【医脉通】特殊类型高血压临床诊治要点专家建议.pdf

1202 E-mail:zgqkyx指南共识【编者按】高血压是临床常见心血管危险因素之一，在我国发病人数高达 2.45 亿，而知晓率、治疗率、控制率远不尽如人意。就我国高血压患者数量和分布而言,高血压防治的主战场应当在基层，而特殊情况下的高血压的诊断治疗是我国一线医生棘手的问题。为了更好地配合国家推进高血压诊断治疗落实到基层，使基层医生更好地掌握特殊情况下高血压的精准治疗，编写了特殊类型高血压临床诊治要点专家建议。Framingham 心脏研究表明，高血压与心脑血管事件有明显相关性。由于高血压长期得不到有效控制而导致全身血管及脏器的损伤，同时脏器疾病又可加重或导致高血压的发生，因此有效控制高血压需要多学科联合作战。该专家建议共 18 个章节，从高血压的特殊类型、特殊人群、特殊背景等方面，对各种特殊类型高血压的特征进行了深入浅出、全面详实的阐述。具有以下特点：（1）详实阐述了围术期高血压、药物与高血压、肿瘤与高血压等继发性高血压及女性高血压、老年高血压、儿童青少年高血压、卧位高血压与立位低血压，以及合并了冠心病、心律失常、心力衰竭、心理障碍、免疫系统疾病、睡眠呼吸暂停综合征、脑部疾病等不同合并症的高血压；（2）简明扼要探讨了不同临床背景下的病因机制、病理生理改变、诊治思路、特殊用药原则等；（3）阐述了特殊类型高血压的规范化诊治新思路和具体策略；（4）探讨了相关疾病防治的最新进展，如中心动脉压、左右心功能在特殊类型高血压精准治疗中的作用与地位。该专家建议是落实健康中国行动的重要举措，有助于促进高血压防控工作的规范化，敬请关注。特殊类型高血压临床诊治要点专家建议中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会，北京高血压防治协会，中国高血压联盟，北京大学医学部血管健康研究中心【关键词】高血压；特殊类型高血压；疾病管理；诊断标准；药物疗法；非药物治疗【Key words】Hypertension；Special type of hypertension；Disease management；Diagnostic criteria；Drug therapy；Non drug treatment【中图分类号】R 544.1【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.221中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会，北京高血压防治协会，中国高血压联盟，等特殊类型高血压临床诊治要点专家建议J中国全科医学，2020，23（10）：1202-1228Hypertension Specialist Committee of Expert Committee on Prevention and Rehabilitation of Cardiovascular Diseases with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Chinese Association for Research and Advancement of Chinese Medicine，Beijing Hypertension Association，Chinese Hypertension League，et alKey points of clinical diagnosis and treatment of special types of hypertensionJChinese General Practice，2020，23（10）：1202-1228.特（Korotkoff，18741920 年）对其进行了改进，加上了听诊器。这一改进使血压测量迅速飞跃，直到现在仍然是血压测量的基本方法。1945 年罗斯福总统因高血压脑出血突然死亡，震惊全球，打破了医学界一直将高血压视为身体的正常代偿机制的观点；促进美国新任总统杜鲁门签署国家心脏法案，成立国家心脏研究所，并从国库中拨出巨款进行心脑血管疾病研究。1957年第一次将高血压界值定为 160/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），揭开了心血管疾病预防与治疗的新时代、新篇章，打破了 Charles Friedberg 在 1949 年撰写的心脏病学中认为不超过 210/100 mm Hg 为良性血压的定义，证明高血压、高血脂、高胆固醇是引发心脏病的危险因素，高血压是脑卒中的重要诱发原因。1999 年，1特殊类型高血压概述1.1高血压的历史黄帝内经是世界上最早在2000 多年前有关动脉压力升高的文字记载，“按尺寸，观浮沉滑数，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。审其阴阳，以别柔刚”。第一次血压测量于 1733 年 由 英 国 皇 家 学 会 斯 蒂 芬 黑 尔 斯（Stephen Hales，16771761 年）进行，他用尾端接有小金属管的长 9 英尺（274 cm）直径 1/6 英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉，柱高维持在 270 cm。第一次真正意义上的袖带血压计于 1896 年由意大利医生里瓦罗基制成，但是只能测量动脉的收缩压，俄国外科医生尼古拉柯洛通信作者：陈琦玲，主任医师；E-mail：cql3269数字出版日期：2020-03-02扫描二维码查看原文+培训视频 1203 E-mail:zgqkyxWHO 将高血压定义为 140/90 mm Hg，一直延续至今。2017 年美国将高血压定义为 130/80 mm Hg1，但其他国家仍然定义为 140/90 mm Hg2-3。1.2特殊类型高血压的概念2018 年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南的面世，较 2013 年指南新增了特殊情况下高血压的诊断治疗篇章，将难治性高血压和继发性高血压归在特殊情况下高血压一章中，并较前更细化介绍，使广大医务工作者在常规治疗高血压的同时，对特殊情况下高血压的治疗有了更加深入的了解及处理能力。中国高血压防治指南（2018 年修订版）也细化出特殊人群高血压，但不同的是将难治性高血压和继发性高血压写在独立的章节中3。2017 年出版的特殊类型高血压的诊断与治疗一书4，提出了特殊类型高血压这一概念，是以高血压临床诊治的实际需求为基础，以一种全新的视角去审视和探索高血压。将高血压分成一般类型和特殊类型两种，这与传统的原发性和继发性高血压的分类并不矛盾，两者既有平行，又有交叉，是将不同临床特征的高血压患者进一步更为细微的分类，进而在临床上进行更个体化的诊断和更特异有效的治疗。2老年高血压2.1流行病学特点目前国际公认的老年定义为 65 岁，而我国关于老年高血压的数据均为 60 岁。2012年我国60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为 53.7%、48.8%和 16.1%5。2.2老年高血压的病理生理特点（1）动脉硬化、血管弹性降低，收缩压升高、舒张压降低；（2）压力感受器敏感性下降，血压调节功能受损，出现血压变异性增大；（3）左心室收缩末压升高，心脏负荷增加，心房扩大，易发生心功能不全和心律失常；（4）肾脏方面，增龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加和水钠潴留，同时，长期的高血压影响肾灌注加剧肾功能的减退；（5）长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤，继发大脑结构和功能损伤，还可导致脑白质变性。2.3临床诊断要点及鉴别点2.3.1临床诊断年龄 65 岁，血压持续或 3 次以上非同日坐位收缩压 140 mm Hg 和/或舒张压 90 mm Hg。若收缩压 140 mm Hg，舒张压 90 mm Hg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。若患者年龄 80 岁，定义为高龄高血压6。2.3.2临床特点（1）以收缩压增高为主，脉压增大；（2）血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，前者包括直立性低血压和卧位高血压；（3）常见血压昼夜节律异常：表现为非杓型或超杓型，甚至为反杓型，清晨高血压增多；（4）白大衣高血压和假性高血压增多；（5）多种疾病并存：常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，治疗难度增加；（6）继发性高血压不少见。2.3.3鉴别点对血压难以控制的高龄患者，应考虑到与肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。2.4常规治疗及治疗的特殊点2.4.1治疗原则老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡风险。6579岁的老年人，第一步应降至 150/90 mm Hg（2018 年ESC 指南标准是 140/90 mm Hg）；如能耐受，大多数患者治疗的目标为血压 140/90 mm Hg（ESC 指南标准是收缩压 130139 mm Hg，舒张压 80 mm Hg）。80 岁应降至 150/90 mm Hg3；如患者收缩压 130 mm Hg，且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压2。2.4.2常规治疗2.4.2.1非药物治疗同中国高血压防治指南（2018年修订版）3。2.4.2.2药物治疗推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。（1）利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。估算肾小球滤过率（eGFR）60）3 min 内收缩压下降 20 mm Hg 和/或舒张压 10 mm Hg，可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。该类患者应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间，可选择 ACEI 或 ARB 等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。避免使用利尿剂、-受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。（2）直立性低血压伴卧位高血压：指老年直立性低血压患者中，卧位时收缩压 140 mm Hg 和/或舒张压 90 mm Hg，是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案，在夜间休息时尽量抬高床头 10 15，避免在日间仰卧，睡前 1 h 内避免饮水。根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂7-9。2.4.4.2餐后低血压指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降 20 mm Hg；或餐前收缩压 100 mm Hg，而餐后 3 mg/dl 时 慎用卡托普利2530023依那普利2.54012福辛普利10401赖诺普利2.5401咪达普利2.5101培哚普利481雷米普利1.25201ARB氯沙坦251001适应证与禁忌证同 ACEI；因干咳而不能耐受 ACEI者可换用 ARB缬沙坦801601厄贝沙坦1503001坎地沙坦4321替米沙坦20801奥美沙坦20401-受体阻滞剂阿替洛尔12.5501避免突然停药；有 气 道 痉 挛 疾病 患 者 慎 用，若 必 须 应 用，选 择 高 选 择 性 1-受体阻滞剂比索洛尔2.5101酒石酸美托洛尔251002琥珀酸美托洛尔23.751901、-受体阻滞剂卡维地洛12.5501阿罗洛尔102012-受体阻滞剂多沙唑嗪1161可引起直立性低血压，老年人更易发生哌唑嗪11023特拉唑嗪12023注：CCB=钙离子通道阻滞剂，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂，CKD=慢性肾脏病表 2特殊情况下首选的降压药物Table 2Preferred antihypertensive drugs in special cases特殊情况药物无症状靶器官损害左心室肥厚ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化 ACEI、CCB、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB轻度肾功能不全ACEI、ARB临床心血管事件既往心肌梗死-受体阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛-受体阻滞剂、CCB心力衰竭利尿剂、-受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂心房颤动，预防-受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂心房颤动，心室率控制-受体阻滞剂、非二氢吡啶类 CCB外周动脉疾病CCB、ACEI、ARB单纯收缩期高血压利尿剂、CCB代谢综合征CCB、ACEI、ARB糖尿病ACEI、ARB 1205 E-mail:zgqkyx压治疗方案时，除了考虑血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度的评估。3儿童青少年高血压3.1流行病学特点儿童青少年高血压与肥胖、缺乏运动、不健康饮食习惯、代谢综合征、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、慢性肾功能不全、早产和低出生体质量等多种因素及慢性病密切相关。美国全国健康和营养检查的研究数据显示，男童高血压患病率为15%19%，女童为 7%12%。西班牙裔及非裔儿童高血压患病率高于白裔儿童。儿童青少年高血压患病率高于幼儿10。在我国，超重、肥胖在儿童青少年中越来越普遍，儿童青少年高血压患病率也逐渐升高。根据 2010 年全国学生体质调研报告，我国中小学生的高血压患病率为 14.5%，男生高于女生（16.1%与 12.9%）11。3.2儿童青少年高血压定义美国儿科学会（AAP）发布儿童青少年高血压筛查和管理的临床实践指南，定义儿童青少年的年龄范围是 118 岁。高血压的定义仍是基于健康儿童青少年血压的参考范围。对于 13岁的青少年，分级标准与 2017 年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）成人高血压指南一致。儿童根据年龄不同，血压亦不同。需要进一步评估血压的儿童青少年简化表格见表 3。该表格基于不同年龄、性别、身高第 5 百分位儿童青少年的第 90 百分位血压，使表格中数据的阴性预测值 99%。对于 13 岁的青少年（无论性别）简化表格中使用 120/80 mm Hg。这个表格是一种筛查工具，仅用于识别需要重复测量血压以进一步评估其血压情况的儿童青少年，不能单独用来诊断高血压。中国高血压防治指南（2018 年修订版）也是应用百分位法“表格标准”诊断儿童高血压3。并且在 2010 年中国儿童血压参照标准的基础上，增加了身高对血压的影响。制定出中国 317 岁男、女年龄别和身高别的血压参照标准：收缩压和/或舒张压第 95 百分位诊断为高血压，第 9095 百分位或 120/80 mm Hg 为“正常高值血压”12。然后进行高血压程度分级：（1）1级高血压：第 9599百分位+5 mm Hg；（2）2 级高血压：第 99 百分位+5 mm Hg。为方便临床医生的快速诊断，建议首先采用简化公式标准进行初步判断，其判定的结果与百分位法“表格标准”诊断儿童高血压的一致率接近 95%。简化公式标准为：男童，收缩压=100+2年龄（岁），舒张压=65+年龄（岁）；女童，收缩压=100+1.5 年龄（岁），舒张压=65+年龄（岁）。对简化公式标准筛查出的可疑高血压患儿，再进一步采用“表格标准”确定诊断。3.3儿童青少年血压测量（1）血压计的选择：常用血压测量方法有听诊法和示波法。儿童青少年标准血压数据均是基于听诊法测量得出的结果，示波计式血压仪可用于儿童青少年的血压筛查。（2）袖带的要求：准确的血压测量需要使用合适尺寸的袖带，儿科诊室应该配备各种尺寸的袖带，包括用于严重肥胖儿童青少年和青少年大腿的袖带。袖带长度应为上臂周长的80%100%，宽度至少为其 40%。（3）血压测量频率：3 岁儿童青少年每年体检时要进行血压监测3。有高血压高危因素的儿童青少年（如肾脏疾病、糖尿病、主动脉弓梗阻或缩窄，或正在服用已知会升高血压的药物），应该在每次就诊时测量血压；其他健康的儿童青少年，只需要每年测量 1 次血压；如果 3 岁的儿童，存在患高血压的风险：比如早产、低出生体质量儿、需重症监护的其他新生儿并发症、先天性心脏病（已修复或未修复）、反复泌尿系统感染、血尿或蛋白尿、泌尿系畸形、先天性肾脏疾病家族史、实体器官移植、恶性肿瘤、使用已知可升高血压的药物、伴随高血压的全身性疾病、颅内压升高等。每次健康体检时均需测量血压。3.4儿童青少年高血压的原发和继发病因既往国内外研究均显示儿童青少年高血压以继发性高血压为主13，但美国转诊中心发现儿童青少年和青少年的主要诊断为原发性高血压病14。原发性高血压病患儿的一般特征包括：年龄较大（6 岁）、父母和/或祖父母有高血压家族史、超重和/或肥胖。继发性病因主要包括：（1）肾实质性和肾血管性疾病，是最常见的继发原因；（2）心血管系统疾病，包括主动脉缩窄等；（3）内分泌性高血压，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症等；（4）环境因素与药物。3.5儿童青少年高血压的诊断性评估儿童青少年高血压的诊断性评估主要包括 4 个方面：（1）评估血压水平的真实性，进行高血压分级；（2）明确高血压原发与继发病因；（3）检测与评估靶器官损害及其程度；表 3需进一步评估血压的儿童青少年简化表格（mm Hg）Table 3Simplified table for children and adolescents who need further assessment of blood pressure年龄（岁）男童女童收缩压舒张压收缩压舒张压1985298542100 55101 58310158 102 60410260103625103631046461056610567710668106688107691076991077010871101087210972111107411174121137511475 13120 80120 80注：1 mm Hg=0.133 kPa 1206 E-mail:zgqkyx（4）评估有无糖尿病等其他合并症。3.6儿童青少年血压管理管理目的：控制血压水平、降低靶器官损害、降低成年后高血压及其相关心血管疾病的风险。管理目标（最佳治疗水平）：为血压 第90 百分位或 130/80 mm Hg，两者取较低者。管理方式：生活方式改变和药物治疗。应鼓励高血压患儿参加体育锻炼和加强体育活动，但有左心室肥厚和/或 2 级高血压的运动员，限制其参加竞技体育和/或高强度训练。儿童青少年高血压的首选药物包括：ACEI、ARBs、CCB 或噻嗪类利尿剂。-受体阻滞剂不良反应相对较多，且缺乏改善预后的证据，因此不推荐作为儿童高血压的初始治疗药物。对于合并慢性肾脏病、蛋白尿或糖尿病的儿童青少年，除非有绝对禁忌证，否则建议首先使用 ACEI 或 ARBs。对于 2 种或更多推荐药物无效的高血压患儿，可以考虑其他降压药（如-受体阻滞剂，-受体阻滞剂，、-受体阻滞剂复方药物，中枢性作用药物，保钾利尿剂和直接血管舒张药物）15。3.7总结随着不良生活方式及肥胖等在儿童青少年中的流行，儿童青少年高血压患病率逐渐增加。2017年，美国儿科学会颁布了新一版的 儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第四次报告，基于正常体质量儿童青少年，制定了新的儿童青少年血压数据表格，建议儿童青少年从 3 岁开始规律测量血压，有高危因素的儿童青少年每次就诊时均应测量血压，其他健康儿童青少年每年需测量 1 次血压；3 岁以下儿童患高血压的风险增加时，每次健康体检时均应测量血压。早期筛查，对于明确诊断的高血压患儿，要做到早期、有效、长期管理。4女性高血压4.1女性在不同阶段的生理和病理变化女性的血压受年龄、月经周期、生育及疾病过程和特殊药物等多方面影响，比男性高血压更复杂。4.1.1月经周期雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并对血管紧张素转化酶有抑制作用，能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止女性心血管疾病的发生。在月经周期的滤泡期、排卵期、黄体期不同阶段，雌激素水平不断波动以影响血压，因此滤泡期舒张压较黄体期明显升高16。4.1.2避孕药服用避孕药是女性高血压患者的独立危险因素，且不受年龄、体质量及降压药等因素的影响。口服避孕药可使极少数血压正常的女性血压升高，以及原有高血压加重，且减弱降压药的降压疗效，常呈现中到重度高血压，甚至顽固性高血压。停服避孕药后，血压在短期内即降至参考范围，而且不再上升。4.1.3妊娠高血压妊娠高血压综合征指妊娠20周后孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿。其中高血压指血压140/90 mm Hg，或血压较孕前或孕早期升高 25/15 mm Hg。妊娠期高血压综合征是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因17。如果只是血压升高而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压，多指妊娠结束后血压可以很快恢复的这部分患者。从流行病学的研究资料来看，初产妇、孕妇年龄40 岁、多胎妊娠、有妊娠期高血压病史者，在孕期发生妊娠高血压综合征的比例会明显增加。4.1.4更年期及绝经期更年期的女性，雌激素水平降低，对血管紧张素转化酶的抑制作用减弱，从而产生绝经期的高血压。研究发现，绝经后女性对盐的敏感性较年轻、未使用避孕药的女性明显增加18，可能由于钠的排泄与女性激素水平有关，这个机制可以解释老年女性高血压患者采用利尿剂效果较好的现象。4.2各个时期降压药物应用有何异同及注意事项4.2.1青春期青少年女性（725 岁，多为学生）：主要是预防高血压的发生，包括调整生活方式，少食油炸食品，限制甜食，增加运动。4.2.2育龄期青年女性（2540岁，多为工作的青年）：体质量控制不良是高血压的主要原因，同时规律的月经周期中雌激素水平的变化也是血压波动的原因之一。然而这部分女性雌激素水平良好，保护性作用相对正常。对于月经中高血压的患者，建议周期性使用小剂量利尿剂（经前 12 d 至经后 12 d 加利尿剂），也可配一定的镇静剂进行血压的调整。4.2.3妊娠期慢性高血压的降压治疗可以继续使用妊娠前的降压药物，不过要注意药物的不良反应。妊娠期高血压疾病的降压治疗需慎重，因其并不能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出，且会因为血压降低导致胎儿头部和子宫供血不足，因此启动降压治疗前，需评估妊娠期的血压增高对母亲和胎儿是否有影响。但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。在妊娠 3个月内血压持续在160/100 mm Hg以上者建议终止妊娠，在此期间降压药物的治疗会影响胎儿的正常发育，尽可能不服任何降压药物。妊娠的全过程不能使用 ACEI 和ARB，孕 57 个月可以选用拉贝洛尔，孕 710 个月可以加用 CCB 和小剂量甲基多巴。4.2.4哺乳期高血压的母亲哺乳要保证母乳喂养的安全，降压药物可能会分泌到母乳中，高血压 1 期的母亲如果希望母乳喂养，可在密切关注血压的情况下短期喂乳，终止喂养后开始降压治疗。在哺乳期间如需要降压治疗，应当禁用ACEI、ARB，可服用小剂量CCB及-受体阻滞剂。利尿剂可减少母乳的分泌量，应当予以注意。4.2.5更年期女性更年期高血压主要与绝经后体内雌激素水平低下有关，因此有效地调节体内激素水平，服用-受体阻滞剂和盐酸维拉帕米缓释片可以改善交感神经兴奋性对高血压的影响，ACEI/ARB可以改善雌激素诱发的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。ACEI/ARB 1207 E-mail:zgqkyx联合CCB有可能作为绝经期后高血压的主流治疗。4.3多囊卵巢综合征与高血压4.3.1多囊卵巢综合征导致高血压机制（1）患者存在高雄激素血症和高胰岛素血症，可直接致大血管损伤，提高交感神经兴奋性，引起高血压。（2）高胰岛素血症可引起糖、脂代谢紊乱，产生肥胖，影响血黏度，引起高血压。（3）高血压多发生在多囊卵巢综合征患者，合并肥胖的患者收缩压较消瘦患者及同龄健康人群明显升高。4.3.2多囊卵巢综合征的治疗（1）非药物治疗：主要针对提高胰岛素敏感性和降低高雄激素血症，减轻体质量，改善糖、脂代谢紊乱，降低血黏度等。（2）药物治疗：对于饮食和生活方式干预无效者，药物治疗包括利尿剂、CCB、ACEI 或-受体阻滞剂等。5围术期高血压5.1围术期高血压定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压升高幅度大于基础血压的 30%，或收缩压 140 mm Hg和/或舒张压 90 mm Hg。围术期高血压会增加手术患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管病、急性肾损伤、手术出血增加等事件的发生，增加手术并发症，危及患者生命，应当引起重视，严重的围术期高血压为高血压急症之一。5.2围术期血压波动的病理生理机制围术期患者由于紧张等因素导致交感神经系统激活，麻醉药物使用等均可影响血压。对血压正常者，麻醉诱导期间交感神经激活，可引起血压增加 2030 mm Hg，心率增加 1520次/min19。随着麻醉深度的增加，平均动脉压趋于下降，已有高血压的患者更可能出现术中血压不稳定（低血压或高血压）20。术后随着患者从麻醉效应中恢复，血压和心率缓慢增加。但术后也可由于疼痛、麻醉苏醒时兴奋，以及高碳酸血症等出现高血压。研究显示，高血压常始于手术结束后 30 min 内，持续大约 2 h21。围术期高血压的高危和诱发因素包括：（1）原发性高血压病；（2）继发性高血压；（3）清醒状态下进行有创操作；（4）手术操作刺激；（5）麻醉深度不当或镇痛不全；（6）气管插管、导尿管、引流管等不良刺激；（7）药物使用不当；（8）颅内高压；（9）低氧或二氧化碳蓄积；（10）寒战、恶心、呕吐等不良反应；（11）紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素22。5.3高血压患者术前评估及准备传统评估大多依据血压水平来进行，但靶器官损害程度及并存临床疾病可能对患者预后评估更为重要，其他相关指南已对此进行探讨，本专家建议仅就血压水平进行讨论。目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压（180/110 mm Hg）不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对进入手术室后血压仍高于 180/110 mm Hg 的择期手术患者建议推迟手术；限期手术患者与家属协商后手术。对于疑似继发性高血压的患者，行择期手术前最好明确高血压病因。然而只要血电解质和肾功能正常，高血压不严重，大多数患者可耐受手术。但是早期研究显示嗜铬细胞瘤患者未被诊断而接受手术，手术死亡率可能高达 80%23。对于规律降压者，口服降压药应继续服用至手术时，术晨以少量水送服，因突然停用某些药物（如-受体阻滞剂、可乐定）可能引起血压反弹。但如果没有心力衰竭或术前无法改善的高血压通常在术前 24 h 停用ACEI 和 ARB，因其可能会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，导致低血压。术前使用利尿剂者应注意有无低钾血症和低血容量。CCB 可使用，但因其可能抑制血小板聚集，需注意术后出血发生率可能增加。-受体阻滞剂可减少术中心肌缺血，对于有基础冠状动脉疾病的患者，突然停用-受体阻滞剂除了会引起血压升高外，还可导致恶化型心绞痛、心肌梗死或猝死。5.4围术期高血压降压药物的选择、静脉药与口服药的转换应用原则围术期血压管理的原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，保护心功能，减少围术期由于血压波动导致的心血管事件。5.4.1 血 压 控 制 目 标（1）一 般 认 为 血 压 90 mm Hg，应加深麻醉或使用降压药物。主动脉瓣术后容易发生高血压，应适当降压。合并心肌肥厚患者血压应维持在较高水平。左心房室瓣成型术后收缩压应 70 mm Hg23。5.5.2主动脉夹层围术期血压管理术前应积极控制血压和心率，防治夹层扩展。可耐受的情况下尽快将收缩压控制于 100120 mm Hg，心率控制于 5060 次/min。药物首选-受体阻滞剂22。5.5.3妊娠期高血压围术期血压管理应注意降压药对母体及胎儿的双重影响，降压宜平稳。常用药物为CCB 和乌拉地尔。为保证胎儿血流，血压不应低于 130/80 mm Hg22。5.5.4颅内病变围术期血压管理颅内病变多伴随颅内高压。对于自发性脑出血患者，急性期收缩压降至 140 mm Hg 是安全的。为防止过度降压导致脑灌注不足，可在入院血压基础上每日降压 15%20%。可选用乌拉地尔、艾司洛尔等。动脉瘤性蛛网膜下腔出血在动脉瘤处理前可将收缩压控制于 140160 mm Hg。术后应注意避免低血压导致脑灌注不足22。5.5.5嗜铬细胞瘤围术期血压管理术前应充分补液，最终目标为术前 24 h 内未出现血压 160/90 mm Hg，未发生血压 40%的高血压患者在心电监测中出现室性心律失常25；Meta 分析结果显示，合并左心室肥厚的患者出现室性心律失常的比例为 5.5%，非左心室肥厚者为 1.2%25。6.2病理生理特点高血压导致心律失常的机制较为复杂，其中核心因素和中心环节为 RAAS 和交感神经系统激活，其他的机制包括心房压力增加、心房增大、左心室肥厚、基因因素等。高血压导致的结构重构在改变钠、钾等离子通道的同时，还会造成激动传导不均一，心电图上即表现为 QRS 时限、QT 间期的延长和碎裂QRS 波的出现，是心律失常形成的电生理基础。另外，心脏肥大会导致细胞氧气的供需失衡，形成心肌缺血，多种基因与心律失常相关，这些因素相互作用，共同参与心律失常的发生（见图 1）27。交感神经系统激活电和结构重构-心肌纤维化左心房应力左心房增大左心室肥厚基因因素高血压RAAS炎症房性和室性心律失常注：RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统图 1高血压合并心律失常的病理生理机制Figure 1Pathophysiological mechanism of hypertension with arrhythmia6.3临床诊断要点心律失常的诊断依靠症状、体格检查和实验室检查。临床表现取决于心律失常的类型、节律和频率异常对血流动力学的影响，可无症状而通过体检发现，或轻者出现心慌、心悸和运动耐量降低，重者可诱发或加重心功能不全，更严重者可能表现为晕厥甚至心源性猝死。详细追问病史，有助于判断心律失常的性质。详细的体格检查，包括脉搏、心界叩诊、心率及节律听诊、心脏杂音等，均有助于判断是否存在心律失常及可能的病因。确诊心律失常的实验室检查为心电图和动态心电图。12 导联心电图可发现左心室肥厚、左心房扩大、心律失常或伴随的心脏疾病。有心律失常病史或体检发现的所有患者应进行 24 h 动态心电图监测，甚至更长时程心电图监测，怀疑运动诱发的心律失常者应考虑行运动心电图检查；必要时行超声心动图检查以细化心血管风险，心电图证实左心室肥厚、左心房扩大的诊断或可疑伴发的心脏病病史。6.4常规治疗及特殊治疗6.4.1高血压合并室上性心律失常6.4.1.1室上性期前收缩文献证实，患者有频发室上性期前收缩及左心室肥厚，是发生心房颤动的高危因素，因此建议延长心电监测时间以发现心房颤动。大部分经常发生室上性期前收缩的患者，建议改善生活方式（限制饮酒、咖啡），优化控制血压，尤其是合并有左心室肥厚者。6.4.1.2心房颤动（1）降压治疗：高血压伴心房颤动患者的降压治疗原则包括降低血压和降低左心房负荷。对于心房颤动患者首选以下几类降压药：ACEI和 ARB：多个临床试验证实，以 ACEI 或 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的发生。国内外指南均推荐 ACEI 和 ARB 用于预防心房颤动的发生 1209 E-mail:zgqkyx和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB或噻嗪类利尿剂联用28-29。-受体阻滞剂：对于高血压伴心房颤动患者，-受体阻滞剂可以控制发作时心室率、促进心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律，以及减少心房颤动复发29。对于心房颤动急性期，普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药以快速控制心室率，其中艾司洛尔和美托洛尔因起效快、t1/2短是主要推荐的静脉适用药物，同时对合并高血压的患者发挥降压作用。但对于伴心功能不全的患者应首先评估心功能情况；禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。在长期控制心房颤动和拮抗交感神经兴奋性方面，-受体阻滞剂也能安全应用，其控制运动状态的心室率比地高辛有效。非二氢吡啶类 CCB：2014 年 AHA/ACC/HRS 美国心房颤动管理指南推荐，对于需要控制心率的心房颤动患者，一线治疗药物为-受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（地尔硫和维拉帕米），但一般情况下不推荐两者联用30。对不伴有收缩功能不全的心房颤动且合并高血压患者，急性期心室率控制可采用缓慢静脉注射地尔硫注射液或维拉帕米注射液。禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。（2）抗凝治疗：在心房颤动患者中，合并高血压者卒中/血栓栓塞事件的发生风险增加 2 倍。因此高血压合并心房颤动患者需重视抗凝治疗，应在综合评估卒中和出血风险及临床净获益的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗。华法林与新型口服抗凝药物均可作为心房颤动患者血栓栓塞预防的首选药物。建议采用心房颤动抗凝治疗出血（HAS-BLED）评分系统评估出血风险，评分 3 分的患者应严密监测随访，并纠正可逆的危险因素（例如未控制的高血压），单独 HAS-BLED 高评分不能作为终止口服抗凝药的理由。高血压监测及良好的血压控制对于降低卒中和血栓栓塞的风险起着重要的作用，也可以降低抗栓治疗的出血风险。6.4.1.3其他类型室上性心律失常高血压合并其他类型的室上性心律失常如下：（1）病态窦房结综合征（SSS）及房室传导紊乱：常与高血压左心室肥厚相关，部分与OSAS相关（夜间出现窦房结及房室传导障碍，日间消失，治疗 OSAS 如呼吸机正压通气治疗可好转）。建议排除OSAS 并给予治疗。（2）房内及室内传导阻滞：高血压伴有左心室肥厚及左束支传导阻滞（LBBB），或 QRS 波分裂顿挫者，心血管疾病风险及猝死、心力衰竭的发生率均增高。综合评估患者心血管风险，积极控制血压；若传导阻滞达到起搏器植入指征，可考虑起搏治疗。（3）静息心率增加：静息心率增加（85 次/min），不仅预示冠心病及心力衰竭患者预后不良，对于高血压患者也一样。因此，在高血压治疗中，应用规律控制心室率、无并发症（如损害左心室功能）的药物（如-受体阻滞剂）是必要的。6.4.2高血压合并室性心律失常针对高血压合并室性心律失常，建议寻找可能的病因，以及评估心脏功能，以决定室性心律失常处理方案27。控制并维持合适的血压水平应成为高血压合并室性心律失常，尤其是重度左心室收缩功能障碍射血分数（EF）15%20%的总心率，或室性期前收缩10 000次/24 h），抗心律失常药物和射频消融均可考虑，以逆转潜在的心动过速诱导性心肌病。对于血流不稳定性室性心律失常的恢复期患者，若预计存活期超过 1 年，应植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）以减少猝死及全因死亡风险。对于持续性重度左心室收缩功能障碍患者，充分控制血压及心力衰竭管理后，仍持续存在频发室性期前收缩的情况下，如有缺血性心脏病明显证据，可植入 ICD。7高血压合并冠心病、心肌病、心力衰竭7.1高血压合并冠心病7.1.1流行病学特点高血压是冠心病的主要独立危险因素，研究表明收缩压每升高 10 mm Hg，发生心肌梗死的风险可增加 31%。60%70%的冠状动脉粥样硬化者患有高血压，而高血压患者发生冠状动脉粥样硬化较血压正常者高 34 倍。7.1.2病理生理特点多种病理生理学机制导致血压的升高和相关靶器官损害（如冠心病）。这些机制包括交感神经系统和 RAAS 活化的增加；血管扩张剂释放或活性减低，如一氧化氮和前列环素，以及利钠肽水平的变化；动脉系统生长因子与炎性细胞因子表达的增加；血流动力学影响；传输动脉和阻力动脉结构和功能异常，尤其血管僵硬度的增加和血管内皮功能障碍。这些神经激素通路与遗传、人口和环境因素相互作用，决定个体是否进展为高血压或冠心病。同时伴发的代谢紊乱，如糖尿病、胰岛素抵抗和肥胖，也导致具有血管活性的细胞因子的产生，促进血管收缩，血管内皮功能障碍，增加血管系统的炎症和氧化应激，增加高血压和冠心病的风险。1210 E-mail:zgqkyx这些共同的病理生理机制，可能为高血压和冠心病的预防和治疗提供新的治疗靶点，可能超出降压的益处。7.1.3临床诊断要点及鉴别点7.1.3.1高血压合并冠心病的临床诊断高血压诊断同一般类型高血压。心绞痛根据典型的发作特点和体征，发作时心电图的改变，或作 24 h 动态心电图连续监测。心肌梗死的诊断依据典型的