先兆临产、临产的诊断与产程 , 产程经过异常及处理.doc

新钢中心医院妇产科业务学习讲课
讲课内容：先兆临产、临产的诊断与产程 ， 产程经过异常及处理
讲课时间：
讲课地点：妇产科医生办公室
讲课人：
参加人员：

一、先兆临产、临产的诊断与产程
1、先兆临产 出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。
(1)假临产：孕妇在分娩发动前，常出现假临产。假临产的特点是宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产。
(2)胎儿下降感：多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆入口使宫底位置下降的缘故。
(3)见红：在分娩发动前24—48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。
2、临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制临产。
3、总产程及产程分期 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。
(1)第一产程：又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率(5~6分钟一次)、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需11~12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6~8小时。
(2)第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时。
(3)第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程．需5~15分钟，不应超过30分钟。

二、产程经过异常及处理
(一)产程经过异常表现
临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种，根据发生时期又分为原发性和继发性。类型不同，临床表现不也不同。
1、协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一程活跃期后期或第二产程时宫缩弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力，对胎儿影响不大。
2、不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)：多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使先露不能紧帖子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦燥不安，严重者出现脱水。电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。
3、产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种；
(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过了应处理。
临床上以超过了9小时应作正理为有利。
(2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称为活跃期延长。
(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。
(注：在羊膜囊已破、宫缩正常的前提下)
(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。
(5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜2.0cm/h，称为胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达I小时以上，称为胎头下降停滞。
(8)滞产，总产程超过24小时。
以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，
(二)处理
1、协调性宫缩乏力：一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
(1)第一产程
1)潜伏期
潜伏期超过了8小时应处理。
处理原则：不急于干扰，安静休息、支持疗法为主。
一般处理：
①消除精神紧张，
②鼓励多进食，注意营养与水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注l0％葡萄糖液500—l000ml内加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5％碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。补充钙剂可提高子宫肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量．增强子宫收缩。
③自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿。
④同时针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位均有加强宫缩的作用。
⑤经上处理后仍无效时，若羊膜囊存在，可行人工破膜。
⑥若羊膜囊已破，可行催滴。
⑦另还有一个更简便、安全、有效、快捷的方法是气囊扩张法。
⑧破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。
2)活跃期
活跃期宫口开张速度初产妇＜1.0cm/h、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h、宫缩乏力时应处理。
处理原则：积极处理，发现异常则作处理。
加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性官缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：
①人工破膜：(见4题)
②缩宫素静脉滴注：(见3题)
③地西拌静脉推注：地西伴能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4~6小时可重复应用。
④前列腺素(PG)的应用：(国内缺药)。
⑤还有活跃期早期可用气囊扩张法、宫颈局部封闭。
经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
(2)第二产程
第二产程达1小时胎头下降无进展时则属第二产程停滞，应作一次详细的腹部及阴道检查，明确头盆关系则有否头盆不称，决定分娩方式。
若无头盆不称，胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
(3)第三产程
为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10u，并同时给予缩宫素10~20u静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。
胎儿娩出后，超过30分钟，胎盘未剥离或未娩出；或阴道出血200ml或以上，应立即处理胎盘。
2、不协调性宫缩乏力：处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。给予强镇静剂哌替啶100mg或地西洋l0mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。