小儿先天性马蹄内翻足潘塞缇治疗法.doc

小儿先天性马蹄内翻足潘塞缇治疗法
矫正方法是将关节按正常位置重新排列，重要的是用石膏时将其维持于矫正过度的位置：踝关节外偏75度，背屈20度。

图D示跟骨的前部位于距骨头的下方，这种体位引起跟骨的内翻畸形。在不将跟骨外偏的情况下（图E），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨相抵抗，且不能矫正其内翻。将跟骨侧向移动（外偏），使其与距骨的相对位置正常（图F），才能矫正马蹄足的足跟内翻畸形。

马蹄足可以分类
未曾治疗型：两岁以下的马蹄足
陈旧型：超过两岁以上的未曾治疗型
治愈型：经潘塞缇方法治愈的
复发型：治愈后又复发的前足内翻和后足内翻
僵硬型：伴随其他综合征出现的僵硬的马蹄足，如多发性关节畸形
复杂型：经其他治疗方法治疗过的马蹄足
应在出生后（7-10天）即开始。在9个月之前用潘塞缇方法大多数马蹄足都能得到矫正。9个月以前开始治疗最有效，9-28个月之间开始治疗仍然可以矫正全部或多数畸形。

每周一次手法矫正，接着打上石膏，一般6周就能矫正。若6-7次石膏后仍未得到矫正，说明该方法失败。

纠正足弓
将前足与后足的位置进行排列以纠正足弓。足弓畸形指足内侧弓起的弧度（图C，黄线），它是由于前足相对于后足而言外翻造成的。新生儿的足弓通常比较柔顺，只需将前足内翻就能达到足弓的正常弧度（图D、E）。换言之，将前足内翻后从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外偏以纠正足内偏、内翻是必需的。
手法复位
手法包括稳定距骨头将足外偏；将距骨头定位后，马蹄足的所有畸形都同时得到矫正，踝关节的跖屈除外。距骨头是所有矫形的支点。
准确定位距骨头
这是关键的一步（图F）。首先一手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头（红色）；因为舟骨（黄色）向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分 （红色）在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；跟骨的前部（兰色）在距骨头的下方可以被触及。
另一只手将前足在内翻位向外侧移，你会感觉到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。
固定距骨
拇指放在距骨头上，如标本图A上的黄色箭头所指，将其固定，并作为足外偏的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外偏，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。
手法复位
将内翻的脚外偏（图A）。拇指始终固定距骨头，如黄箭头所指，在婴儿耐受的情况下尽量将脚外偏，在适当用力的情况下保持该位置60秒，然后放松。随着异常位置的被纠正，舟骨和跟骨的前部侧向活动增加（图B）。4-5次石膏后应该达到完全矫正，特别僵硬的可能需要多打几次石膏。一定不要将脚外翻。
每次石膏后都有改善
图C示石膏后的变化。
内偏和内翻 ：第一次石膏纠正了足弓和内偏；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏至第四次石膏后，矫正了内偏和内翻。
跖屈：随着内偏和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外偏时会自然背屈。在跟骨内翻未得以矫正时，不要试图纠正跖屈。
第四次石膏后脚的外观
如图D示，足弓、内偏、内翻被完全纠正，跖屈有改善，但尚未完全被纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多打一次石膏解决，而不用做跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。
打石膏的步骤
先手法矫形 每次打石膏之前，都要用手法将脚的位置摆正（图A）。
石膏内衬 在腿上包一层薄垫作为石膏的内衬，要尽量薄以保证石膏能准确成型。打石膏时握住脚趾，使脚尽量保持在矫正的位置。
打石膏 先打膝下，然后向上延伸至大腿。开始在脚趾处绕3-4圈（图C ），然后向上至大腿。石膏要平坦均匀，在绕到足跟上方时要稍多用力拉石膏（图D）。要始终握住脚趾，石膏可以绕到握着脚趾的手上，以保证脚趾处有足够的空间。
石膏成型 不要用强力将石膏成型，要均匀轻柔。
将石膏上至大腿 在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适（图F），石膏在膝的前方可来回多走几层（图G ），以加强力度并且避免腘窝处石膏太厚，给拆石膏造成困难。
修剪石膏 保留脚掌的石膏以支撑脚趾（图H），将脚背的石膏剪至蹠趾关节处，在石膏上做标记；先从中心处剪断，然后再两侧剪断，脚趾的背侧是开放的。注意第一次石膏后的外观（图I）：脚于跖屈位，前足内翻位。
充分外偏的指征 在施行手术之前，脚要能够在充分外偏的情况下背屈15—20度。
充分外偏的最佳指征是，当跟骨从距骨的下方外偏出来时，能触到跟骨的前突。
脚与胫骨在冠状面最大外偏角可达60度。
麻醉
在肌腱处小量局麻（图C）。注意，麻药过多可使肌腱触诊困难，给整个过程带来危险。
跟腱切断
在跟骨上方约1厘米处做切口，不要切到跟骨的软骨。切断肌腱时会有“弹跳”感。术后背屈可以再增加10-15度（图E0）。
术后打石膏
打第五次石膏（图F），脚相对于胫骨在冠状面外偏60-70度。注意脚在最大外偏位，不能外翻。该石膏保持3周。
拆石膏
3周后，拆掉石膏；注意矫正后的位置（图G），可以获得30度的背屈，畸形完全被纠正，手术疤痕极小。接下来可以应用支具。\
支具使用方案
肌腱切断术后三周石膏拆除时，立即戴上支具。支具连接在前开口高帮的鞋上（图A）。若是单侧马蹄足，患侧外偏75度，健侧45度（图B）；双侧者均外偏70度。支具的杆与肩同宽。
该支具应全天（昼夜）穿戴3个月，之后，夜间12小时，白天2-4小时，每24小时要戴14-16小时，这样一直到孩子3-4岁。