晚期非小细胞肺癌(中西医结合治疗).doc

晚期非小细胞肺癌
一、概述
原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率逐渐上升，个别大城市肺癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。基于生物学特性、治疗和预后肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌约占80%左右。本病属于中医的“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。
二、西医诊断
（一）病因
肺癌病因复杂，至今仍不十分清楚，可能与吸烟、大气污染、职业危害、慢性肺部疾病和遗传因素有关。
（二）病史
凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家族史及致癌职业接触史的高危人群有以下临床表现者应考虑除外肿瘤：不明原因的刺激性咳嗽、胸痛、血丝痰；慢性肺部疾病症状加重、持续2-3周不愈，肺结核病人经正规抗痨后病灶扩大，有非特异性全身皮肤、神经、内分泌表现者。
肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％－15％的患者于发现肺癌时无明显症状。主要症状包括以下几方面：
1、由原发肿瘤引起的症状：主要包括咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、体重下降、发热。
2、肿瘤局部扩展引起的症状：主要包括肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁而致胸痛；肿瘤压迫大气道引起吸气性呼吸困难；肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，甚至引起支气管－食管瘘，导致肺部感染；癌肿或纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经（多见左侧），导致声音嘶哑；癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时导致上腔静脉阻塞综合征；位于肺尖部上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，导致Horner综合征。
3、由癌肿远处转移引起的症状：主要包括中枢神经系统、骨骼、肝脏、淋巴结等处的转移，导致相应的症状。
4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。包括下列几种表现：肥大性肺性骨关节病；分泌促性激素引起男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征；分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；神经肌肉综合征；高血钙症以及燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征。
（三）辅助检查
包括胸部X线检查、CT、磁共振、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、开胸手术探查、癌相关抗原等。
（四）肺癌TNM分期标准
隐性肺癌，TxN0M0；0期，TisN0M0原位癌；ⅠA期，T1N0M0；ⅠB期，T2N0M0；ⅡA期，T1N1M0；ⅡB期，T2N1M0、T3N0M0；ⅢA期，T3N1M0、T1-3N2M0；ⅢB期，T1-4N3M0、T4N0-3M0；Ⅳ期，任何T任何NM1。
三、辨证分型
（一）肺脾两虚，瘀毒互结证
气短乏力懒言，自汗盗汗，面色无华，咳嗽，痰中带血，纳少，大便溏，舌质淡，苔薄白少津，脉沉细无力。
（二）阴虚毒结内热证
声音嘶哑，口干咽躁，干咳，或痰少粘白，或痰中带血，午后低热，手足心热，盗汗，便干，尿黄，舌红少苔，脉细数。
（三）痰气瘀毒互结证
咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气促，痰多粘稠或厚腻成块，纳差腹胀，大便不畅，舌淡暗，苔厚腻，脉滑。
四、治疗方案
（一）治疗原则
肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。
(二) 西医治疗
治疗的联合方式是：首先选用手术，然后是放疗或化疗。非小细胞肺癌因肺功能或病人机体情况不允许手术，或ⅢB期部分病人失去手术机会者，可行放疗和化疗。
1、手术治疗
2、化学药物治疗
化疗主要用于不能手术，或作手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。近年出现了一些新的化疗药物，如紫杉醇、诺维本、健择、泰素帝等，它们联合铂类已经成为标准治疗方案。
3、放射治疗
放疗可分为根治性和姑息性两种，根治性对于病灶局限、因解剖原因不便手术或病人不愿意手术者，若辅以化疗，则可提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效，对全身症状太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。重症阻塞性肺气肿患者，易并发放射性肺炎，使肺功能受损害，宜慎重应用。放射性肺炎可用肾上腺糖皮质激素治疗。
4、其他局部治疗方法
如经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后，用Nd：YAG激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。
5、生物治疗
除了传统的免疫调节剂外，分子靶向药物如易瑞沙已经成功用于临床。
（三）辨证论治
(1)肺脾两虚，瘀毒互结证
治法：益气养阴，化瘀解毒
方药：四君子汤合生脉散加减
党参 白术 茯苓 南北沙参 天麦冬 郁金 丹参 白花蛇舌草 山慈姑 野荞麦根等
(2)阴虚毒结内热证
治法：养阴清热解毒
方药：沙参麦冬汤加减
南北沙参 天麦冬 玉竹 百合 石斛 白花蛇舌草 野荞麦根 鱼腥草 青蒿 知母等
(3)痰气瘀毒互结证
治法：化痰清肺，活血热毒
方药：二陈汤合三子养亲汤加减
半夏 茯苓 陈皮 白花蛇舌草 白芥子 郁金 莪术 苏子 山慈姑 野荞麦根
（四）其他
可选择静脉制剂中成药康莱特注射液、鸦胆子注射液、艾迪注射液等。
五、应用策略
（一）对Ⅰ-ⅢA期非小细胞肺癌患者，优先选择手术治疗。
（二）对ⅢB-Ⅳ期患者，放疗有助于改善生活质量。
（三）对晚期患者，4个周期化疗的获益不低于6个周期。
（四）中医药配合放、化疗用药原则：疗前为治疗创造条件；疗中减轻毒副反应；疗后促进恢复，再为下一疗程治疗创造条件。
肺癌的中医治疗是一个长期的过程，目的是通过扶正祛邪、辨证辨病治疗使患者达到新的病态平衡，为此攻补法需贯穿治疗始终，根据患者正气、邪气盛衰情况，在辨证辨病处方用药时调整扶正祛邪法则。一般而言:肺癌旱期，正盛邪实，多无明显症状，宜攻邪祛毒；肺癌中期，邪正相争，机体虚象已露，宜攻补兼施、或攻多补少；肺癌晚期，邪毒盛正气衰，宜扶正培本为主，治疗目的是减轻症状，带瘤生存。
六、疗效评判
可采用WHO通用评价方法：
（一）完全缓解：所有可见病灶完全消失，至少维持4周以上；
（二）部分缓解：肿瘤病灶的最大横径与最大垂直径的乘积缩小50%以上，至少维持4周以上；
（三）稳定：肿瘤病灶的两径的乘积缩小小于25%，或增大小于25%，无新病灶出现；
（四）进展：肿瘤病灶的两径的乘积增大大于25%，或新病灶出现。
七、参考文献
[1]汤钊遒.现代肿瘤学.第2版.上海:复旦大学出版社,2003:875-876
[2]中国抗癌协会.新编常见肿瘤诊治规范.北京:中国协和医科大学出版社,1999:825
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