胎-黄医学PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎 黄,儿科教研室 罗世杰,前 言,胎黄相当于西医的新生儿黄疸,黄疸既是症状又是体征,新生儿黄疸是一种常见现象,发生率,:80%,新生儿黄疸,新生儿黄疸,【,概述,】,（一）定义：,胎黄是以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征的病证，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。,【,概述,】,（二）发病情况,.,发病年龄：新生儿,.,临床分类：生理性及病理性,.,预后：生理性预后好，病理性相对的预后较差,【,概述,】,（三）命名：,隋代的,诸病源候论,小儿杂病诸候,胎疸候,称为,胎疸,元代曾世荣,活幼心书,卷中,称为,胎黄,【,概述,】,（四）范围：,中医的胎黄相当于西医的,新生儿黄疸,【,病因病机,】,孕母湿热,传于胎儿,感受湿热,湿热内蕴,感受寒湿,熏蒸肝胆,孕母寒湿,传于胎儿,湿热黄疸,寒湿内盛,阻滞肝胆,寒湿黄疸,禀赋虚弱,邪毒炽盛,湿热久蕴,内陷厥阴,气血瘀滞,瘀积黄疸,内阻肝胆,胎黄动风,神昏,抽搐,气机 不畅,黄疸迅速加深,现代医学的认识,说明：,结合胆红素,亦称直接胆红素，,未结合胆红素,亦称非结合胆红素、间接胆红素。,胆红素正常值：,总胆红素：,3.4223.94umol/L,直接胆红素：,06.84umol/L,间接胆红素：,3.4217.1umol/L,现代医学的认识,（一）胆红素的正常代谢（复习）,.,胆红素的,生成,（,Hb,间疸）,.,胆红素的,运送,（白蛋白）,.,胆红素的,摄取,（,.,蛋白）,.,胆红素的,转化,（间疸 直疸）,.,胆红素的,肠肝循环,（肠 肝 肠）,循环血液,红细胞,网状内皮系统,血红蛋白,间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,尿胆原,粪胆素,肾脏,尿胆原,尿胆素,还原,氧化,门,V,胆红素的正常代谢示意图,现代医学的认识,(,二）新生儿胆红素代谢特点：,1.,胆红素生成过多：,宫内低氧,红细胞数目多，寿命短（,70100d,），破坏多,;,新生儿,8.5mg/kg/d,；成人,:3.8mg/kg/d,。,2.,肝功能不成熟：,对胆红素,摄取能力差,(Y,、,Z,蛋白含量低,),；肝脏酶系统发育不完善，形成和排泄直接胆红素功能差（,转化、排泄差,）。,现代医学的认识,(,二）新生儿胆红素代谢特点：,3.,肠肝循环增加：,刚出生新生儿肠道,正常菌群尚未建立,，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原,(,尿胆原、粪胆原,),。,新生儿肠内,葡萄糖醛酸酐酶活性较高,，把直胆分解成间胆和葡萄糖醛酸，使间胆迅速从肠道吸收入血。,现代医学的认识,(,二）新生儿胆红素代谢特点：,总之,新生儿胆红素,生成多，摄取、结合、排泄,能力差（仅为成人的,1%-2%,）故新生儿极易发生黄疸。,现代医学的认识,（三）新生儿黄疸加重因素,饥饿：,由于葡萄糖不足,缺乏与胆红素结合的葡萄糖醛酸,;,缺氧：,胆红素的结合过程每一步都需要氧；,便秘：,胎粪排出延迟使其中胆红素经肠壁吸收增多，加重黄疸,(,胎粪含胆红素约,80200mg);,现代医学的认识,（三）新生儿黄疸加重因素,失水：,血液浓缩使血中胆红素浓度增高,;,酸中毒：,胆红素与白蛋白联结能力,与血,pH,成正比,，,pH7.4,时,1mol,的白蛋白能与,2mol,的胆红素联结，,PH7.0,时，胆红素与白蛋白完全分离（即酸中毒影响联结）,;,体内出血,:,头颅血肿、颅内出血、广泛皮下出血等,红细胞破坏后产生的胆红素被吸收而加重黄疸。,现代医学的认识,（四）病理性黄疸的发病机理,红细胞破坏增多,肝细胞摄取及结合胆红素的功能低下,肝细胞排泄障碍或胆管受阻,病理性黄疸时游离未结合胆红素浓度过高，引起胆红素脑病（核黄疸）,（五）病理性黄疸的原因,l.,感染性,(l),新生儿肝炎,大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染，,巨细胞病毒,、,乙肝病毒,较多见，其他如风疹、单纯疱疹、柯萨基和,EB,病毒、梅毒螺旋体、弓形体亦可引起,一般,起病较慢,常在生后,13,周或更晚出现,黄疸,。粪便颜色随黄疸轻重而变,黄疸重时,粪便色浅或灰白,尿色深黄；黄疸轻时,粪便色深，尿色变浅。通常不发热,部分患儿可有厌食、呕吐,肝轻至中度肿大。,（五）病理性黄疸的原因,l.,感染性,(2),新生儿败血症,细菌多由,脐部,侵入,大肠杆菌、金葡菌最多见。,新生儿,1,周内以间胆升高为主（因,1,周内形成直胆的功能差）；,12,周后才见间胆和直胆均升高。如主要由于肝细胞受损而无溶血,则以直胆升高为主。,（五）病理性黄疸的原因,1.,感染性,(3),其他,尿路感染、先天性疟疾等。,（五）病理性黄疸的原因,2.,非感染性,(l),新生儿溶血病,常见,ABO,、,Rh,溶血。,Rh,溶血,黄疸出现早，多在生后,24,小时内,出现，病较重。,ABO,溶血,在第,2,3,天出现，病多轻。,溶血,轻者,除黄疸外，可无其他明显异常，,重者,贫血明显，同时有水肿、心衰、肝脾大，甚至死胎。确诊须进行母、婴血型鉴定和血清抗体检查。,（五）病理性黄疸的原因,2.,非感染性,(2),胆道闭锁,多由于,宫内病毒感染,导致生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁。,出生时胎粪正常,，甚至在生后,4,周粪色始转白。,黄疸常在生后,2,周明显,，且进行性加深，常呈黄绿色，粪色由浅黄变白，尿色逐渐加深。肝大明显，边缘较硬而光滑。,3,个月后逐渐发展为,胆汁性肝硬化,，,6,个月后出现门脉高压、脾功能亢进，以后死于肝功能衰竭。,（五）病理性黄疸的原因,(3),其他 母乳性黄疸,：,发生率,：,0.5%,2%,多于生后,4,7,天出现黄疸，,2,3,周达高峰。,血清胆红素,可,342mol/L(20mg/dl),，无核黄疸报告,停止哺乳,24,72,小时胆红素即下降,50%,，,3,天仍不明显降低可除外母乳性黄疸。胃纳好，体重增加，无引起黄疸的其他病因。继续哺乳,1,4,月胆红素亦降至正常。,母乳性黄疸,（五）病理性黄疸的原因,(3),其他 母乳性黄疸,机理：,母乳内,-,葡萄糖醛酸苷酶,活性特高，进入患儿肠内，把直胆分解为间胆和葡萄糖醛酸，使胆红素在肠道重吸收增加。,（五）病理性黄疸的原因,(3),其他,药物性黄疸,VK3,、,K4(10mg/,日,),、新生霉素、磺胺、水杨酸盐等，与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白的结合位点，影响其摄取。,【,临床表现,】,生理性胎黄,60%,足月儿、,80%,早产儿可在婴儿,生后,23,天出现黄疸，,47,天,最明显，,足月儿,1014,天消退，,早产儿可延迟至,34,周,消退，黄疸,程度轻,，总胆红素峰值足月儿,221mol/L,，早产儿,256.5mol/L,，一般情况好，须排除病理性黄疸。,【,临床表现,】,病理性胎黄,黄疸出现,早,，生后,1,天内出现，程度较,重,，足月儿总胆,221mol/L,，早产儿,256.5mol/L,，或每日上升,85.5mol/L,，直胆,25.65mol/L,，持续时间,长,。患儿一般情况,差,，常伴精神萎靡，纳呆，以及兼有相关的病证，其黄疸不会自行消退。,（早、重、长、差）,【,临床表现,】,下列,任一,情况均应考虑为,病理性黄疸：,1.,黄疸出现过,早,(24h,内,),2.,黄疸,重,，足月儿,221mol/L,，,早产儿,256.5mol/L,；,3.,黄疸持续过,久,(,足月儿,2,周，早产儿,4,周,),4.,黄疸退而,复现,5.,结合,胆红素,25.65mol/L,。,【,诊断要点,】,1,疑诊为病理性黄疸者均应,测定胆红素,2,生后,48,小时内发病，以,未结合胆红素升高,为主者，考虑溶血病和宫内感染，应鉴定母婴血型，做溶血项目检查，或同时做血培养。,【,诊断要点,】,3.,以,直胆升高,为主，或虽间胆升高明显，而直胆,25.65mol/L,者，考虑,败血症,、宫内感染引起的,新生儿肝炎,，应查肝功能和乙肝系列，并做病毒学检查。,4.,长期严重阻塞性黄疸,应考虑胆道闭锁，胆汁淤积综合征，,1,抗胰蛋白酶缺乏症。,5.,长期间胆升高,应考虑母乳性黄疸，半乳糖血症，先天性甲状腺功能低下等。,【,诊断要点,】,6.,胆红素脑病,（,1,）,间胆升高，超过临界值可致本病：足月儿,342mol/L,；早产儿,256.5,mol/L,；极低体重儿,171mol/L,。,（,2,）,多在生后,2,12,天出现症状，,早期,厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、肌张力减低等，,发展,尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，甚至,死亡,。,【,辨证论治,】,辨证要点,治疗原则,分型论治,辨证要点,1,、辨生理性与病理性：,根据黄疸出现消失时间、程度、全身症状辨。,2,、辨阳黄与阴黄：,阳黄,:,病程,短,，皮肤黄色,鲜明,，舌苔,黄腻,阴黄,:,黄疸日,久,不退，色泽,晦暗,，便溏色白，,舌淡苔腻,。,辨证要点,3,、辨病因：,湿热郁蒸：,病程短，黄色鲜明，舌红苔黄腻,寒湿阻滞：,病程长，黄色晦暗，舌淡苔白腻,气滞血瘀：,黄色晦暗，日渐加重，右胁下痞块质硬，唇色暗红，或见瘀点瘀斑,治疗原则,利湿退黄,为基本法则。,根据阳黄与阴黄的不同，分别治以,清热利湿退黄,和,温中化湿退黄,，气滞血瘀证以,化瘀消积,为主。出现胎黄虚脱、胎黄动风变证，应中西医结合救治。,分型论治,常证,（,1,）湿热郁蒸,（阳黄,+,湿热象）,证候,面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞,治法,清热利湿。,方药,茵陈蒿汤加味。,常用药：,茵陈、栀子、大黄、泽泻、车前子、黄芩、金钱草。,分型论治,常证,（,2,）寒湿阻滞,（阴黄,+,寒湿象）,证候,面目皮肤发黄，色泽晦暗，或黄疸持续不退，伴精神萎靡，四肢欠温，纳呆，小便短少，大便稀溏或呈灰白色，舌质淡，苔白腻，指纹红。,治法,温中化湿。,方药,茵陈理中汤加减。,常用药：,茵陈、党参、茯苓、干姜、白术、车前草。,分型论治,常证,（,3,）气滞血瘀,（阴黄,+,血瘀象）,证候,面目皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华，日渐加重，右胁下痞块质硬，便溏或灰白色，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄，指纹青紫。,治法,化瘀消积。,方药,血府逐瘀汤加减。,常用药：,柴胡、郁金、枳壳、桃仁、当归、川芎、赤芍、生地、红花。,分型论治,变证,（,1,）胎黄动风,（胆红素脑病）,证候,黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。,治法,平肝熄风，利湿退黄。,方药,羚角钩藤汤加减。,常用药：,羚羊角粉、钩藤、天麻、茵陈、生大黄、车前子、石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩。,分型论治,变证,（,2,）胎黄虚脱,证候,黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白,治法,大补元气，温阳固脱。,方药,参附汤合生脉散加减。,常用药：,人参、附子、干姜、五味子、麦冬、茵陈、金钱草。,【,西医治疗,】,降低胆红素含量,增加白蛋白与胆红素联结,治疗原发病,（一）降低胆红素含量,1.,光照疗法,一、降低胆红素含量,1.,光照疗法,（,1,）,原理,（,2,）,目的,（,3,）,光源的选择,（,4,）,光照亮度：,160400,瓦,（,5,）,箱内温、湿度,（,6,）,光疗指征,（,7,）,光疗操作,（,8,）,光疗时间,光照疗法,一、降低胆红素含量,2,、肝酶诱导剂,苯巴比妥,，,4,8mg/kgd,，分,2,次口服，连服,4,5,日；,尼可刹米,，,100mg/kgd,，分,2,次口服，连服,4,5,日。,一、降低胆红素含量,3,、换血疗法,主要用于新生儿溶血病。,Rh,不合溶血症,选用,Rh,系统与母亲相同、,ABO,系统与新生儿相同的血液；,ABO,不合溶血症,选用,AB,型血浆和,O,型红细胞混合血，或用抗,A,、抗,B,效价不高的,O,型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应,;,换血量,为,150,180ml/kg,。,换血疗法,一、降低胆红素含量,4,、,提早开奶，胎粪排出延迟者灌肠。,5,、,中药。,二、增加白蛋白与胆红素的联结,1,、输,血浆,（,25ml/,次）或,白蛋白,(1g/Kg/,次），连用,3,天。,2,、,纠正酸中毒,（酸中毒减弱白蛋白与胆红素的联结,又使组织对胆红素毒性敏感）。,3,、避免使用,夺位药物,（争夺,Y,、,Z,蛋白结合位点）：磺胺、,VitK,3,、,K,4,、,水杨酸类。,三、治疗原发病,1,、新生儿溶血病,（,1,）,已经发生溶血：换血、光疗、中药、激素、丙种球蛋白,(1g/Kg,，于,68,小时静滴）,（,2,）,产前诊断溶血：提前分娩、母服酶诱导剂,三、治疗原发病,2,、新生儿败血症,：积极控制感染，退黄依病情用光疗、酶诱导剂、换血等。,3,、新生儿肝炎,：无特效药，注意营养，补充多种维生素（,A,、,D,、,K,、,E),，试用激素。,4,、先天性胆道闭锁,：手术,书面作业,如何区别生理性黄疸和病理性黄疸？,谢谢大家!,