河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书.doc

姓名

性别

出生年月

医师资格
证书编号

医师执业
证书编号

工作单位

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原执业范围

拟变更执业范围

以下内容由培训机构填写
河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书

培训时间

年 月 日至 年 月 日
培
训
鉴
定

科室主任(签字)： 年 月 日
考
核
结
果

培训机构盖章
培训机构负责人(签字) ：
年 月 日
培训编号
培字〔 〕 号