城市地区家庭一般情况调查表汇编.docx

附件2
表1. 城市地区家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）

2
其中：有几人户口在本地？

3
您家住房类型是下列的哪一种？ ⑴楼房 ⑵砖瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它

4
您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?

5
您家房屋产权符合下列的哪种类型？ ⑴自己拥有产权 ⑵租住单位或政府的房子 ⑶租用别人的房子 ⑷其它

6
您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ ⑴一台黑白电视 ⑵一台彩色电视 ⑶两台及以上 ⑷无

7
你家拥有电话情况符合下列的哪种？ ⑴固定电话 ⑵移动电话 ⑶二者均有 ⑷二者均无

8
您家距离最近的医疗点有多远？ ⑴不足1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上

9
下列哪类医疗单位离您家最近？
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院 ⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它

10
从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？

11
假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？
⑴打急救电话（如120或999） ⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位 ⑹在家自我医疗 ⑺不知道

12
您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）

一三
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？

14
其中： 食品支出多少元？

一五
衣着及日用品支出多少元？

16
交通、通讯支出多少元？

17
住房、水电及燃料支出多少元？

一八
文化、教育及娱乐支出多少元？

19
药品、医疗服务及用品支出多少元？

20
其它支出多少元？

21
您家是否为低保户？ ⑴是 ⑵否

22
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病
⑸失业或无业 ⑹人为因素（如赌博等） ⑺其它

23
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）

表2. 家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A. 个人基本情况

1
成员姓名： （01填写户主的姓名）

2
与户主关系： ⑴户主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他

3
下列调查问题将由谁回答： ⑴自己回答 ⑵由他人代答　

4
他人代答的原因：
⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答

5
性别： ⑴男 ⑵女

6
民族： ⑴汉族 ⑵其它

7
出生日期： （年）

8
（月）

问题9-12 由一五岁及以上成员回答，一五岁以下儿童继续回答12以后的问题

9
婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 ⑸其它

10
文化程度： ⑴文盲半文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中专
⑹大专 ⑺大学及以上

11
就业状况： ⑴在业 ⑵离退休 ⑶在校学生 ⑷无业或失业

12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员
⑷个体工商户 ⑸商业/服务业员工 ⑹非农业户口的产业工人
⑺在城市务工的农民 ⑻在农村从事非农业劳动的农民
⑼农业劳动者（从事农林牧渔工作）

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
一三
您经常在下列的哪类医疗单位就诊?
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心
⑷县/市/区医院 ⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院
⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它

14
选择上述单位就诊的主要原因是什么?
⑴距离近 　 　⑵收费合理 ⑶技术水平高 ⑷设备条件好 ⑸药品丰富
⑹服务态度好 ⑺定点单位 ⑻有熟人　　　 ⑼有信赖医生 ⑽其它

一五
如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？
⑴距离远 ⑵收费不合理 ⑶技术水平低 ⑷设备条件差 ⑸药品种类少
⑹服务态度差 ⑺不能报销 ⑻无熟人/信赖医生 　⑼其它

16
您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险 ⑵城镇居民医疗保险 ⑶公费医疗 　
⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加

17
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？

一八
除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险? (1)是 (2)否

19
您是否购买了商业医疗保险？ (1)是 (2)否

20
若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？

B. 患病及受伤情况

21
调查前14天内，您是否觉得有身体不适? ⑴是(转问表6) ⑵否

22
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是 ⑵否（跳问41题）

如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
23
⑴第一种疾病 （疾病名称）

24
查填第一种疾病编码

25
确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内

26
半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否

27
如果有治疗，平均一个月花费多少元？

28
未治疗原因： ⑴自感病轻 ⑵交通不便 ⑶经济困难 ⑷无有效措施 ⑸其它

29
⑵第二种疾病 （疾病名称）

30
查填第二种疾病编码

31
确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内

32
半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否

33
如果有治疗，平均一个月花费多少元？

34
未治疗原因： ⑴自感病轻 ⑵交通不便 ⑶经济困难 ⑷无有效措施 ⑸其它

35
⑶第三种疾病 （疾病名称）

36
填查第三种疾病编码

37
确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内

38
半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否

39
如果有治疗，平均一个月花费多少元？

40
未治疗原因： ⑴自感病轻 ⑵交通不便 ⑶经济困难 ⑷无有效措施 ⑸其它

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
41
您最近一次测血压是在什么时间? ⑴ 1个月内 ⑵ 2-3个月内
⑶ 4-6个月内 ⑷ 6个月以上 ⑸从未测过（跳问45）

42
您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？ ⑴是 ⑵否（跳问45）

43
社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道

44
您是否定期测血压？ ⑴是 ⑵否

45
近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？ ⑴是 ⑵否

46
过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） ⑴是 ⑵否

47
过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？ ⑴是 ⑵否

48
如有住院，住了几次？ （填完次数后，转问表7住院调查表)

49
过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？
⑴是 ⑵否（跳问57）

50
若有，共有几次？

51
⑴第一种需要住院的疾病名称

52
疾病编码

53
未住院的原因： ⑴没必要 ⑵无时间 ⑶经济困难 ⑷无有效措施
⑸医院服务差 ⑹无床位 ⑺其它

54
⑵第二种需要住院的疾病名称

55
疾病编码

56
未住院的原因： ⑴没必要 ⑵无时间 ⑶经济困难 ⑷无有效措施
⑸医院服务差 ⑹无床位 ⑺其它

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
57
过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？ ⑴是 ⑵否（跳问68）

58
若有，过去12个月内共有几次？

59
第一次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它

60
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校 ⑸公共场所 ⑹其它

61
此次受伤的严重程度： ⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天

62
第二次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它

63
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校 ⑸公共场所 ⑹其它

64
此次受伤的严重程度： ⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天

65
第三次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
66
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校 ⑸公共场所 ⑹其它

67
此次受伤的严重程度： ⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天

5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童继续询问表4，一五岁及以上人口继续下面的询问

C. 一五岁及以上成员失能和残障调查（只询问一五岁及以上人口）

68
过去30天您在行动方面的困难程度？
⑴无任何困难 ⑵有些不便 ⑶卧病在床

69
过去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？
⑴无任何困难 ⑵有些困难 ⑶自己无法完成，需要他人帮助

70
过去30天您平常活动方面，如工作或做家务的困难程度?
⑴无任何困难 ⑵有些困难 ⑶无法从事日常活动，需要他人帮助

71
过去30天您的身体疼痛或不适程度?
⑴自觉无或轻度不适 ⑵自觉有中度疼痛或不适 ⑶自觉极度疼痛或不适

72
过去30天您感到焦虑或沮丧的程度？
⑴没有或偶尔有 ⑵自觉中度 ⑶自觉极度

73
过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?
⑴没有或轻度 ⑵自觉中度 ⑶自觉极度

74
过去30天您大概有多少时间感到紧张？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

75
过去30天您大概有多少时间感到绝望？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
76
过去30天您大概有多少时间感到不安或烦躁？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

77
过去30天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

78
过去30天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

79
过去30天您大概有多少时间感到无价值?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间

80
总的来说您认为您目前的健康状况如何？ ⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差

D. 一五岁及以上成员健康影响因素
81
您是否吸烟？ ⑴吸烟（累计100支） ⑵已戒烟 ⑶不吸烟 (跳问86)

82
您开始吸烟的年龄（岁）？ （对已戒烟者，跳问86）

83
您当前的吸烟频度有多大？ (1)每天吸 (2)偶尔吸(跳问86)

84
最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？

85
每月抽烟大约花多少元？ （自己不买烟者，填0）

86
下列何种描述最能说明您的饮酒状况？
⑴每周至少饮酒3次 ⑵每周饮酒1-2次 ⑶不饮或偶尔聚会时少量饮（跳问88）

87
您从开始饮酒到现在有多少年了（年）？

88
请问您平均每周参加体育锻炼多少次？
⑴ 6-7次 ⑵ 3-5次 ⑶ 1-2次 ⑷不足1次 ⑸从不锻炼（跳问91）

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
89
近半年里，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？
⑴球类运动 ⑵器械运动 ⑶健身操、舞蹈等 ⑷游泳
⑸走、慢跑、太极、瑜伽等 ⑹其它形式

90
平均每次锻炼多少分钟（分钟）？

91
若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？
⑴从事体力活动，不需要额外运动 ⑵没时间锻炼 ⑶没有适合场所或不方便
⑷身体好，不需要锻炼 ⑸不愿意活动 ⑹其它

92
您是否经常主动地获取一些保健知识？ (1)是 (2)否

93
有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（最多可选3项）
⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校
⑹家人 (7)同事或朋友 ⑻其它 ⑼不知道，说不好

表3. 一五--49岁已婚育龄妇女调查表
被调查成员编码（编码与表2一致）
01
02
03
04
05
06
1
过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等） ⑴是 (2)否

2
您曾经有过几次怀孕？（包括流产）

3
您曾经生了几个活产儿？（包括现在已经去世的）

4
您目前有几个孩子？（存活的）

5
您在2003年1月1日以来是否有分娩 ⑴是 (2)否（结束调查）

6
您最后一个孩子的出生日期：年

7
月

8
性别： (1)男 (2)女

9
您在产前做过几次检查（次）？(从未做过，填0，跳问一三题)

10
第一次产前检查是在怀孕第几周时做的(周)？

11
最近这次分娩，您经常在哪里做产前检查？
⑴县/区级以上医院 ⑵妇幼保健机构 ⑶乡镇/街道卫生院
⑷社区卫生服务中心 ⑸卫生室/所/站 ⑹其它

12
产前检查时，是否有医生诊断您为高危孕产妇（如患有与妊娠有关的疾病、胎位不正等，比一般孕妇需要更加注意的情况）？ ⑴是 (2)否

一三
是否有人动员您去医院分娩？ ⑴是 (2)否

14
孩子出生是在您怀孕第几周？

一五
出生方式： ⑴顺产 ⑵难产 ⑶剖腹产

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
16
分娩地点： ⑴县/区级以上医院 ⑵妇幼保健机构 ⑶乡镇/街道卫生院
⑷社区卫生服务中心 ⑸卫生室/所/站 ⑹家中 ⑺其它

17
如在家中分娩，未去医院的最主要原因：
⑴没有必要去医院 ⑵来不及(急产) ⑶经济困难 ⑷交通不便 ⑸其它

一八
如在家中分娩，接生者是谁？ ⑴乡及以上医生 ⑵村医生 ⑶专职接生员
⑷非专职接生者 ⑸家人自接 ⑹其它

19
小孩出生时体重为多少克（克）？

20
分娩费用总共是多少，包括付给医院或接生员的费用（元）？

21
分娩费用减免、补偿或报销了多少钱？（没有填0）

22
产后42天内，您接受产后访视的次数（次）（没有填写0）

23
您第一次给孩子喂母乳的时间：
⑴出生后半小时内 ⑵出生后半小时到1小时内 ⑶出生后24小时内
⑷出生24小时以后 ⑸从未母乳喂养（结束对该妇女的调查）

24
您给孩子纯母乳喂养（不添加任何其它食物及水）持续的时间（月）？

25
您在孩子出生后第几个月开始经常性地给他（她）添加辅食（月）？

26
您这孩子现在是否还继续在母乳喂养？ ⑴是 (2)否

表4. 5岁以下儿童调查表
本表由孩子母亲或知情人回答
被调查成员编码（编码与表2一致）
01
02
03
04
05
06
1
近12个月内，孩子接受了几次体检（不包括为治疗疾病而做的检查）？

2
孩子有计划免疫接种卡或手册吗？⑴有 (2)没有(跳问11) (3)不知道(跳问11)

3
是否接种了卡介苗 ⑴是 ⑵否

4
共接种了几次白百破疫苗？

5
共服了几次小儿麻痹糖丸？

6
是否接种了麻疹疫苗 （1）是 （2）否

7
共接种了几次乙肝疫苗？

8
第一针乙肝疫苗的接种时间： (1)出生后24小时内 (2)出生后1周内
(3)出生后1个月内 (4)1个月以上 (5)不清楚

9
通常孩子是在哪里进行计划免疫接种的？ ⑴疾控中心 ⑵乡镇/街道卫生院
⑶社区卫生服务中心 ⑷卫生室/所/站 ⑸其它

10
您对计划免疫服务满意吗？ ⑴满意 ⑵不满意 ⑶说不好

11-一五询问没有卡或不知道是否有卡的人
11
您的孩子在肩上接种过防结核的卡介苗吗？(检查伤疤) ⑴有 ⑵无 ⑶不知道

12
您的孩子在臀部接种过防破伤风、百日咳和白喉的疫苗吗？ ⑴有 ⑵无 ⑶不知道

一三
您的孩子服过防脊髓灰质炎的糖丸吗？ ⑴有 ⑵无 ⑶不知道

14
您的孩子在手臂上接种过预防麻疹的疫苗吗？ ⑴有 ⑵无 ⑶不知道

一五
您的孩子接种过预防乙肝的疫苗吗？ ⑴有 ⑵无 ⑶不知道

表5. 60岁及以上老年人口调查表
被调查成员编码（编码与表2一致）
01
02
03
04
05
06
1
您（及配偶）是否有单独的卧室？ ⑴是 ⑵否

2
您现在居住的房子是谁的？
⑴自己或配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友 ⑹其他

3
您最主要经济来源是：
⑴自己或配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友 ⑹社会救济 ⑺其它

4
您通常与子女多长时间能见面？ ⑴每天见面 ⑵每周见面 ⑶每月见面
⑷每年见面 ⑸一年不足一次 ⑹没有子女

5
过去12个月里，您和邻居交往（接触10分钟以上）的频率？
⑴每周有交往 ⑵每月有交往 ⑶每年几次 ⑷基本不交往

6
过去12个月里，您和亲戚或朋友聚会的频率？
⑴每周有交往 ⑵每月有交往 ⑶每年几次 ⑷基本不交往

7
过去12个月里，您参加社会聚会的频率（如社区组织、居委会或村、单位组织的集体活动，老年社团、老年大学，宗教活动等）？
⑴每周活动 ⑵每月活动 ⑶每年几次 ⑷基本不参加

8
过去12个月，您是否在单位、居委会或村里做些力所能及的工作？ ⑴是 ⑵否

9
您是否曾经接受过社区卫生服务机构提供的医疗保健服务？
⑴是 ⑵否（跳问11）

10
过去3个月，是否有社区卫生服务机构的工作人员上门或电话为您服务？ ⑴是 ⑵否

11
您对现在的社区卫生服务满意吗？ ⑴满意 ⑵不满意 ⑶说不清

12
如果不满意，最主要原因是什么？
⑴附近没有社区卫生服务机构 ⑵服务项目少 ⑶技术水平低 ⑷设备条件差
⑸服务态度差 ⑹药品种类少 ⑺收费不合理 ⑻主动服务性差 ⑼其它

被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
一三
近半年内，您在行走方面属于下列的哪种情况？
⑴长期卧床，需要人帮助才能坐起 ⑵没有人帮助，不能行走
⑶没有人帮助，不能独自出门上街 ⑷行走自如

14
近半年内，您在听力方面属于下列的哪种情况？
⑴很难听清楚 ⑵需要别人提高声音 ⑶能听清楚

一五
近半年内，您说话是否有困难？ ⑴是 ⑵否

16
近半年内，您辨认出20米外熟人的困难程度？ (戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况)
⑴没有或轻度 ⑵自觉中度 ⑶自觉极度

17
近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的记忆力有明显下降？
⑴没有 ⑵有一些 ⑶明显有 ⑷说不清楚

一八
近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的性格有明显变化？
⑴没有 ⑵有一些 ⑶明显有 ⑷说不清楚

19
近30天，您的生活起居是否需要别人照顾？ ⑴是 ⑵否

20
需要照顾时，主要由谁来提供帮助？
⑴配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友/邻居 ⑹保姆
⑺社区服务机构 ⑻其他 ⑼没有人帮助

21
您认为需要照顾的老年人最好由谁提供帮助？
⑴配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友/邻居 ⑹保姆
⑺社区服务机构 ⑻医院 ⑼单位 ⑽养老院 ⑾其他

22
当您生病时，通常是由谁来照顾您的？（最多可选三项）
⑴配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友/邻居 ⑹保姆
⑺社区服务机构 ⑻其他 ⑼没有人照顾

表6. 两周病伤调查表
被调查成员编码 （成员编码与表2一致，由调查员从第一列开始按顺序填写）

1
近2周内最主要的不适是什么？
⑴发烧 ⑵疼痛 ⑶腹泻 ⑷咳嗽 ⑸心慌/心悸 ⑹其它

2
您自己感觉所患病伤的严重程度： ⑴不严重 ⑵一般 ⑶严重

3
您患的是什么病或伤？ (填疾病名称)

4
(填疾病编码)

5
您不适的情况开始在什么时候？
⑴两周内新发生的 ⑵急性病两周前发生延续到两周内 ⑶慢性病持续到两周内

6
该病伤在近2周内持续了多少天（天）？

7
近2周内，因该病伤卧床休息了多少天（天）？ （无卧床，填0）

8
如您是工作人员，近2周内，因该病伤休工了多少天（天）？（无休工，填0）

9
如您是学生，近2周内，因该病伤，休学了多少天数（天）？ （无休学，填0）

10
您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？ ⑴是（跳问12题） (2)否

11
如未治疗，最主要的原因是什么？ ⑴自感病轻 ⑵经济困难 ⑶无时间
⑷交通不便 ⑸无有效措施 ⑹其它

下面问题询问有治疗的人员，回答未治疗者，结束本疾病的调查

12
您是如何进行治疗的？
⑴纯自我医疗 ⑵找医生看病治疗(跳问一五) ⑶自我医疗和看医生

一三
自我医疗或处置花了多少钱（元）？（没有填0）

14
如只采取了自我医疗，为什么没有去医疗机构就诊？
⑴自感病轻 ⑵经济困难 ⑶无时间 ⑷交通不便 ⑸服务差 ⑹其它

下面问题询问就诊的人员，回答纯自我医疗者，结束本疾病的调查

一五
如您看医生, 在14天内为该病看过几次？

16
您第一次看病是在下列的哪类医疗单位？
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心
⑷县/市/区医院 ⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院
⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它

17
选择上述单位就诊的主要原因是：
⑴距离近 　 　⑵收费合理 ⑶技术水平高 ⑷设备条件好 ⑸药品丰富
⑹服务态度好 ⑺定点单位 ⑻有熟人　　　 ⑼有信赖医生 ⑽其它

一八
因该病，近两周内您是否还在其它医疗单位看过医生？ ⑴是 (2)否（跳问22）

19
如果是，那个医疗单位是什么类型？（如果有多家，填级别高的）
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心
⑷县/市/区医院 ⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院
⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它

20
您为什么变换了就诊单位，因为首诊单位：
⑴有医生建议 ⑵距离远 ⑶收费不合理 ⑷技术水平低 ⑸设备条件差
⑹药品种类少 ⑺服务态度差 ⑻不能报销 　⑼无熟人/信赖医生 ⑽其它

21
您转换就诊单位时，医生是否给您开具了转诊证明或办理转诊手续？ ⑴是 ⑵否

22
看病后，是否有根据医生的处方在别的医院或药店配药的情况？ ⑴是 ⑵否

23
近2周内，为看医生总共花费了多少医药费用（元）?

24
近2周内，为看医生总共花费了多少交通及其它费用（元）？

下面询问为治疗该病，第一次就诊时的情况

25
医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？ ⑴是 ⑵否

26
医护人员是否为您测量了血压？ ⑴是 ⑵否

27
从到达医院（包括挂号时间）至看上医生总共花费了多长时间？
⑴ <1小时 ⑵ 1小时- ⑶ 3小时- ⑷ 5小时以上

28
您感觉去就诊路上所花时间长短如何？
⑴很长 ⑵较长 ⑶一般 ⑷较短 ⑸很短

29
您感觉在医院候诊所花时间长短如何？
⑴很长 ⑵较长 ⑶一般 ⑷较短 ⑸很短

30
您认为医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？
⑴很差或没有解释 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好

31
您认为医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？
⑴很差或没有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好

32
您认为您就诊单位的设施和环境（包括厕所）如何？
⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好

33
就诊期间，您认为查询医药费用账单的方便程度如何？
⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好

34
就诊期间，您认为对医疗服务进行投诉的方便程度如何？
⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好

35
您对本次就诊总的感觉如何?
⑴满意