帮助消费者(服务对象)确认.docx

The Purpose, Principles, and Research Results of the Strengths Model
◎ 目的
一、幫助消費者(服務對象)確認、獲得及維持其在社區內以正常之互助型式生活之環境與個人所需的生活、休閒和工作的資源。
二、幫助人們達到他們為他們自己所設定的目標，而不是別人認為他們需要達到的目標。
三、優勢觀點個案管理工作目的是在協助一個人而非治療病人。
四、工作者與人們是在夥伴關係中一起工作和做決定的。
五、個案管理工作者是在協助人們確認、獲得及維持外在資源(社會關係、機會 ，資源)與內在資源(渴望，能力，信心)而非聚焦在應得的外在資源(個案管理經紀人模式)與內在資源(心理或技能發展)。
六、運用內外在資源雙重的焦點最終目標是激發案主的原動力達到健康良好的生活滿意。
七、所有人都必須依賴資源，機會及社會關係，並對這些做出貢獻。因此，優勢觀點所強調的是「人們正常相互依存的生活方式」，所以優勢觀點的目的是去幫助案主建立相互依存的滿意生活—房東和案主，雇主和案主，朋友和案主，牧師和案主，老師和案主… 等
優勢觀點模式的六項原則
第一個原則：個人有學習、成長和改變的能力
這個原則涵蓋了整個觀點。優勢觀點模式的核心信念是相信個體內在原有的潛能，強調個人成長改變的能力和潛能。精神病案主們並不是精神分裂症患者或慢性精神病患，其只是他們的一部份而已。像我們一樣，他們有病痛以及成就，有才能及性格上的缺點，有夢想及渴望。
一項在Vermont之20年的追蹤研究資料發現大部份精神疾病患者最後都會溶入有工作，家庭，朋友及社區內。社會工作實務的優勢觀必須建立的是一個絕對的信念，相信個人有能力來使自己的生活更好。只要有一點點的協助，他們就可以作。在每一個階段的協助過程中，實務觀必須充滿「可以作」的信念。
第二個原則：焦點在於個人的優點而不是病理
人們往往會根據他們個別的興趣、渴望及優點來發展和成長。我們往往花時間作那些我們可以作得好、我們喜歡、以及有意義的事情。我們往往會逃避我們作不好，或我們認為作不好的事情。解決問題最多使我們回到平衡的狀態，但是優點及機會則促進成長。
因此與案主之間的工作不可以將焦點放在他們的症候，精神病，或問題，軟弱及短缺。相反的，應將焦點放在案主到目前為止已經達成的事情，案主已經擁有或目前可以給案主的資源，案主知道的事情，案主擁有的天份，以及案主想要持有的渴望及夢想。
第三個原則：案主是助人關係中的指導者
優勢觀點個案管理的基礎信念：決定其將接受個案管理協助的型式，方向以及主旨是案主的權利。有嚴重精神疾病的人是有能力作這個決定的。沒有案主的參與同意，個案管理者優勢觀不應作任何的事情，必須讓案主參與每一個步驟的決策過程。應該找出，創造並利用讓每一位案主接近個案管理方案的機會，讓他們自己作個案管理方案的主管。這種作法的一個優點是，其可以保護個案管理者，使其免於要求案主太多，或請案主去作對案主可能是「錯」的事情，這兩種情況都會使症狀加劇。這種作法也可緩和案主與個案管理者之間的緊張。
人們時常會問：「有嚴重精神疾病的人需要什麼？」答案是「這種人需要的是他們想要的東西。他們想要的就是我們所有人想要的：一個像樣的生活地方，足夠的收入，朋友以及休閒的機會，貢獻的機會(工作，家庭，幫助他人)，以及對其所作之貢獻的認同。」Ewalt及Honeyfield(1981)所作的一項研究發現，住院的精神病患將下列視為是使他們成為社區之一份子所需要的東西：(1)錢，(2)健康照護服務，(3)一個像樣的生活地方，(4)交通，(5)社會化的機會，(6)需要時能獲得協助。33%的受訪者(N=253)也提到「能夠幫助他人」的重要性。這些發現與一些成功之計畫的最近發現是一致的(Gowdy & Rapp, 1989)；所以擁有最好之結果的計畫是那些有持續處理這些需要的計畫。相反的，「主要倚賴專業判斷(至少在心理健康領域)之在去機構化上的努力已經失敗得很悲慘，原因是長期住院後出院的患者，有壓倒性的比例無法維持持續在社區住下去」 。
對照上述反應案主觀點境界的語言，如果不是主旨的話，與社區支持及復健服務研究會議(1988)之研究人員與專業人士作出的列表。結果包括：(1)服務整合，(2)心理健康服務的取得，(3)服務協調，(4)經紀代理，(5)服務可得性，(6)整合合作，(7)系統水準的支持，以及(8)與個案管理的系統介面問題。不管是字面的，抑或比喻的，從兩種語言當中選擇一種時，不可避免的一定會攻下另外一種語言。這裡的立場是，如果要嚴肅的看待案主自決的話，則將案主的渴望放在絕對的首位。
案主與工作人員之間的緊張關係通常會被專業的詞彙加以模糊，包括像「拒絕治療」，以及「使案主走向失敗的路setting up the client to fail」等措辭(慣用語)。第一個措辭將這種行為解釋成協助過程中相當自然的事件，以及案主個性的作用，對偽裝衝突有很奇妙的效果。因此這種企圖改變案主之行為的專業說詞既不會令人感到沮喪，也不會不可補救。當案主提出一個目標或渴望時，但是專業人士認為這個目標或渴望不實際，並認為如果允許案主去追求的話一定會導致苦痛，精神痛苦，加深症狀及退化時就會聽到上述第二的措辭。其效果是剝奪人性最寶貴的一面：夢想的需要。其進一步顯示的是不平等知識，力量及防禦的父母-兒童關係，並不是一種夥伴的關係，而是一種對抗的關係。
深信並遵守嚴格的案主自決原則以及有技巧評量優點看起來似乎有助於案主與工作人員之間的關係。若專業工作人員代表案主，案主的目標及渴望變成是工作的核心。為什麼案主不遵循藥物治療呢？為什麼案主拒絕洗澡呢？為什麼這個人不來參加團體討論會呢？如果她來參加的話，為什麼要破壞呢？案主不遵守約定且沒有進步，看來似乎是他們對與他們的需要及希望無關之系統的敵意作用，因為那是他們的個性及無行為能力的作用。事實上，案主不遵守不相容之指示往往是我們允許案主表達他們之意見及權力感的唯一方式。
不可將堅持嚴格的案主自決原則視為個案管理者在協助關係上擔任的是被動的角色，變成案主的僕人。如果案主想要一個甜甜圈的話，我會跑去想辦法拿一個給他。當專業人士對案主發號司令，這就不再是一種夥伴的關係。但是，在大部份的情況下，這個誇張的觀點來自對案主自決的真誠接受。其也假定案主知道所有事情，而不是知道最好的事情 － 這兩種是非常不同的概念。
另外一個可供選擇的觀點可讓個案管理者幫助案主尋找新的展望。吉他課可以變成到音樂店工作並有薪水可拿，或給予上課，或演奏 －案主從沒考慮過，或好幾年前放棄的構想。這並不是說服案主去作某一件事，而是將不同優點混合起來創造新的可能性。在某些情況下，其可能只不過是可以定期澆水的「播種」而已。其可能意即去音樂店，與音樂家談一下，去聽演奏會，或看分類廣告找「公演」。案主有權利作決定，但是最好給他自由，讓他了解所有可能的選擇，以及一個人可以成功選擇的信心。
第四個原則：助人關係被視為基本且必要的
很多個案管理計畫都忽略個案案管理者-案主關係的重要性或阻止個案管理者-案主的關係。個案管理的管理模式是建立在一個假定上，假定沒有密切的關係時，工作也是可以完成的。全國性個案管理承辦的案件數常常超過80比1，甚至達到200比1。80個人是無法建立密切的合作關係的。相反的，Rkchard Lamb(1980)倡導一個臨床治療師－個案管理的模式，理由是治療師是專業人士，擁有執行個案管理所需之足夠的強度及親密關係。如Deitchman(1980)所描述的：經濟生存者無法成功的使用轉介加以處理；心理存活也不能。慢性患者要在心理上存活的話，他須要一個他能與之建立起關係的人，他能信任的人，他能倚賴的人。社區的慢性患者需要一位旅行伴侶，不是旅行經紀人。旅行經紀人唯一的功能是為患者作預約。患者必須自己準備好，去機場，自己橫越外國的國度。相反的，旅行伴侶可以讚美他的朋友能到達坐在飛機座位上，談論他對坐飛機恐懼，然後與他一起履行，與他分享旅行期間的快樂與悲傷(陪伴者角色)。
這種助人關係就是緩衝艱困時期，緊張時期的關係。這種關係就是減輕壓力以及防止或緩和症狀之加劇的關係。這種關係就是支持患者與環境及他人接觸的信心。
合作的關係往往都是從與案主一起打籃球或洗盤子或去逛街開始的，當案主測試工作人員的承諾，興趣以及誠意時。當信心取代懷疑的態度時，案主會再度肯定自己是有資產，有可實現之渴望的個人，目標會變得更有野心，溝通會更誠實，更容易取的協助。
第五個原則：外展是較佳的處遇方法
根據案主自決原則以及自然發生資源的重要性，其應該已經很清楚，辦公室的介入及干預都是禁忌。個案案理者無法坐在辦公室找到、安排及支持案主想要之工作的僱主。這項工作一定是在公寓，餐廳，公司，公園，或社區機構內發生的。與案主在辦公室接觸應被限制在少數的案主(為心理安全之故)，而這種情況是很少的，且時間都是有限的。
擴大服務範圍模式可以提供豐富的評量干預機會。而辦公室評量會將資料的資源限制在案主所說的話，個案管理者對案主的觀察，以及堆10吋高的個案檔案。有各種理由相信這樣是不夠的。
第一，案主在心理健康治療環境內的行為常常都與其在其他環境內的行為不同。很多案主在一離開心理健康治療中心後，「Thorazine的症狀」馬上就消失，然後開始發展優點。相反的情況也是這樣。在白天治療或部份時間住院治療時，很多案主會煮飯，與人社交，但是在他們自己的公寓或家附近時就不會作。在機構內學得的技能看起來好像無法在正常的環境內輕易的使用(Gutride, Goldstein, & Hunter, 1973; Jaffe & Carlson, 1976; Liberman, Massel, Mosk, & Wong, 1985)。第二、案主對其能取得之資源的感覺只是一個感覺而已。大部份的人都不知道其可以取得的潛在資源。有一個例子是，案主想要取得他的GED證書，因此想上課。這個個案管理者協助替這位案主安排課程，上課地點只離案主住的地方兩個街區，但是他發現案主前兩堂課沒有去。這表示案主在害怕。因為這個個案管理者是在社區內，更具體來說是在供膳的宿舍內，處理這件事，他知道在這裡的另外一個人(沒有精神疾病)很願意陪案主走到教室上課，陪過三堂課後，案主就不需要人家陪了，他自己繼續取得了證書。如果這種工作是在辦公室內處理的話，這個問題是不可能成功解決的。
最後個案管理工作的一部份是提供方向給案主，示範一些行為，並教導他人。由於有嚴重精神疾病之人士之有時雜亂及混亂的認知，每一個新的遭遇都會產生新的焦慮，以及無法使用他們擁有的全部技能(Jaffe & Carlson, 1976; Liberman等人, 1985)。如前所提到的，白天在治療中心教導案主用瓦斯爐煮義大利麵給20人吃與煮一盤義大利麵給一個人吃是有很大不同的。所以實際情況的指導消除了很多會阻礙應用的情況。
一項研究發現積極向外擴展的服務有很多變數都與案主對服務之可取得性的滿意度有相關的關係，包括辦公室外的訪查(Huxley & Warner, 1992, p. 801)。Bond(1991)評論說，「因為不願到府訪查而在辦公室內處理的計畫，在其更改治療策略之前，是很少會成功的」。McGrew and Bond(1995)發現積極性的社區治療專業人士幾乎一致同意向外擴展服務以及在實際情況下提供服務的重要性。
第六個原則：社區是一個資源的綠洲
優勢觀點模式不只是注重個人的優點而已，其也注重了環境的優點。雖然社區並非嚴重精神疾病的來源，但是心理健康的來源卻是社區。是社區提供機會：關心及支持需要資源的人。這個原則下面有兩個假定。第一個假定，一個人行為及幸福大多由該個人能取得的資源，以及他人對該個人的期望而定。第二假定，案主有權利去取得他們需要的社會資源。個案管理者的任務是創造社區合作的人；成為社區其他人的催化劑。
資源取得的任務應強調正常或自然的資源，不是心理健康服務，因為只有與心理健康的服務分開，社區整合才有可能發生。根據我們的經驗，大概已經受到確認的這個假定是，不管是那一種人口，一定都有足夠的善心人士來關懷，協助並支持案主。「每一個社區都誇耀其有建立社區之獨特的資產組合。那些資產的詳細列表將包括才能，技能以及社區居民的能力……協會…..正式機構像學校，銀行，公司等」(Kretzman & McKnight, 1993, pp.6-7)。個案管理者之責任應該是使用心理健康服務時，其首先必須說明人們是無法代表案主組織自然的幫助者、社區服務以及社會服務的。因此社區優點及資產的辨識及使用與個人優點的辨識及使用是一樣重要的。
個案管理研究看來似乎證實了這一點。展現出有效性(積極性的社區治療－ACT，復健，以及優勢模式)之個案管理模式之一個很普遍的現象是，服務的運送使有利於由個案管理直接提供之正式組成之心理健康服務的使用，以及社區資源的使用減到最低。例如，積極性的社區治療以及優勢模式最初均將目標設定在提供住房供給，收入及津貼，藥物治療及健康。除了藥物治療之外，這些領域包括與房東，社會安全，住屋委員會，福利，救援食品發放等之間的處理，而不是由心理健康機構提供。當案主追求職業，社會化，生活技術等時，這兩個模式可以鼓勵個案管理作這些資源的連結，而不是轉介給專門的計畫。例如，個案管理者可以與僱主合作，找到並維持案主的就業，而不是將案主轉介給職業康復服務中心，教導案主生活技能，而不是將案主轉介到白天治療或局部治療計畫，安排社會化的機會，而不是倚賴心理健康計畫。在考量這些正式組織的資源之前，優勢模式甚至更進一步明白的要求非心理健康以及非專業驅動資源的探討及使用。
◎ 研究結果
已經有六個研究來測試優點模式對精神疾病病患的有效性。其中三個研究使用實驗或半實驗性的設計，另外三個使用非實驗性的設計(有關每一種研究的總結，請見下表)。
優勢模式個案管理研究摘要
研究
樣本大小
樣本特性
設計
結果
堪薩斯州
Modrcin et al.(1988)
N=44
參照CMHC多半是精神病患(精神分裂 或 憂鬱)
實驗
四個月後
A=0, B=+
C=+, C1=+
C2=+, M=+
科羅拉多
Ryan, Sherman, & Judd (1994)
N=382
精神病診斷
多個醫院
3 個團體事後比較 相關
CSS，優勢
傳統的
C=+
猶他州羅根
Macias et al.(1994)
實驗組= 19
控制組= 18
嚴重精神病患
實驗
A=+, C=+,
D=+, J=0,
K=+
堪薩斯州羅倫斯
Rapp & Chamberiain
(1985)
N=19
嚴重精神病患
非實驗
A=+, J=+
堪薩斯州
Rapp & Wintersteen
(1989)
N=235
嚴重精神病患
非實驗
A=+,C1=+,
C2=+, C3=+
堪薩斯州
Kisthardt (1994)
N=66
嚴重精神病患
非實驗
C=+, C1=+,
C2=+, E=+
結果代號說明
A = 住院，+ = 比較少，－ = 比較多，0 = 沒有差別
B = 生活品質，+ = 提高，－ = 降低，0 = 沒有差別
C= 社會功能，+ = 提高，－ = 降低，0 = 沒有差別
D = 職業功能，+ = 提高，－ = 降低，0 = 沒有差別
E = 休閒時間活動，社會孤立，+ = 提高或孤立減少，－ = 降低或孤立增加，0 = 沒有差別
F = 居家生活獨立，+ = 在家裡的時間比較多，比較穩定，比較沒有結構，有改進，－ =在家裡的時間比較少，比較不穩定，比較有結構，0 = 沒有差別
G = 行為症候學，+ = 降低，－ = 提高，0 = 沒有差別
H = 社會支持網路，社會支持，+ = 改進，增加，－ = 比較少，0 = 沒有差別
I = 患者對治療的滿意度，+ = 高滿意度，－ = 低滿意度，0 = 沒有差別
J = 家庭負擔，+ = 減輕，－ = 增加，0 = 沒有差別
K =服務聯絡量，+ = 增加，－ = 減少，0 = 沒有差別
本文譯自Rapp,C.(1998)The Strengths Model：Case management with people Suffering from Severe and Persistent Mental Illness. Chap3.