血脂管理：一种药房服务机会课件十三.docx

药学监护动力学:
促进病人的健康

血脂管理：一种药房服务机会

第6专题

由Merck和AphA教育项目主办的继续教育系列

血脂管理：一种药房服务机会
控制血液胆固醇水平能够预防冠心病并改善冠心病患者的结局
玛丽卡·德克·斯科恩

项目预览
冠心病（CHD）是我国一大健康问题。已公布的治疗指南建议所有美国成人对胆固醇进行筛查和评估，并在必要时进行治疗，以降低产生冠心病的风险且改善临床结局和CHD患者的生存率。本文描述了药剂师如何去发展一项对血脂异常的筛检、评估和治疗服务，为冠心病的防治做出巨大的贡献。文章还对一些血脂治疗文献和已颁布的治疗指南进行了回顾。

序言
学习目标
通过该专题的学习，药剂师应该能够：
l 描述检测成人高血脂的初始筛查程序。
l 列举冠心病的风险因素并解释它们同成人高血脂管理措施的关联性。
l 论述有关成人高血脂治疗的国家准则。
l 描述那些在实施依托药房的血脂管理项目之前所必须采取的步骤。
l 解释那些有关现场血脂检测的规章制度
美国的保健形势正发生着迅速的转变，保健服务的提供大幅度地转向院外保健设施，更大地强调预防保健和健康维护，重点放在以合理的成本提供得力的高效服务。在这样的转变时期，药剂师正在奋力地寻找出路，以便为病人提供有成本效益的保健服务并建立起他们做为保健队伍成员的重要价值。其中的一条出路就是借助于向包括异常脂血症在内的特定疾病提供独立的筛查和监测服务。
冠心病是美国人的头号杀手，估计每年有500,000人死于冠心病，而直接或间接用于冠心病的花费每年高达1千亿美圆1。有充分的证据表明低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平的升高同冠心病的发生相关联2-4，而且越来越多的证据显示，无论病人是否检出过冠脉疾病，对于胆固醇的升高进行适当的处理都能减少他们心脏疾病的发生并改善生存5,6。 此外，药物经济学数据显示，治疗异常脂血症既能挽救生命还可降低总的保健开支7,8。
出于血脂异常及其恰当处理措施所具有的影响范围和意义，促使国家心肺与血液学会成立了国家胆固醇教育项目（NCEP）并召集了高血脂的检测、评估和治疗专家组会议。该专家组在1993年已经聚会两次，发布了其最新的推荐意见9，建议凡20岁（含）以上的成人每5年至少要检查一次血清总胆固醇水平。按照其公布的建议中所描述的LDL胆固醇目标，将会有大比例的成人需要调整饮食并可能需要药物治疗。由于便携式血脂分析仪的出现，血脂异常的筛查和监控为药剂师提供了一个前所未有的机遇，可让他们在任何设施中为那些CHD患者或是有CHD风险的人提供一种重要的健康服务。

认识血清胆固醇和脂蛋白
胆固醇能在动脉内聚集，与CHD、心肌梗塞、外周血管疾病和中风等疾病的发生有关。胆固醇由肝脏生成，也可以通过饮食摄入。它在肝脏循环再生，由一种称做脂蛋白的小球载入血液。血液中的脂蛋白有四种主要类型：乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
乳糜微粒和VLDL主要由甘油三酯组成，便于由甘油三酯来的自由脂肪酸的吸收及向肌肉和脂肪组织的转运，用于能量的产生和储存。LDL和HDL富含胆固醇，主要用来为细胞的构建以及类固醇激素和胆酸的合成提供足量的胆固醇。血浆中的胆固醇大多由LDL携带，所以血清LDL浓度的升高关系到心脏疾病风险的加大。相反，HDL的出现是用来从外周组织中清除多余的胆固醇，将其转运到肝脏并做为胆酸排出。所以，HDL水平的增高关系到心脏疾病的发生率降低。
虽然当前的血脂治疗主要针对的是HDL和LDL，但研究显示，复杂的遗传代谢特性能更精确地预知病人对治疗的反应。更先进的血脂检验结果能分辨多达四种的LDL亚型和HDL亚型，以及另外一类脂蛋白---中间密度脂蛋白（IDL）。病人可以按这些检验结果而归类于某种LDL亚型模式。最近的血管造影研究显示，B亚型模式的病人对治疗有反应，表现为粥样斑块的进展率减慢，而A亚型尽管在LDL胆固醇的总体降低上几乎完全等同，但却对治疗无反应。这些研究可以帮助临床医生在将来更好地为病人设计治疗10。

解读血脂检验项目
玛丽卡·德克·斯科恩（药学博士，BCPS），芝加哥伊利诺斯大学心脏病学部药学实践及医学系药学临床副教授。
药物保健动力学:促进病人的健康系列的编辑是珍妮特·P·恩格鲁，药学博士，FAPhA，芝加哥伊利诺斯大学代理学术事务副院长及药学实践临床教授。
表1
冠心病的风险因素

正风险因素
l 男性 >45岁
l 女性 >55岁（或双侧卵巢切除且未用雌激素替代治疗者）
l 早发CHD家族史（在双亲或同胞中MI或猝死---男性<55岁，女性<65岁）
l 糖尿病
l 目前在吸烟
l 高血压（BP>140/90毫米汞柱）或在进行抗高血压治疗
l HDL <35 mg/dl
反风险因素
l HDL >60 mg/dl

CHD = 冠心病；BP = 血压；HDL = 高密度脂蛋白；MI = 心肌梗塞
NCEP发布了对高血胆固醇水平的病人的鉴别和治疗指南，建议所有20岁（含）以上的成人每5年进行一次不空腹的总胆固醇和HDL水平检测。对于2-20岁的儿童和青少年，如果有下面任何一种情况也要进行筛检：双亲中有人得病；有早发性CHD家族史；有其他健康问题或是接受了会导致继发性高脂血症或有CHD风险的治疗。
初始筛检帮助鉴别那些有风险的病人或是那些有必要通过空腹脂蛋白分析来进一步评测的病人。总胆固醇水平解释如下：
< 200 mg/dl 理想
200-239 mg/dl 临界
>240 mg/dl 高
确定病人的HDL水平在目前的初始筛检程序中也是重要的。HDL水平<35 mg/dl被认为是心脏疾病发生的主要风险因素。相反，HDL水平>60 mg/dl则是反风险因素（即保护性因素）。HDL水平升高带来的保护效应非常显著，以至于能够抵消一个正风险因素。例如，某个病人有三种正风险因素（高血压、家族史和抽烟）和一个>60 mg/dl的HDL水平，那么该病人的正风险因素总共只算做两个。
得到这两个值（总胆固醇和HDL）后，就可结合其他的CHD风险因素（表1）来对病人进行评估。NCEP指南建议那些血脂检验结果理想的人（总胆固醇< 200 mg/dl，HDL >35 mg/dl）要留心任何有关CHD的可变风险因素（译注：即可调整性的生活方式）并在5年后重新检测血脂。对于临界高胆固醇者（总胆固醇200-239 mg/dl），若其他风险因素少于两个，要接受饮食指导、留意其他风险并在1-2年之内重复检验。而对于有临界高胆固醇（总胆固醇200-300 mg/dl）同时还有HDL <35 mg/dl或两个（含）以上风险因素的病人以及那些总胆固醇 >240 mg/dl的病人，则需要进一步医学评估和空腹脂蛋白分析。
空腹脂蛋白分析通常会报告总胆固醇、HDL胆固醇和甘油三酯的结果。由于LDL是关系到CHD最大风险的脂蛋白，进一步的治疗决策将主要依据LDL值。该值计算如下（假定甘油三酯 <400 mg/dl）：

LDL胆固醇 = 总胆固醇 – [HDL + 甘油三酯/5]

表2
继发高脂血症的因素

疾病
糖尿病
高血压
肾病综合征
药物
酒精
β受体阻滞剂
环孢霉素
糖皮质激素
口服避孕药
苯噻嗪类利尿药
若甘油三酯 >400 mg/dl，则LDL值必须通过一个单独的而且更昂贵的实验室检验来直接测出。大多数便携式分析仪还做不到这一点。如果病人的胆固醇升高不是由药物或疾病所继发的，当LDL胆固醇 >160 mg/dl、或LDL胆固醇在130-160 mg/dl之间同时还有两个（含）以上的心脏病风险因素，那么该病人就被评定为需要治疗（表3）。
若病人有CHD或其他临床动脉硬化疾病（如外周血管疾病或颈动脉疾病）的指标，就需要进行全面性的血脂分析。对于这样的病人来说，治疗目标是将LDL胆固醇降至<100 mg/dl。这是第二次专家组会议所做出的更强烈的新建议。大多数该类病人需要进行药物治疗来达到这一目标。
病人的甘油三酯升高（>250 mg/dl）也是CHD的风险因素，不过其单独的升高通常无须处理，除非在>1000 mg/dl且有胰腺炎的风险时。对于LDL升高伴有甘油三酯升高的病人，其药物治疗要兼顾降低甘油三酯。
表3
基于LDL水平的NCEP治疗指南

LDL胆固醇水平（mg/dl）
----------------------------------
开始进行 开始进行
病人类别 饮食调整 药物治疗 目标
----------------------------------------------------------------
无CHD且 ≥ 160 ≥ 190 < 160
<2个风险因素
无CHD且 ≥ 130 ≥ 160 <130
≥2个风险因素
CHD > 100 ≥ 130 ≤ 100

NCEP = 国家胆固醇教育项目；
CHD = 冠心病；LDL = 低密度脂蛋白
治疗方案
LDL值高于NCEP推荐目标（见表3）的病人需要进一步的治疗。治疗策略简述于图1。

饮食调整
降低胆固醇的第一步治疗就是饮食调整，所有的病人都应就其所要避免的食物类型和调整生活方式的重要性接受详细的咨询。在一个研究中，低脂饮食加上定期锻炼显著降低了动脉硬化斑块的进展，其中一组每周7天每天约1小时耐力锻炼的病人甚至出现斑块退化11。遗憾的是，要依从饮食调整的准则会有难度，很多病人需要经常性的督促和鼓励。一些为药剂师所成功采用的技巧包括有家庭监督、病人食物日志、以及低脂饮食样例和食谱。
NCEP的饮食调整方案分两步来降低饮食脂肪和胆固醇。第I步方案是为绝大多数人所拟定的最佳饮食模式，内容包括将总脂肪摄入减到不足总热量的30%、饱和脂肪酸减到<10%、胆固醇<300mg/天。如果三个月后还未达到所期望的目标，就进行第II步方案，即进一步减少饱和脂肪酸的摄入至少于热量的7%，且胆固醇<200 mg/天。即使最成功的饮食方案也仅能降低血清胆固醇值10-15%，而且需要数周到数月的时间。经过6个月的饮食疗法，若血脂没有降到目标值，就要开始药物治疗。
图1
针对高LDL的治疗策略简述

1． 评估血脂筛检结果。
2． 评估病人的动脉硬化疾病（已知CHD、颈动脉疾病、外周血管疾病）。
3． 评估病人的CHD风险因素。
4． 依据疾病或风险因素来确定病人的LDL目标值。
5． 评估病人高脂血症可能的继发性原因。
6． 对所有高于LDL目标值的病人启动饮食疗法。
7． 若经6个月饮食调整后LDL仍高于目标值，启动药物治疗。药物治疗的重要考虑因素有疗效、副作用、伴随疾病、遵从性和成本。
8． 监测疗效（病人是否达到LDL目标值？）和副作用。
9． 若病人采用了最大耐受剂量还达不到理想的LDL值，考虑换药或进行药物联合治疗。

CHD = 冠心病；LDL = 低密度脂蛋白

药物干预
对于异常脂血症药物治疗方案的选择取决于血脂紊乱的类型以及病人对方案的耐受性和遵从性。最终的选择应当是依据对已知疗效、成本、负反应和方便性等各方面的考虑。
由于绝大多数药物治疗需要终生持续，因此建议只有在经过彻底的饮食调整努力后才可进行。对于LDL水平很高且有CHD家族史的病人，标准推荐方案是要先经过6个月的单独饮食调整。不过，药物治疗还是可以早些启动。NCEP指南特别指定了LDL的治疗限值，对于大多数病人来说推荐使用胆酸螯合剂、烟酸和羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。当一种药物采用了最大耐受剂量还不能达到目标血脂水平，应当考虑采用联合疗法。
开始药物治疗后的4-6周应当测量血脂水平，3个月时再次检测。测量可以采用便携式血脂分析仪，也可以委托给有资格的实验室。达到LDL目标水平的病人要安排每4个月一次的诊视，如果所选用的药物要求有更频繁的监控，则诊视安排应更勤。每次诊视都应包括有：血脂分析以监测疗效、对能够影响疗效的因素（如饮食、相伴疾病、其他风险因素、其他药物治疗）的全面审查、遵从性评估12、以及对可能出现的治疗负反应的监测。
雌激素虽然没有被考虑用作血脂管理的标准药剂，但它有保护妇女免于心血管疾病的作用13。对于雌激素替代疗法的确切作用还有待大规模的研究来证实，目前是强烈推荐用于那些有CHD的绝经妇女，也可考虑用于那些没有已知CHD但有其风险因素（如高脂血症）的绝经妇女。口服雌激素（0.625 mg的结合雌激素或2 mg微粒化的雌二醇）似乎要比经皮或皮下使用更加有效9。

非血脂性风险因素
所有的病人在积极监测血脂紊乱的同时还要就CHD的非血脂性风险因素进行检测。这些可调整性的非血脂风险因素包括有吸烟、高血压和糖尿病。抽烟的病人要劝其立即戒烟。药剂师可以通过指导病人参加戒烟项目、使用处方药或非处方药而提供重要的服务14。此外，应该对病人进行相应的高血压和糖尿病的筛查和监测。
肥胖和体育活动少常常促进了很多风险因素的形成。因此，如果病人的体重指数[体重（公斤）/ 身高（米）的平方]大于27，应当建议他们积极地减轻体重，增加体育活动。一些病人可能有必要转诊给营养学家以得到恰当的降胆固醇食谱，高血压患者得到低钠食谱，糖尿病患者得到糖尿病食谱。包括美国心脏协会和国家心肺与血液学会在内的各种机构提供有很多优秀的病人教育的印刷资料和网上信息。这些资料将有助于同病人展开讨论并让他们开始考虑一种降胆固醇计划。考虑到成功的生活方式调整的长期性，药剂师必须在每一次诊疗时都要对病人的努力进行监测、强化和鼓励。
建立依托药房的血脂管理服务
依托药房的血脂管理服务有多方面的理由证明其合理性。最近很多有关CHD治疗的研究显示，有相当多的符合条件的病人没有得到治疗，而在得到治疗的病人中有相当的比例没有达到预定的LDL胆固醇目标15-18。对许多病人来说，药剂师是最易亲近的保健专业人员，而药房对于胆固醇筛查和进行中的病人监测而言则是最易接近的场所19。来自ImPACT（改进治疗的坚持性和遵从性）计划----一项正在进行中的由美国药物协会（APhA）基金会开展的示范性计划---的阶段性结果表明，采用了治疗现场（point-of-care）检测技术的药剂师干预对于病人结局有着积极性的影响20。下面几节中将描述在发展一项依托药房的血脂管理服务时所应考虑的许多事项。

评测对服务的需求
在你为某种管理服务投入时间和财力之前，要先去确定在你的实践环境中或社区里有无这种需求。需求性评估（确定并测量在现有什么和该有什么之间的缺口的程序）是设立新服务重要的第一步。
在进行需求评估时，要考虑到病人的人口统计学特征、药房设施的类型和位置、对病人和病人记录的利用程度、以及当地医生向你的服务转诊病人的意愿等。例如，或许你的患者人群主要是儿童，或许已有和你直接竞争的类似服务等。
表4
示例 对于依托社区药房的血脂管理服务的SWOT分析

强项 弱点 机会 威胁
提供药物保健 目前没有提供 相当大的目标 本地医院提供了
和健康服务的 任何高级服务 人群 “心脏健康”教
强烈意愿 育项目
没有病人咨询 没有其他的本地
来自当地医生 区域 药房提供血脂 其他保健执业
的正面反馈 管理服务 人员也会看到
没有病人预约 类似的机会
药房位置方便 体系 服务对当地管
于广大的病人 理性保健机构有
吸引力
一旦完成了需求性评估，就值得去发展一个正式的策略计划来明确服务的目标。策略计划的步骤包括有组成一支计划队伍、检视你们在新服务上的内在强项和弱点、审视新服务所面对的外部机会和威胁。这种SWOT（强项、弱点、机会和威胁）分析的结果示例见表4。
然后，计划队伍应该去建立一份服务陈述报表，清晰地概述新服务所希望达成的目标。最后一步是发展那些长期策略及特别的实施方案。
策略计划是一个长期且详细的过程，没有参与过该程序的执业人员可能需要寻求专业援助。

获得支持
如果想要你的血脂管理服务取得成功，重要的是要在那些可能受到该服务影响的各种风险承担者那里得到支持。这些人包括实践场所的经理人以及当地医生和其他保健服务人员。经理人会想要知道该服务有无业务上的优势：能否直接或间接地增加收入？开展服务的成本会否超出潜在的收益？在人员和时间上的要求是否可行？获取医生支持的方法有：为当地医生进行血脂管理讲座和同医生就你的服务进行个别谈话。要利用一切机会会见当地的保健业者。向人们通告你对血脂管理的兴趣以及你设立服务的意图，这些都可能会造成病人向你的服务转诊。

成为专家
在为异常脂血症患者提供依托药房的服务之前，要尽可能地去了解各种脂质异常及其管理措施。阅读和理解NCEP指南是增进知识的良好开端。由国家药学胆固醇委员会（现在叫国家药学心血管委员会）于1995年出版的“脂质异常管理手册”依据的就是NCEP指南，该手册在AphA有售（1-800-878-0729，订购码T185）。很多全国性和州级药学机构（包括AphA）提供脂质管理取证项目、培训职位及其他教育项目。

明确服务的目的和要达成的目标
表5
示例 脂质管理服务的目的和目标

目的：改进病人对降血脂药物治疗的遵从性

目标：
l 在新服务的头一年里，每个药剂师都要在处方续药通知项目中招收10位病人接受降血脂药物治疗。
l 服务开始一年之后，在医嘱降血脂治疗的病人中90%已被邀请同药剂师预约一次个人遵从性评测。
l 服务开始一年之后，所有新嘱及继续降血脂治疗的病人都被告知有此项血脂管理服务，都将在药袋里得到一份资料手册。
准备一份书面文件来明确地陈述服务的动机和目标。在这里，“目的”是对于服务将要做什么的一种宽泛性的表达，而“目标”则是一种特定表达，用来解释你将如何来确定你达到了自己的目的。要保证你的目标是可以量度并且可以达到的，一种方案就是将目标制定为要让多大比例（或多少）的目标人群完成某项特定任务的声明或是在规定期限内某种特定行为的展示。表5列举了目的和目标的一些例子。

确定实践范围
你的策略计划活动将帮助你确定要提供的服务范围。一些执业人员可能在一开始会将其服务限定于评估和解释病人在别处所测的血脂资料、监测病人对药物治疗方案的遵从性、通知处方续药及提供药物遵从教育，而有些人会想要提供包括治疗现场血脂测试（即手指穿刺血脂测试）在内的更广泛服务。美国临床药学会白皮书概述了有关在基础保健设施中设立和评估临床药学服务的一些事项，为确定实践范围提供了一个样板21。
理论上来说，设计用来筛查和管理脂质紊乱的服务通常也要顾及冠心病风险因素。根据病人情况的不同，可能包括有饮食和锻炼咨询、血压监测、糖尿病监测及戒烟项目等。建议应有下面的设备用于综合性风险因素监测：
l 一副袖带式血压计和听诊器用于监测血压。
l 一台精确磅秤来监测病人体重。
l 一台血糖仪来监测糖尿病。

设计偿付策略
历史上来看，药剂师在获得其认知性服务的报偿上成功有限。然而，现在有越来越多的药剂师从州政府的医疗补助项目、某些第三方支付者以及病人自身得到偿付22。有关的策略有很多，都涉及到获取医生转诊、提供稳定服务、提供服务的文件证明、提交偿付请求等23,24。

制定质量控制计划
对服务进行定期评估很重要，以确保所制定的目标都在得到满足，确保现场检验数据的准确性。要独立评测你的业务实践，一种方法是为病人设计一个简单的问卷表，收集有关的评价和建议。应按预定间隔随机收集病例表进行审核，最好是由经验丰富的独立第三方来验证是否符合NCEP指南中的标准。这样的资料能够有助于你纠正所查出的缺陷，还可以提供你优质保健的证据用于向医生和支付者推广你的服务。如果医生知道你有经过证明的优质服务，他会更放心地向你转诊病人。
一份有关脂质管理服务策略和程序的书面手册除了作为服务的评测标准外还有助于保证服务的稳定性和质量。如果提供治疗现场的测试，该手册应明确地概述用于校验检测设备精确度的计划程序。这种校验通常包括对于已知控制样本的分析，以确保仪器在正常运转。结果的标准应包括在策略和程序手册中。

记录服务
一旦开始实施你的血脂管理服务，重要的是要记录下你同（或代表）所服务的病人进行的每一次接触。此记录有如下目的：
l 它是所提供服务的一种永久性法律记录。
l 它是一种为同事和其他保健业者提供病人既往保健经历的信息资源。
l 它有助于保证保健的连续性。
l 它提供用于监测结局的依据。
l 它用做帐单和提请偿付的证明。
图2
血脂进展报告示例

男性，48岁，有HTN（1989年以来）和异常脂血症史。来此进行血脂随访检查。上一次见面是在两个月前，在当时将斯伐他汀用量从睡前5 mg增加到了睡前10 mg。病人表示一直遵从于医嘱疗法和低钠/低胆固醇饮食，只是偶尔吃点比萨饼。病人每天跑2英里，每周坚持5天。没有头痛、GI不适（如腹泻、腹痛、便秘或胃肠胀气等）和肌肉酸痛等药物不良反应。

CHD风险因素：
HTN，男性 >45岁，家族史（父亲50岁时MI），LDL升高。

目前用药：
依托普利 10 mg （早起）
斯伐他汀 10 mg （睡前） OTC：每天服用多维生素制剂
检查处方项目，及时再配。

过敏：
磺胺制剂---红疹、荨麻疹、肿胀

客观资料：
BP 148/86 （左臂坐位）；HR 78
血脂分析采用Cholestech L.D.X 血脂分析仪（病人最后一次食物摄入在数小时前）：
LDL 基准水平192 （目标130 mg/dl） HDL 45 （今天）
睡前服用斯伐他汀 5 mg时 146 TRIG 125 （今天）
今天 128

评测：
1．目前疗法达到了血脂目标。
2．目前疗法控制了血压。
3．病人未报告任何治疗并发症。
4．未发现有药物交叉反应。
5．病人看来遵从药物治疗和生活方式调整。

计划：
1．继续斯伐他汀 10 mg （睡前）和依托普利 10 mg （日服）治疗。
2．指导病人继续低钠/低胆固醇饮食和锻炼项目。
3．让病人4个月后回来重复血脂分析和肝功能检验。

BP = 血压；GI = 胃肠道；HDL = 高密度脂蛋白；HR = 心率；OTC：非处方药
HTN = 高血压；LDL = 低密度脂蛋白；MI = 心肌梗塞；TRIG = 甘油三酯。
各人所用的记录格式和编排不大相同，但所包含的资料类型是相同的。SOAP简表是最广泛使用的记录表之一，它将资料分成个人资料（S）、客观资料（O）、评测（A）和计划（P）四部分。该简表通常以个人资料开头如病人主诉或症状、药剂师的印象，然后是客观资料如经核实的实验室结果。评测部分则是保健提供者依据结果对病人状况做出的专业评判。随后列出针对临床结果及评测所拟采取的行动，以及为确保这些行动能达成意愿目标所将采取的步骤。
图2显示了一名血脂管理病人的进展表样本。在每一次病人接触后都应将一份简表副件传真或直接送达该病人的基础保健医生。
记录服务的最基本要求是笔和纸。某些药剂师在病人管理活动中采用计算机辅助记录系统25。不过，计算机系统并不是提供优质病人保健的先决条件。

治疗现场测试
现今有好几种便携式血脂分析仪，设计用来方便地进行现场胆固醇筛查。其中，Cholestech L.D.X血脂分析仪特别适用于治疗现场检验，几分钟就可以出结果，能够测量总胆固醇、甘油三酯和HDL胆固醇浓度，并可自动计算出LDL胆固醇值。该分析仪还可测定血糖浓度，而不必另备一个单独的血糖测量仪。
凡出于诊断、预防或治疗目的而进行人体测试的临床服务都必须获得临床实验室改善法案（CLIA，1988）的认证。该联邦条令由健康和人类服务局于1992年颁布，旨在将实验室人员、质量控制和质量保证标准化。条令确定了三级水平的检验复杂性：豁免、中级和高级。
直到不久前，所有的便携式血脂分析仪还被认为具中级复杂性。不过，在1996年1月，Cholestech L.D.X分析仪及其试剂盒被重新定级为“豁免”级。尽管使用者还是必须去获取豁免证书并交纳规定的费用，但该产品身份的变更实质性地减少了那些有关记录检测熟练性和质量保证的复杂政策和程序的义务。不过，个别州的其他管理机构及保健机构联合认证委员会或许会强制执行更加严格的标准。有关CLIA认证的进一步资料，请恰保健财政管理局的任一地区办事处或电话[phone]联系华盛顿特区的总办事处。

总结
药剂师特别适合于执行血脂管理服务。多许多病人来说，高脂血症只是一种无症状性的病症，需要有精辟的实验室解读、治疗指南的应用、以及适宜的药物治疗选择和监控。随着便携式血脂分析仪的应用，药剂师得到了一个很好的机会，可以运用他们在药物治疗上的技能直接在诊所或药房辅助病人和医生来进行血脂管理。证据表明，合适的血脂疗法能改善病人的结局并挽救生命，而将这种责任委派给一位能够胜任的保健执业人员才最有成本效益。

参考文献（略）

问题测试
说明：针对每一个问题中，在答卷上将对应你所选择的正确答案的字母画圈。请对答案进行复查，确保圈取了你心目中的正确答案。每个问题的正确答案只有一个。

1. 有关血脂管理，下面哪项不正确？
a. 有CHD史的病人需要最进取性的治疗。
b. 它具有成本效益。
c. 它能挽救生命。
d. 它降低CHD的风险。
e. 只有男性才能受益。

2. 在发展新的血脂管理服务时，药剂师应该做下面所有工作，但除外：
a. 确定对服务有需求。
b. 获取管理层和同行的支持。
c. 成为血脂异常及其处理方面的专家。
d. 确定拟提供的服务范围。
e. 在一家由护士管理的竞争性血脂临床的隔壁开设一个临床服务。

3. 下面的陈述中哪一种描述了病人记录的理由？
a. 它是一种其他保健人员可资利用的信息资源。
b. 它有助于保健的连续性。
c. 它是一种病人所受保健的永久性法律记录。
d. 它用做帐单和提请偿付的证明。
e. 以上都正确。

4. Cholestech L.D.X血脂分析仪在CLIA条例中被划分为下面哪种检测级别？
a. 豁免。
b. 中级复杂性。
c. 高级复杂性。
d. 容易。
e. 困难。

5. 冠心病发展的风险因素包括下面各项，但除外：
a. 糖尿病。
b. 高血压。
c. 痛风。
d. 吸烟。
e. 家族史。

6. 甘油三酯极度升高（>1000 mg/dl）需要治疗的主要原因是要：
a. 降低心脏病的风险。
b. 降低胰腺炎的风险。
c. 降低痛风的风险。
d. 降低糖尿病的风险。
e. 增加心肌梗塞后的存活率。

7. 根据NCEP指南，有CHD史的病人其LDL目标值是：
a. <160 mg/dl。
b. <130 mg/dl。
c. ≤100 mg/dl。
d. <200 mg/dl。
e. <240 mg/dl。

8. HDL水平 >60 mg/dl被认做是：
a. CHD的重大风险因素。
b. CHD的反风险因素（即保护性）。
c. 血脂治疗的一种不良效应。
d. 对CHD的发生不重要。
e. 以上都不正确。

参照下面的病例回答第9-12问题
SR是一位57岁的黑人妇女，身体素健，来你药房做胆固醇筛查。得到了下面的结果：
总胆固醇 229 mg/dl
HDL胆固醇 35 mg/dl
9. 基于现有资料，该病人有几个CHD风险因素？
a. 一个也没有。
b. 一个正风险因素。
c. 一个反风险因素。
d. 两个正风险因素。
e. 正反风险因素各一个。

10. 根据筛查结果，该病人随后应接受哪种检验？
a. 五年后重复血脂检测。
b. 三年后重复血脂检测。
c. 1-2年后重复血脂检测。
d. 进行空腹脂蛋白分析。
e. 无随访检验的必要。

11. 哪种类型的饮食可能适合于该病人？
a. 限制脂肪摄入少于总热量的30%。
b. 限制饱和脂肪酸的摄入少于总热量的7%。
c. 限制胆固醇摄入<200 mg/天。
d. 以上回答都正确。
e. 以上回答都不正确。

12. 下面哪种技巧可用来帮助该病人遵守饮食调整准则？
a. 让其家庭介入。
b. 要她为所吃食物记录日志。
c. 提供低脂饮食样例和食谱。
d. 以上回答都正确。
e. 以上回答都不正确。

13. 研究显示，下面哪项可能有益于患冠心病的绝经妇女？
a. 雌激素治疗。
b. 补充鱼油。
c. 缓解压力。
d. 大蒜。
e. 以上都不是。

14. 下面哪种仪器推荐用于综合性血脂管理服务？
a. 一台便携式血脂分析仪。
b. 一个袖带式血压计和听诊器。
c. 一架磅秤。
d. 一台血糖检测仪。
e. 以上回答都正确。

参照下面病例回答第15-20问。
JB是一名48岁的白人男性，来诊所进行高血压年度体检和随访。他有5年的高血压病史。无主诉。
家族史： 父亲和哥哥死于心肌梗塞（年龄分别为47和49岁）
生活史：香烟---每天1包，20年
酒---偶喝
用药： 心得安LA 120 mg（每天1次）
扑热息痛 （必要时）
体检： 无明显表现
实验室： 总胆固醇 300 mg/dl
（空腹） 甘油三酯 125 mg/dl
HDL 80 mg/dl
15. 根据JB的血脂结果，计算他的LDL胆固醇水平为：
a. 195 mg/dl
b. 200 mg/dl
c. 155 mg/dl
d. 175 mg/dl
e. 180 mg/dl

16. 该病人有几个CHD风险因素？
a. 三个正风险因素。
b. 三个正和一个反风险因素。
c. 四个正和一个反风险因素。
d. 四个正风险因素。
e. 五个正风险因素。

17. 根据JB的情况，继发性高脂血症的可能原因有：
a. 酒精滥用。
b. β受体阻滞剂治疗。
c. 高血压。
d. 糖尿病。
e. a和c。

18. 假定高脂血症没有继发性原因，对于该病人的高胆固醇最适宜的第一步治疗方案是：
a. 单独药物治疗。
b. 至少6个月的单独饮食治疗。
c. 饮食治疗加药物治疗。
d. 无须治疗；提供饮食调整和降风险因素的咨询，1-2年后重复血脂分析。
e. 以上都不是。

19. 如果对该病人启动药物治疗，那么在何时需要出于监测目的而测定血脂水平？
a. 开始药物治疗3周后。
b. 开始药物治疗后4-6周。
c. 开始药物治疗3个月后。
d. 开始药物治疗后4-6个月。
e. 以上回答都不正确。

20. 该病人的LDL目标值是：
a. <600 mg/dl。
b. <130 mg/dl。
c. ≤100 mg/dl。
d. <200 mg/dl。
e. <240 mg/dl。