亚太地区过敏性鼻炎问卷调查!!.doc

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亚太地区过敏性鼻炎问卷调查

*问卷者姓名: ___________________________
(为了保密起见只有主要研究者知道)

个人基本资料:

年龄: _________ 性别: 男 / 女

职业: _________________________

*工作单位地址: _________________________________________

*电子邮件: _________________________________________

日期: _________________________________________

*您的参与纯粹是自愿的。 以上资料可填或不填. 不过,您的联系方式资料将绝对保密。

.
1. 您有以下疾病吗?

病名
有
没有
A
高血压

B
心脏疾病

C
糖尿病

D
中风

E
哮喘

F
湿疹

G
其它: (请注明)

2. 您有哮喘吗?

有

没有
如果有,
· 请注明在去年一年内发作的次数

1-3 次

4-12 次

>12 次
· 去年因为哮喘住院的天数____

3. 您有以下症状吗? (请打勾 “√”)

有
没有
· 一星期三次或少于三次
· 或少过4个星期
· 一星期四次或多于四次
· 或多过4个星期
症状的轻重*
鼻子发痒

0 1 2 3
打喷嚏

0 1 2 3
流鼻涕

0 1 2 3
鼻塞

0 1 2 3
打鼾

0 1 2 3
流鼻血

0 1 2 3
* 0 = 没有: 没有任何症状;
1 = 轻微: 有明显症状但是很少察觉到不适;
2 =中度: 有明显不适症状但可以忍受;
3 =重度: 症状严重到不可以忍受而且会影响日常生活和睡眠.

4. 您的鼻子问题会引起以下不适症状吗?
1
睡眠紊乱
2
影响日常生活. 休闲或运动
3
影响工作和学习
4
令人烦恼

5. 您的鼻子不适有多久了?
1
不到一年
2
1到4 年
3
5到10年
4
超过10年

6. 去年一年您得过几次感冒:
*: 以上所指的感冒有以下症状如: 鼻塞或流鼻涕, 喉咙痛, 咳嗽, 肌肉痛, 打冷颤, 头痛或发烧.
0
没有
1
1-3次
2
4-6 次
3
7 次或多过7次

7. 您有因为鼻子不适去看医生吗?

有

没有

8. 在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢?
医生类别
请在相应的数字（次数）上画圈（可以多选）
家庭医生 (GP)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
耳鼻喉科医生
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
呼吸科医生
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
儿科医生
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
其它医科
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
其它
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

9. 您曾经接受了什么样的治疗?

药物种类/手术:
没有这项治疗
根本无效
症状减轻
完全治愈
免疫疗法
1
2
3
4
口服减充血剂
1
2
3
4
收缩鼻血管滴剂或喷雾
1
2
3
4
口服抗组胺药
1
2
3
4
类固醇喷雾
1
2
3
4
抗生素
1
2
3
4
手术治疗
1
2
3
4
不清楚
1
2
3
4

10.下列哪些情况会使你的疾病发作或加重? (请在相应的选项上画圈)

室内
室外

在家
在工作

早上
下午
晚上
整天

在冷气房间

特定的月份
整年

室内灰尘
猫
狗
花草
霉菌

鸡蛋
牛奶
海鲜
坚果（如花生）
水果
啤酒/红酒
化妆品
洗涤剂

11.以前有没有医生给你做过过敏检查?

有

没有
如果有,
· 您对什么敏感呢? _____________________________________________
1
皮肤过敏实验
2
血液检查

12.和您有血缘关系的家人有没有鼻子过敏 (或和您有类似症状)?

A, 父亲

有

没有

B, 母亲

有

没有

C, 兄弟姐妹

有

没有
受影响的人数

总人数

D, 小孩

有

没有
受影响的人数

总人数

13. 您吸烟吗?

没有 (从来没有)

有 (现在还有吸烟)

有 (已经戒掉)

如果有, 一天几只?
a.
一天少过20只

b.
一天超过20只
如果您以前吸过烟, 您已经戒烟几年了?

14.您的家里或工作场所有人吸烟吗?

有

没有
15. 您的家里有养:狗, 猫, 鸟或其它宠物吗?

有

没有
16. 您的家里铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗?

有

没有
17. 您工作的地方铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗?

有

没有

18. 您在晚上睡觉的时候有经常开冷气吗?
1
每天
2
偶尔 (少过一星期两天)
3
没有

下列问题需要看诊医生回答

19. 看诊医生
1
主治医师（或更高职称）
2
住院医师
3
实习医师

20. 您对此病人的诊断是:
A
过敏性鼻炎
B
非过敏性鼻炎
C
急性鼻窦炎
D
慢性鼻窦炎
E
鼻息肉
F
过敏性真菌性鼻窦炎

F. 鼻炎, 鼻窦炎患者生活质量问卷调查

日常生活
我们想请您评估一下您的鼻子症状是怎样影响您的生活的。下面列出了一些有鼻子症状的患者受限制的活动。请您列出以下最影响您的生活的3项

1. 骑单车
2. 跑步
3. 打保龄球
4. 打网球
5. 打羽毛球
6. 游泳
7. 探访亲戚朋友
8. 锻炼身体
9. 带小孩到公园玩
10. 和宠物玩耍
11. 用吸尘器打扫房间
12. 看电视
13. 玩玩具
14. 做家庭作业
15. 和其他小朋友玩
16. 驾车
17. 读书看报
18. 日常工作
19. 做家务
20. 用电脑 (或打电脑游戏)
21. 吃东西
22. 种植花草
23. 性生活
24. 购物逛街
25. 交谈讲话
26. 和子孙一起玩乐
27. 其他（请列出）: _______________

1. 在过去的一个星期内当您的鼻子有这些症状时，影响您参加以上活动的程度？

完全 基本 中度 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6 9
1.________        
2.________        
3.________        

睡眠
2. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题影响您的睡眠情况是怎样的？

完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
4. 很难入睡       
5. 半夜醒来       
6. 缺乏良好的睡眠       

其它方面状况
3. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？
完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
7. 疲倦       
8. 口干舌燥       
9. 工作能力下降       
10. 劳累感       
11. 不能集中精力       
12. 头痛       
13. 精疲力竭       

行为习惯变化
4. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下行为的影响程度？
完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
14. 必须用面纸或手绢擦鼻子       
15. 需要揉或搓鼻子       
16. 需要经常擤鼻涕       

鼻子症状
5. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？
完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
17. 鼻塞       
18. 流鼻涕       
19. 打喷嚏       
20. 鼻子发痒       
21. 鼻水倒流或喉咙不适       

眼睛健康
6. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您眼睛健康的影响程度？
完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
22. 眼睛痒       
23. 眼睛水肿       
24. 眼睛痛       
25. 眼睛肿胀       

情感方面
7. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您情感方面的影响程度？
完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度
没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难
困难 困难
0 1 2 3 4 5 6
26. 沮丧       
27. 不安没有耐心       
28. 易怒急躁       
29. 因鼻子症状
感到窘迫尴尬       

-结束-