心理健康学生档案空表格.doc

集美小学心理健康学生档案

说 明
1. 本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责，任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。
2. 本档案只供心理课题小组人员查阅，任何人未经许可不得查阅。
3. 本档案存放在心理咨询室。
4. 本档案不准外传。

一、影响学生心理发展的基本资料
姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

民 族

爱好特长

班 级

家

庭

情

况
家

庭

成

员
姓 名
关 系
年龄
文化程度
工作单位及职务

是否独身子女

排行

教养方式
民主 专制 放任
经 济 情 况

身体状况

家 庭 住 址

学

习

生

活
学 习 成 绩

教 学 变 迁

交 际 水 平

学 习 能 力

奖 惩 情 况

行 为 习 惯

有重大影响的社会生活事件
（如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等）

填表人： 填表时间
二、每周辅导记录
获
得
资
料
的
途
径
观

察

与

交

谈
学习动机：

自我认识：

学习态度：

注意力：

意志力：

家长教育方式：