充牛乳或其他代乳品的方法。
2. 代授法 因各种原因母亲不能按时哺乳，一天内1次或数次完全喂牛乳等代乳品，但母乳次数不应少于每日3次的方法。
（三） 人工喂养
以其他代乳品完全代替母乳喂养，成为人工喂养。牛乳是最常用的代乳品。
1. 鲜牛乳 牛乳和人乳主要成分比较（见表5-3）
（1）鲜牛乳的配制 鲜牛乳经过稀释、加糖、煮沸而改变性质，适宜于婴儿。①稀释：出生后不满2周者可采用2：1奶（2份牛奶加1份水），逐渐过渡到3：1或4：1奶，至满月即可用全奶。②加糖：牛乳中含糖量较低，通过加糖，使三大供能物质比适宜，一般每100mL牛乳中加5～8g糖。③煮沸：煮沸3～4min，具有使乳块变小和杀菌的作用。
（2）奶量的计算 以每日所需总能量和总液量进行计算，婴儿每日所需总能量和总液量分别按418kJ/kg、150mL/kg计算。
100mL牛乳能提供277kJ能量，按8%比例加糖后提供能量：277+17×8≈418kJ（每1g糖可提供能量17kJ），故婴儿每日需8%的糖牛乳100mL/kg。
例如：3个月婴儿，体重5kg
每日需8%的糖牛乳的量：100mL/mg×5kg=500mL
每日需水量：150mL/mg×5kg=750mL
每日牛乳以外需水量：750mL-500mL=250mL
每日需8%的糖牛乳500mL（500mL牛乳加糖8×5=40g），水250mL，将全日牛乳和水平均分次哺喂。
2. 牛乳制品
（1）全脂奶粉 鲜牛奶经灭菌、浓缩、干燥后制成干粉，较鲜牛乳易消化并减少过敏的可能性，且便于储存。按重量1：8（1g奶粉加8g水）或按容量1：4（1勺奶粉加4勺水）配制，其成分与鲜牛奶相似。
（2）婴儿配方奶粉 全脂奶粉经改变成分使之接近人乳，适合于婴儿的消化功能和肾功能，使用时按年龄选用。
（3）酸牛乳 优点是凝块细小，酸度高，易于消化，并有一定的抑制细菌功能，不仅适用于健康小儿，更有利于消化不良者。
3. 其他代乳品 如羊乳、豆浆、豆浆粉等，适用于奶类制品获得困难的地区或对牛乳蛋白过敏的婴儿。羊乳营养价值与牛乳相似，但维生素B12含量较少，但维生素B12含量较少，叶酸含量较低，长期喂养婴儿可致营养性巨幼细胞贫血。
4. 人工喂养的护理
（1）奶具的选择 奶嘴的软硬度应适宜，孔的大小应以奶瓶盛水倒置时液体呈滴状连续滴出为宜。
（2）乳液温度的测试 配好的乳汁滴在成人手腕腹面测试温度，若无过热感，则表明温度适宜（图5-1）。
（3）避免空气吸入 哺乳时要使奶嘴及奶瓶前半部充满乳汁，以防小儿吸乳的同时吸入空气。哺喂后将小儿抱起轻拍背部，排出吞入的空气。
（4）食具卫生 若无冷藏条件，应分次配制，确保安全。每次配乳所用食具等均应洗净、消毒。
（5）观察 婴儿的食量个体差异很大，要观察小儿食欲、体重及粪便的性状，随时调整乳量。小儿获得合理喂养的标志是发育良好，大小便正常，食奶后安静。
（四） 辅助食品的添加
为保证小儿正常的生长发育，应根据小儿不同的年龄阶段添加辅助食品。
1. 添加目的
（1）补充乳类营养素的不足 随着小儿的不断成长，乳类中的营养素如铁、钙、维生素等。已不能满足小儿生长发育，必须及时予以添加。
（2）为断乳做好准备 食物从流质、半流质逐渐过渡到固体食物，有利于训练小儿的咀嚼功能，满足小儿摄入量增加的需要，为断乳打好基础。
（3）促进生长发育 食具由奶瓶改为匙、碗，锻炼小儿进食的自理能力，促进神经系统的发育。
2. 添加原则 根据小儿营养需要及消化能力循序渐进，应遵循由少到多，由稀到稠、由细变粗、由一种到多种的原则。天气炎热或患病期间，应减少辅食量或暂停辅食，以免造成消化不良。添加的食品应单独操作，以保证质量。
3. 添加辅食顺序（见表5-4）
二、儿童、少年的膳食安排
第三节 蛋白质-能量营养障碍
第四节 维生素营养障碍
一、营养性维生素D缺乏性佝偻病
（一）疾病概要
营养性维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是由于儿童体内维生素D不足，使钙、磷代谢紊乱而产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养障碍性疾病。多见于2岁以下婴幼儿，患病率北方高于南方。本病是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。
1.病因及发病机制
（1）病因 ①日光照实不足：人体维生素D的主要来源是紫外线照射皮肤中的7-脱氢胆固醇转化成内源性维生素D3。若小儿户外活动少，或者居住在高层建筑群区、多烟雾尘埃区，缺乏紫外线照射；或者居住在北方，因寒冷季节长、日照时间短，小儿户外活动少，紫外线照射量不足，均可使内源性维生素D生成不足。②维生素D摄入不足：因天然食物中含维生素D少，单纯乳类喂养未及时添加鱼肝油、蛋黄等含维生素D丰富的食物，易患佝偻病。③生长发育迅速：见于早产儿、多胎，出生后生长速度过快，若未及时补充维生素D和钙，易发生佝偻病。④疾病的影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D的吸收；肝、肾严重损害影响维生素D的羟化。⑤孕母情况：母亲患严重营养不良、肝胆疾病、慢性腹泻等疾病可导致其胎儿维生素D供应量减少。
（2）发病机制 当维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。刺激甲状旁腺苏（parathyroid hormone，PTH）分泌，旧骨脱钙，使血钙正常或稍低。尿磷排出增加，使血磷降低，骨样组织钙化受阻，产生一系列临床表现（图5-2）。
2.治疗原则 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。以口服维生素D为主，严重病例及无法口服者，可肌肉注射。适当补充钙剂，多晒太阳，合理喂养。严重的后遗症需外科手术矫正。
（二）护理评估
1. 健康史 应仔细询问孕母状况，患儿是否早产、多胎，详细询问喂养史、居住环境、疾病及用药史。
2. 身体状况 以非特异性神经精神症状出现最早，继而出现骨髓、肌肉的改变等。临床分为4期。
（1） 初期（早期） 多见于3个月以内小婴儿，主要为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴有与室温季节无关的多汗，由于多汗刺激头皮，患儿摇头擦枕出现枕秃。
（2） 活动期（激期） 主要变现为谷歌改变、运动功能以及智力发育迟缓。
骨骼改变有：①头部：颅骨软化（多见于3-6个月的婴儿），重者可出现乒乓球样感觉；方颅（7-8个月的婴儿），即双侧额骨和顶骨中央部位骨样组织增生，呈对称性隆起，严重时呈鞍状或十字颅形；前囟闭合迟，可迟至2-3岁才闭合；出牙延迟，牙釉质发育不良。②胸部：多见于1岁左右的小儿。肋骨与肋软骨交界区呈钝圆形隆起，像串珠状，称肋骨串珠，在第7～10肋最明显；膈肌附着部位的肋骨长期受牵拉面内陷，形成一条沿肋骨走向的横沟，称郝氏沟（Harrison氏沟）；第7、8、9肋骨与胸骨相连处软化内陷，致胸骨柄前突，形成鸡胸；如胸骨剑突区内陷，形成漏斗胸。③四肢：6个月以上小儿腕、踝部由于骨样组织增生呈钝圆形隆起，形成佝偻病“手镯”（图5-3）与“脚镯”；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿（图5-4）或“X”形腿。④脊柱：长久坐位时可使脊柱侧弯或后突畸形。
肌肉松弛：表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能发育滞后。腹部肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹。
神经精神发育迟缓：语言发育迟缓，表情淡漠。
（3）恢复期 经适当治疗后，上述表现逐渐消失或接近正常。
（4）后遗症期 多见于2岁以后小儿，主要表现为骨骼畸形。
二、维生素D缺乏性手足抽搐症
第五节 微量元素缺乏