无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）医疗服务质量考.docx

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附件：无锡市职工基本医疗保险定点社会医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注 1 医保政策宣传 1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）； 2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉； 3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容； 4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，妥善处理参保人员投诉。 8分听汇报查阅资料 1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣1分。 2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣1—2分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查），不满60分者，每一人扣0.5分； 3、未按规定设置宣传栏扣1分，未编印医保宣传资料或工作简报扣1分，未定期更换宣传内容扣1分； 4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣1分，不认真妥善处理参保患者投诉扣1分； 2 医保日常管理 1、社会医疗机构负责人全面负责基本医疗保险工作； 2、配备专（兼）职管理人员，明确职责，责任到人，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作； 3、建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结； 4、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，及时研究解决医保工作中存在的问题，不断完善工作； 20分听汇报查阅资料 1、无人全面管理医疗保险工作的扣2分； 2、平时定点医疗服务管理工作不力的扣2—3分； 3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣2分，无阶段医保工作分析小结扣2分； 4、没有做好文件资料归档工作的扣2分,对已暴露的问题未进行整改扣4分；序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注 3 医疗服务质量 1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保者就医购药； 2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口。 3、优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务； 4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度）； 5、基本医疗药品品种供应充足，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，病人甲类药品费用和自费药品费用要分别达到和不超过“医疗服务协议”规定； 6、提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务时,必须按知情同意的原则，征得参保人员或其家属同意，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定； 7、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚。 18分查看现场查阅资料 1、第一项未执行酌情扣1—2分； 2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣1分； 3、未公布参保人员门诊流程扣2分；就医程序繁琐扣1分； 4、参保患者满意度每低于5%扣0.5分； 5、目录内药品的备药率、使用率超过协议规定的扣2分，甲类药品和自费药品费用不符合协议规定的扣2分； 6、使用目录外医疗服务项目不告知的，扣1分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣1分； 7、外配处方盖章处标记不清扣1分，发现不允许处方外配的，扣2分。 4 医保就诊管理 1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。平时监督检查，应积极配合医保经办机构，提供相关资料； 2、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；按急性疾病3-5天量，慢性病7-14天量原则给药（中草药一次以5-7帖为限），需要长期服药的慢性病可延长三十天量，同类药品不得超过3种； 3、参保职工办理门诊挂号和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊现象； 4、认真执行好补充医疗保险门诊慢性病病种的用药范围； 5、为参保人员建立门诊病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符； 23分查看资料查看现场 1、不积极配合检查监督的扣2分； 2、发现违背因病施治原则者，扣2分，药品配药超量的，扣6分； 3、第三条违规者扣5分； 4、没有执行好门诊慢性病用药范围的扣3分； 5、门诊病历记录不完整的扣2分，病情诊断与用药不相符的扣3分；序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注 5 医疗费用管理 1、严格执行省、市物价部门规定的收费标准，不擅立项目收费，分解医疗收费项目，不得提高医疗收费标准。加强药品和医疗服务价格公示，自觉接受社会监督；不得将明确规定的自费项目列入医疗保险基金结付。 2、每月在规定期间及时向医保经办机构报送医疗机构月度费用对帐单； 3、门诊处方，门诊特殊病种、补充医疗保险门诊慢性病的用药和治疗项目应符合医保规定，严禁大处方、重复检查、重复超量配药、给参保人员连续划卡情况的发生； 4、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，应使用定点医疗机构电脑版处方和医药费收据。 21分查看现场查阅资料 1、医疗收费严重违规和没有进行价格公示的扣2分；将明确规定的自费项目列入医疗保险基金结付的扣10分； 2、结算月报表不及时报送的，扣2分； 3、发现大处方扣5分，重复检查或重复超量配药等行为扣5分； 4、发现未使用医保处方或收据的扣5分。 6 信息网络管理 1、定点医疗机构要重视信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入，为参保人员提供全天候划卡就医服务； 2、及时报告并积极排除系统故障，保证系统正常运行；定期核对数据，保证月结算数据的准确性；并按规定实时、完整、准确地上传信息数据； 3、医保结算窗口电脑操作人员应经劳动保障信息中心培训上岗； 4、积极配合市劳动保障信息中心管理好医保软件，协调 his开发商做好接口工作；医保系统出现问题时及时做好参保病人的解释、梳理工作，并配合劳动保障信息中心尽快恢复系统的正常运行。 10分查看资料查看现场 1、信息系统建设不能满足工作需要，不能提供全天候划卡就医的酌情扣1—2分； 2、信息故障不及时报告，不积极排除的扣1—2分；未按规定进行数据上传的扣2分； 3、未经培训上岗，根据情况酌情扣分； 4、第四条执行不好的酌情扣1—3分。注：1、根据年度检查情况并结合季度、半年考核及平时检查情况综合评定年度考核得分；对于群众举报、投诉经查实违反医疗保险规定被暂停医疗服务协议的单位，扣除30分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以上（含5000元）的单位，扣除25分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以下的单位，扣除20分考核得分；因严重违反医疗保险规定被取消定点资格的，考核得分为0分。 2、考核总分在80分以上（含80分）的为考核合格，其考核费用全部结付；总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除。无锡市职工基本医疗定点零售药店医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明 1 医保日常管理 1、重视医保工作，由一名药店领导负责基本医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，与医保经办机构共同做好管理工作； 2、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据归档工作，定期统计分析。 3、企业的负责人必须熟悉有关法律法规和所经营的药品知识； 4、从事药品质量管理，处方调配药岗位的工作人员必须经过专业培训，本市药监部门考试合格持证上岗； 5、营业人员对所经销的药品的作用机理用途、用法及注意事项较为熟悉； 6、前台服务管理人员经过培训，业务熟悉。 12分查阅有关资料证书面试 1、全面达到规定的要求得3分；基本达到全面要求，部分规定执行较好得2分；已执行，有一定差距得1分； 2、医保文件、材料、数据保管归档不全扣2分。 3、企业负责人对政策法规及相关药品知识不熟悉，扣1分； 4、药品经营人员无药工证，扣2分； 5、抽查工人药理知识，不合格者，扣2分； 6、前台服务人员无培训、业务不熟悉扣2分。 2 药品管理 1、严把药品进货关，不从证照不全或无证照的药贩处进货，无假冒、伪劣、过期、失效的药品； 2、产品外观质量合格，商品进货验收记录、有效期商品登记完整规范； 3、、严格执行医疗保险用药规定，基本医疗药品品种供应充足基本医疗保险药品占总药品的比例不低于80%，医保非处方药供应率西药≥85%，中成药≥50%，中药饮片供应充足； 4、药品按性质、剂型、用途分类陈列，不得混放，按规定条件贮存，医保非处方药要有明显标记或设专柜，提供药品供应品种清单，方便参保人员购药； 5、调配处方认真负责，估价员、调配员、复核员签章齐全； 6、定点医疗机构外配处方要有药店执业药师复核、签字、配药； 7、所经营的药品价格必须在无锡物价网上公布，并主动维护和更新，自觉接受社会监督。 40分查阅资料抽查实物察看现场 1、进货渠道不正扣3分，发现假冒、伪劣、过期、失效药品扣5分； 2、无验收记录、有效期药品登记，验收记录不完整，不规范，扣2分； 3、基本医疗保险药品占总药品比例不达标的扣5分，医保非处方用药供应率不达标扣3分，药品信息库中基本医疗药品对应不正确的，发现一例扣1分； 4、不同性质的药品混放，未实行处方药与非处方药分类摆放的，各扣1分，未按规定贮存，扣1分；医保非处方药无明显标志或专柜扣2分； 5、抽查处方30张，无签字或书写不符合要求的处方，每张扣0.2分； 6、外配处方无执业药师审核、签字、配药扣3分。 7、药品价格不在《无锡医药价格信息网》上公布的扣8分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明 3 服务规范 1、在店堂显著位置悬挂药品经营企业合法证照，张贴便民措施和服务公约，设有意见簿，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，公布医疗保险咨询与监督、投诉电话，能为医保患者提供24小时服务； 2、公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，所有药品实行明码标价，”商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示； 3、营业人员着装统一整洁，佩带服务卡，服务主动热情，使用文明用语，设有顾客用椅凳，方便医保患者选购； 6分察看现场查阅资料 1、未在店堂显著位置悬挂经营企业合法执照，无便民措施、服务公约、意见簿、监督电话者酌情扣1—2分； 2、未使用物价部门统一印刷的物价标签、未标明物价，对医疗保险药品未做明确提示的扣2分； 3、营业人员在岗时未穿工作服、挂服务牌，营业场所不卫生、无顾客用椅凳扣2分。 4 设施配套 1、营业场所宽敞整洁，营业、办公、生活、仓储等场所分隔或分开； 2、有陈列药品的货柜、货架和低温保存药品以及调配处方的必备设施用具。 2分察看现场 1、功能分隔不明确扣1分； 2、设备和用具不符合规定扣1分。 5 药店管理制度 1、药店应制定各类人员职责； 2、根据有关法规规定内部管理制度，主要内容有： ①主要岗位人员的上岗条件；②药品采购、验收、储存、养护、出库工作的监督管理；有药品“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理；③特殊及贵重药品的管理；④药品销售及调配处方的质量管理；⑤药品拆零管理；⑥服务质量管理；⑦重大质量问题及质量事故报告及处理；⑧安全卫生管理。 15分查阅资料 1、无各类人员职责扣3分； 2、主要管理制度除第②条外，每缺一项扣1分，第②条不达标的扣5分。 6 医保管理制度 1、参保人员购药时，认真核对“人、证、卡”相符情况； 2、参保人员配非处方药时，药师对其所配药品进行用药指导，并在参保人员门诊病历上准确记录所配药品的名称、剂型、规格、数量、用法； 3、按医保规定处方量配药，同类药品不得超过3种； 4、参保人员购药时，开具统一印制的江苏省无锡市医疗保险药品销售发票。 25分明察暗访举报查实 1、违反规定，发现一例扣2分，标准分扣完为止； 2、违反规定，发现一例扣2分，标准分扣完为止； 3、违反规定，发现一例扣2分，标准分扣完为止； 4、违反规定，发现一例扣1分，标准分扣完为止。注：1、根据年度检查情况并结合季度、半年考核及平时检查情况综合评定年度考核得分；对于群众举报、投诉经查实违反医疗保险规定被暂停医疗服务协议的单位，扣除30分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以上（含5000元）的单位，扣除25分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以下的单位，扣除20分考核得分；因严重违反医疗保险规定被取消定点资格的，考核得分为0分。 2、考核总分在80分以上（含80分）的为考核合格，其考核费用全部结付；总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除。无锡市职工基本医疗保险定点医院医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注 A 协议管理就诊管理 1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保患者就医购药。 2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口。 3、参保职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 4、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。 5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保患者；或将住院控制总额指标分解到医务人员和参保人员。 6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握出入院标准；不得挂名、分解、冒名住院，以及过度服务。 7、15日内同病种二次返诊率、年百门诊人次可住院人次、转院率不超过“医疗服务协议”规定。 8、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。 60分查看现场查阅资料信息统计 1、未公布就医程序和导医制度的扣2分。 2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣2分。 3、第三条违规者扣6分。 4、门诊或住院病历记录不完整的扣4分；病情诊断与用药不相符的扣6分。 5、经查实，无故拒收、推诿参保患者扣5分；将住院控制总额指标分解的扣5分。 6、发现严重违背因病施治原则的，扣5分。没有掌握出入院标准和提供过度服务的，扣5分；发现挂名、分解住院或冒名住院的，扣10分。 7、每一项指标不符合规定的扣2分。其中外地转诊指标每超1例的扣全年考核总分的0.1分(最多扣5分)。 8、个人负担比例超过控制比例0.5个百点的（含0.5）扣全年考核总分的5分，超过控制比例0.5--1百点的（含1）扣全年考核总分的10分，超过控制比例1个百分点以上的扣全年考核总分的15分。诊疗目录管理 1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外项目纳入医保支付。 2、使用医保目录外服务项目应征得参保人员或其家属同意，并逐项签字，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定。查看资料查看现场 1、；将明确规定的自费项目列入医疗保险基金结付的扣10分。 2、使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣2分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣3分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注 A 协议管理用药管理 1、严格执行医疗保险用药规定，基本医疗药品品种供应充足，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，药品比在医疗服务协议规定范围内。 2、使用医保目录外药品应征得参保人员或其家属同意，并逐项签字，住院病人甲类药品费用达到总药品费用的比例和目录外药品费用占总药品费用比例符合“医疗服务协议”规定。 3、严格实行医政管理有关规定，原则上不允许病人住院期间外购治疗性药品和材料，个别病人确因病情需要外购治疗性药品和材料，须经病人同意、病区主任签字和医务科（医保办）同意盖章，费用应及时上报并计入其住院医疗总费用中。查看资料查看现场 1、每一项指标达不到规定扣5分。其中药品信息库中基本医疗药品对应不正确的，发现一例扣1分； 2、使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣2分；住院病人甲类药品费用达到总药品费用的比例和目录外药品费用占总药品费用比例不符合规定的一项扣3分。 3、经查实未将外购治疗性药品费用及时上报并计入病人医疗总费用的，扣25分结算管理 1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费，分解医疗收费项目，不得提高医疗收费标准。 2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，应使用定点医院电脑版处方和医疗费收据。 3、认真做好补充保险门诊慢性病病种的鉴定和门诊特殊病种治疗把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假； 4、每月在规定期间及时向医保经办机构如实报送医疗机构月对帐单。查看现场查阅资料 1、医疗收费严重违规的扣10分。 2、未按规定使用电脑版处方和医疗费收据扣10分。 3、不按诊断标准，弄虚作假者出具疾病证明的，扣10分。 4、未在规定期间内报送月对帐单的扣5分。信息管理 1、定点医疗机构重视信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入，为参保人员提供全天候划卡就医服务； 2、及时报告并积极排除系统故障，保证系统正常运行；定期核对数据，保证月结算数据的准确性；网络设备维护好，确保专线通畅。有双线路的单位按月上报线路切换情况。 3、医保结算窗口电脑操作人员应经劳动保障信息中心培训上岗； 4、积极配合市劳动保障信息中心管理好医保软件，协调 his开发商做好接口工作；医保系统出现问题时及时做好参保病人的解释、梳理工作，并配合劳动保障信息中心尽快恢复系统的正常运行。查看资料查看现场 1、信息系统建设不能满足工作需要，不能提供全天候划卡就医的酌情扣2—4分。 2、信息故障不及时报告，不积极排除的扣4分；不及时将在院住院病人医疗费信息上传的扣2---4分。 3、未经培训上岗，扣2分。 4、第四条执行不好的扣3—6分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注 B 自律管理配套制度建立健全医保配套制度：基本配套制度、医保奖惩制度、医疗保险业务培训制度。 20分查阅资料未制定医保基本配套制度的扣6分；未制定医保奖惩制度的扣6分；未制定医保业务培训制度的扣8分；本年度业务培训次数少于2次的，扣5分。管理措施 1、有一名院领导具体分管负责基本医疗保险工作；成立医保管理常设机构，人员、场地、设施三落实，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。 2、定期统计、分析参保患者医疗及费用情况。及时研究解决工作中问题，不断完善工作。查阅资料 1、无院领导分管医保的扣5分；无医保管理机构，“三落实”不到位扣5分。 2、未定期统计分析参保患者医疗及费用的扣5分，对已暴露的问题未进行整改的扣5分。政策宣传 1、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容。 2、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，妥善处理参保人员投诉，加强药品和医疗服务价格公示，自觉接受社会监督。现场查看查阅资料 1、未按规定设置宣传栏5分，未编印医保宣传资料扣5分。 2、未设置医保投诉箱，公布监督咨询电话扣2分，未妥善处理参保人员投诉的扣3分。未进行价格公示的扣5分。 C 公众满意度执行医保制度满意度 1、医院是否在患者病情未好转或治疗未结束时让患者办理出院手续，再办理入院手续继续治疗。 2、患者在询问医保政策时，相关人员如何回答。 3、医院是否每天发放医疗费用清单。 4、使用医保外自费药品、材料、诊疖项目时，医院是否事先告知并要求患者签字确认。 20分发放住院病人满意度调查表每一项公众不满意的扣2---5分注：1、平时检查情况，列入考核得分，对于群众举报、投诉经查实违反医疗保险规定被暂停医疗服务协议的单位，扣除全年考核总分的30分；因严重违反医疗保险规定被取消定点资格的，全年考核得分为0分。 2、考核总分在80分以上（含80分）的为考核合格，其考核费用全部结付；总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除。

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