多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌.doc

多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状
腺癌

【关键词】 甲状腺肿瘤·淋巴结清除术

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院外科 1997 年 1 月—2003 年 2 月收治分化

型甲状腺癌患者 66 例，均经病理组织学检查明确诊断，行颈清术。其

中 46 例（52 例次）行多功能保留颈清术，男 12 例，女 34 例，男女

比例 1：2.83；年龄 27～69 岁，中位年龄 47 岁；乳头状癌 38 例，滤

泡癌 5 例，髓样癌 3 例。20 例（22 例次）行改良性颈清术，男 6 例，

女 14 例，男女比例 1：2.33；年龄 31～71 岁，中位年龄 49 岁；乳头

状癌 15 例，滤泡癌 3 例，髓样癌 2 例。所有患者 AJCC-TNM（2002）

分期均为 T1~2N0~1M0，其中Ⅰ期 48 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 6 例。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，切口为长单臂弧形

（L 型） ，比常规切口靠外后 1～2 cm，以减小损伤副神经及枕小神经

概率。

1.2.1 改良性颈清术 紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神经及

颈外静脉。在斜方肌前缘寻找并保护副神经，清除颈后三角和锁骨上

窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。充

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分游离胸锁乳突肌前、后缘，注意保护表面的肌膜。先牵拉胸锁乳突

肌向内，暴露颈内静脉，从下向上剥离颈后三角、锁骨上三角、颈内

静脉链中下组淋巴组织及颈动脉鞘膜。再向外牵拉胸锁乳突肌，充分

暴露颈动脉三角淋巴结。在颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经

相交处（颈部皮神经的固定穿出点）上方约 1 cm 寻找副神经并游离至

胸锁乳突肌上端深面，暴露。将游离组织，包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结

向内上牵拉，分离并清除后组淋巴结。越过颈内静脉，整块切除前组

淋巴结（图 1） 。

1.2.2 多功能保留颈清术 多功能保留颈清术是在改良颈清术

基础上对更多神经血管的保留。1）保留耳大神经。耳大神经来自第Ⅲ

颈神经根，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。开

始浅表操作应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面

锐性解离以免损伤；再向深层胸锁乳突肌后缘中点区为副神经、颈横

神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，

颈横神经是后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖

位置仔细分离并加以保护。2）保留枕小神经。枕小神经来自颈Ⅱ神经

根，常于深部肌肉的浅面发现，保留此神经的关键在于分离斜方肌前

缘上部时， 沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈。3） 保留颈横动静脉。

颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可以避免

损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后使用斜方肌肌皮

瓣成为可能。术中结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，保留动

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静脉。4）保留锁骨上皮神经外支。锁骨上皮神经源于颈Ⅳ神经根，分

出数支到锁骨下胸壁及斜方肌下外部表面，扇形向外下展开，分内、

中、外 3 支，司此区皮肤的感觉。锁骨下神经内、中两支因分布位置

浅在难以保留；外支则可于稍深部在斜方肌表面解离，保留至颈Ⅳ神

经根（图 2） 。

2 结果

两组均无手术死亡。患者术后恢复良好，无膈神经及臂从神

经损伤。多功能保留颈清术患者颈部外观无塌陷，保留的神经功能从

术后第 1 天开始恢复, 1～3 个月内均完全恢复，表现为神经支配区域

皮肤麻木逐渐消失，中位恢复时间为 17.5 d。所有患者随访 5～10 年，

无失访，无死亡。两组均有 1 例颈淋巴结复发，改良性颈清术患者于

术后 5 年 10 个月复发； 多功能保留颈清术患者于术后 5 年 3 个月区域

淋巴结复发。

3 讨论

甲状腺癌多发于中青年女性， 发病率在女性新发肿瘤中 目前

排第 6 位［1］ 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的 1%～2%，其中分化型甲状 。

腺癌约占总数的 80%～90%［2-3］ 其恶性程度低，10 年生存率 85%～ ，

93%［3］ 淋巴结转移率高，初诊手术颈淋巴结转移率（Ⅱ~Ⅴ区）76.9% ，

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