霍乱流行病学个案调查表.doc

霍乱流行病学个案调查表
病例编码
1. 一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女
1.3年龄（岁、月）
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详
1.6现住址
1.7户地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人 ，联系电话（或手机）
2. 发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时
2.7住院时间 年 月 日 时
2.8出院时间 年 月 日 时
2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院
（4）其他
3. 临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者
3.1.2腹泻 （1）有 （2）无
3.1.3每天最多腹泻次数
3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛
3.1.6呕吐 （1）有 （2）无
3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他
3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃
3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无
3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度
3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院
（4）个体诊所 （5）其他（注明）
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学
3.2.3采样时间 年 月 日 时
3.2.4送检时间 年 月 日 时
3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室（5）个体开业
3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时
3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡
4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史 （1）有 （2）无
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无
4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无
4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称
该地有无同样疾病 （1）有 （2）无
4.1.2外人来家 （1）有 （2）无
4.1.2.1来自何地
4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无
4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无
4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称
4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无
4.1.3.1接触时间 年 月 日 时
4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无
4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无
4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无
4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无
4.2.4生冷食品名称 ，购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无
4.2.6熟食品名称 ，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点
4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无
4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他
就餐地点名称
4.2.10同餐人数
4.2.11同餐日期 年 月 日 时
5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时
5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时
5.3疫点 个
5.4范围 户 个
5.5解除时间 年 月 日 时
5.6终末消毒时间 年 月 日 时
5.7病人隔离 （1）是 （2）否
5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家
5.9解除隔离时间 年 月 日 时
5.10病人粪检情况

第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
时间

结果

6. 小结

调查者单位 调查者
审查者 调查日期