补充医疗保险服务手册.docx

员 工 综 合 福 利 保 障

保

险

手

册

中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司编制
二○○七年四月

前 言

为更好地提高员工的综合福利保障水平，贵公司在参加了深圳市社会医疗保险的基础上，又为员工在中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“平安人寿”）投保了人身保险、补充医疗保险、重大疾病保险等补充保险。同时，平安人寿优惠为员工提供了商业补充保险自选项目，供员工自行选择。
为了使您更好地了解本保障计划的保障内容，并能获得平安人寿提供的良好服务，特编写了本服务手册。希望本手册能够成为您随身的服务指南，帮助您实现“轻松工作、保险无忧”。
本服务手册将根据国家政策变化和服务需要随时进行更新和完善，请您在了解相关信息时，以深圳市对外劳动服务有限公司内部网公布的最新版本为准。

中国平安人寿深圳分公司
2007年4月

目 录

第一章 投保须知和保险缴费说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第二章 综合福利保险保障说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第三章 综合福利保障常见问题解答．．．．．． ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第四章 综合福利保险理赔须知．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第五章 深圳市社会医疗保险简介．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第六章 深圳市社会医疗保险常见问题解答．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第七章 附件
1、深圳市社会医疗保险定点医疗机构．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
2、平安人寿综合福利保险理赔申请表．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第一章 投保须知和注意事项说明

【参保对象】
1、 单位投保部分：
u 身体健康、能正常工作的16—64周岁的在职员工；

2、 员工自选部分（员工自愿缴费参加）：
u 被保险人身体健康的子女，年龄在0岁-18周岁,0岁要求为出生满两个月且已健康出院的婴儿。
【保险期间】
1、 保险责任生效时间：
u 自加入该保险计划的次月1日零时起生效；
2、 保险责任终止时间：
u 本次投保的保险责任终止时间为2008年3月31日24时。
【保险费交纳】
1、 保险费采用一次性交纳方式缴交：
u 保险费按月计算：即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费*保险责任月数
例如某员工在2007年3月28日加入该保险计划，那么该员工的保险责任生效时间为2007年4月1日零时，保险责任终止时间为2008年3月31日24时，保险责任期间为12个月，交纳的保险费为12个月。即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费/12个月*12个月。
例如某员工在2007年5月15日加入该保险计划，那么该员工的保险责任生效时间为2007年6月1日零时，保险责任终止时间为2008年3月31日24时，保险责任期间为10个月，交纳的保险费为10个月。即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费/12个月*10个月。
保险责任月数及应交纳的保险费：
参加月份
07年3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
07年1月
2月
保险责任月数
12个月
11个月
10个月
9个月
8个月
7个月
6个月
5个月
4个月
3个月
2个月
1个月
应该交纳的保险费
年保费的100%
年保费的92%
年保费的83%
年保费的75%
年保费的67%
年保费的58%
年保费的50%
年保费的42%
年保费的33%
年保费的25%
年保费的17%
年保费的8%

【计划续保】
1、 所有参加2007至2008年度该保险计划的人员，2008年度如果继续参加该保险计划，保险责任的生效时间统一为2008年4月1日零时。

2、 续保保费交纳时间为2008年3月。

第二章 综合福利保险保障说明

【保险待遇】
1、员工方案A：
保障责任
保障范围
保额
赔付比例
保费
意外保险和定期寿险
因意外所导致的身故或残疾
20万
残疾按比例给付,身故100%赔付
166元
因疾病身故或全残
10万

意外医疗
因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。
2万
100%
33元
补充住院
医疗
员工因意外伤害或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用按比例给付住院医疗保险金。
2万

100%

88元
意外住院现金津贴
因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴
100元/天

13元
合计
平均每月25元/人
300元
员工方案B：
保障责任
保障范围
保额
赔付比例
费率
意外保险
因意外所导致的身故或残疾
20万
身故100%、残疾按例给付
265元
定期寿险
因疾病身故
意外医疗
因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。
2万
100%
33元
意外住院现金津贴
因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴
100元/天

13元
综合医疗
保险

门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保用药围内的医疗费用，每天400元以内按90%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。
2万
门诊90%，

住院100%
465元
补充住院医疗：员工因意外和疾病住院治疗累计所发生的在社保用药范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。用药目录见《深圳市社保基本用药目录》
92元
已婚女性员工生育保险
在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列符合社保规定的医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检查费；2、已婚产妇分娩的费用（含终止妊娠费用，不包括婴儿费用）。
门诊：0.3万
住院：0.5万

100%
赠送
合计
平均每月73元/人
868元
员工方案C：
保障责任
保障范围
保额
赔付比例
费率
意外保险
因意外所导致的身故或残疾
20万
残疾按比例给付
265元
定期寿险
因疾病身故
意外医疗
因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。
2万
100%
33元
意外住院现金津贴
因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴
100元/天

13元
综合医疗
保险

门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保用药围内的医疗费用，每天400元以内按90%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。
2万
门诊90%，

住院100%
465元
补充住院医疗：员工因意外和疾病住院治疗累计所发生的在社保用药范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。用药目录见《深圳市社保基本用药目录》
92元
已婚女性员工生育保险
在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列符合社保规定的医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检查费；2、已婚产妇分娩的费用（含终止妊娠费用，不包括婴儿费用）。
门诊：0.3万
住院：0.5万

100%
赠送
重大疾病
被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。
10万
100%
207元
合计
平均每月90元/人
1075元

员工子女方案：（2个月-18周岁、身体健康）
保障责任
保障范围
保额
赔付比例
费率
学生一年定期寿险
因意外伤害或疾病所导致的身故或因意外残疾
10万
残疾按比例给付
176元
意外医疗
因遭受意外伤害事故进行治疗，所实际支出合理医疗费用。
1万
100%
35元
门诊和
住院医疗
因意外伤害或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费每天400元以内，按比例报销。超过400元免于给付。
因意外或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费。
2万

85%

3岁以下
800元
3-18岁
700元
合计
平均每月84/76元
1011元/911元

【保险利益说明】
1、 团体意外伤害保险：开放8-10级伤残和烧烫伤保险责任；
2、 团体意外医疗无100元免赔额；
3、 门诊、急诊包含牙科疾病的治疗费用，但不含洗牙、镶牙、安装义齿等美容项目。门诊急诊的报销比例90％；
4、 团体补充住院医疗保险因疾病或意外伤害住院治疗而导致的在保险期间内发生的合理且必要的医疗费用，对符合社保规定的各项合理的自负医疗费用，按100％进行赔付；
5、 团体重大疾病保险等待期30天，续保无等待期；门诊取消15天等待期。
6、 重大疾病是指：急性心肌梗死或急性心肌梗塞、严重恶性肿瘤、慢性肾衰（尿毒症）、重要器官移植、瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、多发性硬化、再生障碍性贫血、失明、良性脑肿瘤、阿尔兹海默氏症、帕金森氏病、急性脊髓灰质炎、肝病末期、严重头部创伤；

【保险除外责任】
1、意外伤害保险、疾病身故保险：
因下列情形之一，造成员工身故、残疾的，保险公司不负给付保险金责任：
1、投保人、受益人对员工故意杀害、伤害；
2、员工故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；
3、员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
4、员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
5、员工流产、分娩；
6、员工因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
7、员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
8、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
9、员工患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；
10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
11、核爆炸、核辐射或核污染。
2、医疗险
因下列情形之一，造成员工医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金责任：
1、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
2、投保人故意致员工伤害、患病；员工犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
3、员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
4、员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具；
5、员工患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或员工因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引起的医疗费用；
6、各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；
7、整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
8、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
9、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
10、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
11、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
12、员工因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；
13、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
14、健康检查、疗养、静养或特别护理；
15、医疗事故所致的相关费用；
16、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
17、在非我司指定医院就诊的；
18、非我司约定的急诊情况在急诊治疗的费用，
19、代配药、外配药；
20、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
21、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
22、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
23、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
第三章 常见问题解答

1：问：什么是意外事故？
答：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2、问：什么是门急诊医疗费用？
答：指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的门诊医疗费用，包括药品费、治疗费、 检查检验费、材料费和门诊手术费等，按当地社会医疗保险标准执行。
3、问：什么是合理住院天数？
答：住院符合规定的入院指征而必须住院治疗,住院期间在临床症状体征消失,病情稳定前所必需进行的住院天数，而不是无故延长的住院天数，但不包括挂床住院天数以及未连续二十四小时在住院内进行治疗的天数。
4、问：什么情况下属于急诊？
答：急诊是指发生下述情形的就医：高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、眼红、眼肿；突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。
5、问：人身保险金的受益人是谁？
答：在投保时，您应以书面形式自行指定受益人。若您没有指定受益人，则按《中华人民共和国保险法》第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
6、问：医疗保险的内容是什么？
答：如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里发生的药品费、治疗费、手术费、住院床位费、检查费，以及已婚女性员工符合国家计划生育法规的生育费用，包括孕妇孕产期检查费、正常分娩的费用；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用可以从平安保险获得赔偿。有关女性生育保险费用报销只限投保了B、C保险方案的外企已婚女员工。
7、问：有自费项目的规定吗？
答：自费项目是需要您自行负担的。其标准是根据您所在地区社会医疗保险主管部门对医保范围项目的有关规定。
8、问：我如何知道哪些项目是医保范围的，哪些是自费的呢？
答：您可以到您所在地区社会医疗保险主管部门索取，或在就诊时先向医生告之，因您需要索赔，请他在符合医保规定用药的范围内给您开药。
9、问：我住院时应使用社会保障卡/医疗保险卡结算医疗费用吗？
答：是， 而且是必须使用。因为使用社会保障卡/医疗保险卡，您住院时发生的各项费用明细（包括个人帐户支出、统筹帐户支出、自费项目等）会在医疗费收据上清楚显示，方便索赔。
10、问：我能在哪些医院看病？
答：您可以在按照保险公司指定医院，即深圳市镇级以上的公立医院就诊。请注意，所有医院的外宾病房和特诊病房不在允许的范围内。如果遇到意外事故或其他疾病需紧急治疗外，您和您的家人可在任一社会基本医疗保险认可的医院就诊。
11、问：如果我出差到外地，我应该在什么医院就诊呢？
答：在出差期间生病，您应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。
12、问：如果我因病情需要，需转院到非指定医院治疗，该怎么办？
答：若因指定医院条件限制需转非指定医院治疗的，必须经原治病医院会诊，通知平安保险并办理转院治疗后方可转院治疗。
13、问：医疗保险的索赔程序是怎样的？
答：每次索赔时，请填写完整的索赔申请单（由平安保险提供，可在网上下载），并将索赔单据交给公司指定的经办人汇总后统一向平安保险索赔。
申请医疗费用保险金时，应在治疗结束后六个月内提出；
申请人身险、人身意外伤害险保险金时，应及时通知保险公司。
14、问：对索赔单据有些什么具体规定呢？
答：1、索赔时所提供的病历必须符合以下标准：
l —病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
l —病历上的记录与收据上的收费的项目相符。
l —病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）
2、收据上应有医院收费章。
3、收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。
15、问：关于牙科疾病的医疗费用是如何规定的？
答：牙科疾病治疗费、药费可以报销，但被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用都为除外责任。
16、问：每次就诊有开药量的限制吗？
答：门诊一次性开药量应在7天内；急诊开药量不应超过3天；慢性病一次性开药量应在14天内。
17、问如何联系服务专员？
答：请按以下方式联系：服务专员：袁丽燕：0755-26814810 13509661691
协助专员：蒋凌云：0755-26814813，13802200567

第四章 综合福利保险理赔须知

是
否
员工发生意外或疾病，到医院进行正常治疗。
治疗结束，员工整理理赔材料，并交外企服务部。
平安人寿于每月5日到外企服务部收取理赔材料。
在理赔时效内，平安人寿将做出理赔决定。
将理赔款转帐划入员工个人账户，并通知员工。
理赔结束
审核内容：
1、材料是否齐全；
2、是否拒赔案件。
通知员工补齐
审核材料
【理赔流程】

【理赔材料】
◆门诊理赔：
（1）理赔申请书（格式见附件）；
（2）门诊病历复印件；
（3）门诊费用收据原件；
（4）门诊药房发药明细清单；
（5）Ｘ光、CT、MRI等检查报告单；
（6）监护关系证明（如户口簿）；

◆住院理赔：
（1）理赔申请书（格式见附件）；
（2）出院证明或出院小结；
（3）住院费用收据原件；
（4）住院费用明细清单；
（5）社保住院费用结账单；
（6）被保险人身份证复印件；
（7）活期存折复印件。
◆重大疾病理赔：
（1）理赔申请书（格式见附件）；
（2）疾病诊断证明书；
（3）病理或血液检验报告；
（4）被保险人身份证复印件；
（5）活期银行存折复印件。
◆意外医疗理赔：
（1）理赔申请书
（2）被保险人身份证明
（3）事故证明
（4）活期银行存折复印件
◆意外残疾理赔：
（1）理赔申请书
（2）被保险人身份证明
（3）事故证明
（4）出院证明（小结）或诊断证明
（5）伤残鉴定书
◆意外身故理赔：
（1）理赔申请书
（2）被保险人身份证明
（3）事故证明
（4）法医尸检报告书（或医院死亡证明）
（5）户口注销证明（或火化证明）
（6）所有受益人身份及与被保险人关系证明
◆疾病身故理赔：
（1）理赔申请书
（2）被保险人身份证明
（3）医院死亡证明
（4）户口注销证明（或火化证明）
（5）所有受益人身份及与被保险人关系证明
◆生育保险理赔：
（1）理赔申请书（格式见附件）；
（2）门诊病历；
（3）门诊费用收据原件；
（4）门诊药房发药明细清单；
（5）Ｘ光、CT、MRI等检查报告单；
（6）出院证明或出院小结；
（7）住院费用收据原件；
（8）住院费用明细清单；
（8）结婚证复印件、出生证复印件；
（10）被保险人身份证复印件；
（11）活期存折复印件。

【理赔时效】
理赔时效是指保险公司从收到齐全的理赔材料时起，到做出理赔决定的时间。
对常规案件（拒赔、通融、协议案件除外）,平安人寿在收到齐全的理赔材料后，在10个工作日内进行理赔给付。

【索赔时效】
被保险人对平安人寿请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。
所以，如果发生了多次事故，可以集中一次申请理赔。

【理赔金转帐】
u 平安人寿将直接把理赔款划入员工个人活期存款帐户。员工在申请理赔时应向平安人寿提供在XXXX开立的个人活期存款帐户。
u 若被保险员工的银行卡遗失，须立即书面告知平安人寿如下信息：姓名、身份证号码、原帐号和新帐号。

【理赔明细清单】
平安人寿每月向外企服务部提供理赔明细清单，内容包括理赔人员名单、疾病类型、理赔金额等；若拒赔的，将写明拒赔理由和金额。

【指定（认可）医院】
请员工到平安人寿指定或认可的医院就诊：
平安人寿在深圳地区的指定医院为深圳市社保中心认可的镇级以上公立医疗机构，但不包括各类计划生育中心、康复医院、社区门诊；
平安人寿在深圳以外地区的认可医院为当地县（区）级以上公立医院。

【市外转诊】
员工因病情需要转到市外的医院进行治疗，经深圳市社保中心批准，同时向平安人寿提出申请。

【我需要做什么】
u 向医院索取治疗相关的材料，比如：门诊发药清单、检查报告单、住院费用清单等；
u 填写理赔申请书。此表格可在外企服务部内部网上下载。
u 整理理赔所需要的材料，用信封装好，并注明员工姓名、所在公司、联系电话（如为子女办理理赔的，同时注明子女姓名），然后送交外企服务部；
u 为了不浪费您的宝贵时间，请保证您提交的理赔材料是齐全的。
u 一定不要忘记留下您的联系方式，以便平安人寿服务人员与您联系。

综合福利保险常用联系电话

深圳市社会保险基金管理中心
咨询电话：96888、83460066-3000
网址：

深圳市社会保险基金管理中心医疗保险处
地址：深圳市彩田路海天大厦二楼、十楼
联系电话：83460066转医疗保险处

中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司
理赔咨询电话：82406066
投诉电话： 95511
传真：26814813
客户服务中心：95511（24小时开通）
网址：
项目服务团队：
服务专员：袁丽燕：26814810，13509661691
协助专员：蒋凌云：26814813，13802200567

第五章 深圳市社会医疗保险简介

【参保险种】
1、基本医疗保险：分为综合医疗保险和住院医疗保险。
具有深圳户口的人员参加综合医疗保险，非深圳户口员工经单位申请也可以参加综合医疗保险。
参加综合医疗保险人员可以建立个人帐户。
参加住院医疗人员不能设立个人帐户，门诊医疗由个人现金支付。
2、地方补充医疗保险：参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员应同时参加地方补充医疗保险。
3、生育保险：具有本市户籍的在职人员应当同时参加生育保险。

【缴费规定】
用人单位和职工按下列标准缴纳基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费：
1）综合医疗保险费：
在职职工：按缴费基数的8%缴纳，其中用人单位缴纳6%，在职职工个人缴纳2%；
退休人员：由用人单位在职工退休前一次性按缴费基数的12%×12个月×18年缴纳。
2）住院医疗保险费：
在职职工由用人单位按缴费基数的0.8%缴纳，个人不用缴纳。
3）地方补充医疗保险费：
参加综合医疗保险的，由用人单位按缴费基数的0.5%缴纳，个人不用缴纳；
参加住院医疗保险的，由用人单位按缴费基数的0.2%缴纳，个人不用缴纳。
4）生育医疗保险费：
由用人单位按缴费基数的0.5%缴纳，个人不用缴纳。

【个人帐户】
个人缴纳的保险费全部计入个人账户；
单位缴纳的综合医疗保险费按下列比例进入个人账户：
35周岁（不含35周岁）以下 30%
35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下 40%
45周岁以上的员工 50%
退休人员 60%

【待遇——支付比例表】
险种 或 项目
社保
个人
门诊医疗
个人帐户
——
刷卡
*起付线以内
——
100%
*起付线以上
70%
30%
住院医疗
在职
90%
10%
退休
95%
5%
地方补充医疗
85%
15%
生育医疗
100%
——
大型医疗设备检查和治疗项目
80%
20%
特殊材料
国产
90%
10%
进口
50%
50%
特殊门诊
90%
10%
说明：
1、“起付线以内”是指个人帐户用完后，医疗费用在上年度年社会平均工资10%以内的部分。
“起付线以上”是指个人帐户用完后，医疗费用超过上年度年社会平均工资10%的部分。

2、两个需要明确的概念：
自付部分：符合社保偿付标准而需个人负担的医疗费用，即支付比例表中个人支付部分。
自费部分：超过社保偿付标准的医疗费用，包括自费药品、自费诊疗项目、自费材料等。
3、生育医疗保险支付范围包括：围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）。
4、特殊材料是指：特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装或置换。
5、特殊门诊是指： 慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗。
6、大型医疗设备检查和治疗项目包括：
（1）心脏彩超（UCG）；
（2）活动平板心电图（ECG—ETT）；
（3）动态心电图（HOLTER）；
（4）X—射线计算机断层成像（CT）；
（5）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；
（6）核磁共振成像（MRI）；
（7）颅内多普勒血流图（TCD）；
（8）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；
（9）高压氧舱治疗（HBO）；
（10）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。

【待遇——封顶线】
指参保人每医疗保险年度从深圳市基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额。以2006年深圳市月社会平均平均工资2707元计算，目前的封顶线为：
参保时间
社保封顶线
半年以下
16200元
半年＿１年
82400元
１年＿２年
164800元
２年＿３年
247400元
３年以上
329900元

【用药】
1、符合社保偿付范围的药品：
属于“基本医疗保险药品目录”与“地方补充医疗保险药品目录”的药品。
2、以下药品不纳入社会医疗保险药品目录：
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

【诊疗项目】
是指深圳市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，符合《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》规定的，由政府主管部门制定收费标准的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。
下列情形纳入基本医疗保险不偿付范围：
（1）非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目；
（2）属于特需医疗服务的诊疗项目；
（3）未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目；
（4）按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目；
（5）超出国家、省和本市基本医疗保险政策范围的其它诊疗项目。

【服务设施】
是指深圳市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。
住院床位费标准：50元/天

【温馨提示】
1、不享受社会医疗保险待遇的情形：
（1）自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的；
（2）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；
（3）自购药品的，但《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第三十三条第二款规定的情形除外；
（4）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（5）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的；
（6）因他人侵害行为造成伤害的；
（7）国家、省、市规定的其它情形。
2、不享受医疗保险待遇的诊疗项目和医用材料 ：
（1）挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；
（2）美容、非功能性整容、健康体验、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；
（3）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；
（4）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；
（5）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；
（6）各类器官或组织移植的器官源或组织源；
（7）除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；
（8）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（9）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（10）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
（11）国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。

第六章 深圳市社会医疗保险常见问题解答

一、员工如何看门诊？
1、持社保卡到挂号处挂号，领取医疗保险处方及门诊病历；
2、到医疗科室就诊；
3、拿处方或检验单、检查申请表等到划价处划价；
4、划价后，个人账户有足够余额时，由电脑记账予以扣除，个人账户余额不足时，不足部份由本人自付现金；
5、电脑打印缴费清单后，病员进行检查、检验、治疗或取药。

二、员工如何办理住院手续？
1、持社保卡到挂号处挂号；
2、持社保卡到医疗科室就诊；
3、经医生诊断符合入院条件的收住入院，持社保卡办理住院手续；
4、出院时凭社保卡和住院结账单办理出院手续；
5、核对无误后在结账单上签名出院（请注意将自付和社保不予报销的费用单据保管好，在补充医疗保险理赔时备用）。

三、社会医疗保险待遇的起止时间是怎样规定的？
参保人自办理参保手续下月1日起享受《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。
参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，自停止缴纳月的下月1日开始，参保人停止享受医疗保险待遇，但个人账户上的剩余金额可以继续使用直至用完为止。

四、个人医疗账户用于支付哪些医疗费用？
综合医疗保险参保人建立个人医疗账户，主要用于支付：
1、门诊基本医疗费用；
2、门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目的费用；
3、个人医疗账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

五、个人账户用完后超额的门诊费用怎么报销？
综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付，且医疗保险年度内超额的门诊基本医疗费用，在市上年度城镇职工平均工资10%以内的，由个人自付；年度内超过市上年度城镇职工平均工资10%以上的部分，基本医疗保险统筹基金支付70%。
个人医疗账户用完后，超过本市上年度城镇职工平均工资10%以上的部分，须凭门诊病历、检查报告单、医疗费用明细清单、有效收据和本人的社会保险证等，于每年的7月1日后到市社会保险机构审核报销，核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。报销的医疗费用起止时间为上年7月1日至当年6月30日。

六、员工在市外发生的生育医疗费用如何报销？
要求异地分娩的员工，必须向所在单位提出到异地分娩的申请，加盖单位公章，然后带本人社保卡到医疗保险处登记，经市医疗保险处审核后签署同意异地分娩后，才予以报销分娩医疗费用。符合参加了生育保险的员工在市外的门诊产前检查费用、分娩住院费用、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用），由生育医疗保险基金支付。报销时提交原始收费单据、结婚证、单位证明、准生证（第二胎）、出生证，报销计划生育手术费还需节育手术证，到市社会保险机构按规定核准报销。

七、员工就诊的医疗机构范围有哪些？
为方便广大参保人就医购药，市社保局的定点医疗机构和定点零售药店覆盖全市各区，具体名单请见附件。

八、员工调离时，医疗保险如何承接？
员工调离时，由其新用人单位办理新增参保手续，继续缴纳社会医疗保险费，其医疗保险证可继续使用，个人账户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。

九、在什么情况下，员工可申请转往市外医疗机构就诊？市外转诊的程序有哪些？
参保人在本市定点医疗机构诊治有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：
1）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
2）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
办理市外转诊的程序：
1）员工符合《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第十三条规定的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生填写一式两联《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；
2）转出医院科主任签署意见；
3）医务办和医院负责人审核并加盖公章。
在定点医疗机构办好有关手续后，属定点医疗机构负责转诊的疾病，即可转往市外医疗机构诊治；属市社会医疗保险机构审核转诊的病种，需到市社保中心办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。

十、市外转诊的期限有多长？
市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明，经本市原转出核准机构同意后，办理延期手续。

十一、社会医疗保险年度如何划分？
当年7月1日至次年6月30日为一个社会医疗保险年度。

十二、市内转诊有哪些程序？
因病情需要转入非定点医疗机构就医时，由定点医疗机构主诊医生提出转诊理由，经科主任签署意见，加盖医院门诊办公室或医务办公室公章，到市社保局办理审批手续，危重伤员可先转诊后（七天内）补办手续。

十三、原参加过深圳市的医疗保险（社会保险）的员工，已有社保卡的，现怎样享受医疗保险待遇？
为员工办理社会医疗保险时，为员工统一制作社保卡，原已在本市办理过社会保险的员工，社会保险号与原证一致，为同一账户。

十四、门诊做大型医疗设备检查和治疗需要办理什么手续？
1、先由定点医疗机构临床专科医生或急诊科医生填写《深圳市基本医疗门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告