心理健康学生档案空表格.doc

集美小学心理健康学生档案说 明1. 本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责，任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。2. 本档案只供心理课题小组人员查阅，任何人未经许可不得查阅。 3. 本档案存放在心理咨询室。4. 本档案不准外传。一、影响学生心理发展的基本资料姓 名性 别出生年月籍 贯民 族爱好特长班 级家庭情况家庭成员姓 名关 系年龄文化程度工作单位及职务是否独身子女排行教养方式民主 专制 放任经 济 情 况身体状况家 庭 住 址学习生活学 习 成 绩教 学 变 迁交 际 水 平学 习 能 力奖 惩 情 况行 为 习 惯有重大影响的社会生活事件（如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等）填表人： 填表时间 二、每周辅导记录获得资料的途径观察与交谈学习动机：自我认识：学习态度：注意力：意志力：家长教育方式：