心血管猝死.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十章 猝 死,第二节心血管疾病猝死,河南科技大学法医学院法医病理与临床教研室,常见心血管系统猝死疾病,1.,冠心病,2.,冠状动脉口狭窄,3.,主动脉瘤,4.,病毒性心肌炎,5.,心肌病,6.,克山病,7.Marfan,综合征,8.,肺动脉栓塞,9.,心脏传导系统疾病,10.,高血压心脏病,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,（一）,.,冠状动脉粥样硬化,coronary atherosclerosis,。,1.,好发部位：左冠状动脉前降支（上,1/3,）右冠状动脉左旋支及左冠状动脉主干。,2,狭窄程度：,级,25,。,级,25,50,。,级,50,75,。,级,75,。,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄度,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄度,（冠状动脉，,HE1040,）,冠状动脉粥样硬化灶钙化（冠状动脉，,HE40,）,（二）心肌梗死,1.,梗死部位：与阻塞冠状动脉供血区相一致。,左前降支供血区约占,50,（包括左心室前壁、心尖部及室间隔前,2/3,）。,右冠状动脉供血区约占,25,30,(,包括左室后壁、室间隔后,1/3,及右心室大部分）。,左旋支供血区占少数（左室侧壁、膈面及左心房）约占,15,20,。,2.,梗死类型：按心肌梗死的厚度分为三种：,薄壁梗死：仅限于心内膜下肌层，小于心肌厚度,1/2,。,厚层梗死：大于心壁厚度的,1/2,，未达全层。,透壁梗死：梗死范围广泛达心壁全层可形成室壁瘤，引起心脏破裂致猝死,。,心内膜下心肌梗死，部分区域呈厚壁心肌梗死,心肌梗死后瘢痕形成（甲醛固定,7,天）,3.,梗死原因：,冠状动脉急性完全性阻塞,冠状动脉粥样斑块引起管腔狭窄占,50,以上。,粥样斑复合性病变：斑块内出血、血栓形成、粥样物脱落、血栓脱落、栓塞。,心肌耗氧量和需氧量增加（如血压骤升、体力劳累、情绪激动、心动过速、心肌肥大等）,心肌局部供血不足（休克、低血压、大出血、心动过速、冠状动脉灌注期缩短，体内血液重新分配）,冠状动脉痉挛：可能是心肌梗死的间接原因，尤其血中儿茶酚胺升高，可致急性挛缩性心肌坏死，且可诱发致命性心律失常而猝死。,4.,梗死病变：,（,1,）灰白色、周围边界不清，梗死灶肉眼一般经,6,小时后方可辨认。,（,2,）土黄色、干燥无光泽（,8,9,小时后）。,（,3,）充血、出血反应带在梗死灶边缘出现（,4,天后）。,（,4,）变黄、变软、病灶内出血（约,10,天）。,（,5,）灰红色肉芽组织形成（,2,3,周）。,（,6,）灰白色瘢痕组织形成，成为陈旧性梗死灶（,5,周后）。,（,7,）反应性心内膜炎，心室内附壁血栓形成、血栓机化（,9,16,天）、血栓可脱落并发栓塞。,组织学,（,1,）肌纤维呈波浪状及嗜酸性变（,2,小时后）。,（,2,）肌浆凝集横纹消失（,3,小时后）。,（,3,）肌细胞核消失（,4,小时后）。,（,4,）中性粒细胞浸润，吞噬细胞增多，坏死心肌溶解、吸收（,6,小时后）。,（,5,）肉芽组织长入梗死灶（,2,3,周后）。,（,6,）机化瘢痕组织形成。（,5,周后）。,急性心肌梗死灶 细胞肌浆凝聚、横纹消失与核溶解消失，梗死区内多量中性粒细胞为主的炎性细胞浸润（心肌组织，,HE40,）,心肌梗死灶炎性细胞浸润,HE10,心肌梗死后瘢痕形成,HE,心肌纤维化,HE,心肌纤维坏死,HE,5.,梗死并发症：,（,1,）心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔）。,（,2,）乳头肌断裂（二尖瓣乳头肌为主，致瓣膜关闭不全）。,（,3,）室壁瘤（左室壁梗死常见，有急性与慢性之分）。,（,4,）附壁血栓形成及栓塞（心肌梗死累及心内膜、室颤、心律减慢，血粘度增加，血栓脱落）。,（,5,）心律失常（室颤、心脏停搏，可因应激性和传导性丧失等所致）。,（,6,）心功能不全（梗死导致室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、心脏破裂 、心包填塞 导致急性心衰或心原性休克）。,（三）猝死机理,1.,心脏器质性病变（严重不可逆转）心肌梗死广泛、心脏破裂、急性心包填塞。,2.,心律失常、致死性心律失常尤其是室颤、心脏停搏、心脏性猝死中,80,是由于心电衰竭，,20,是由于心肌梗死。,3.,心肌缺血坏死早期不易被发现，需进行超微结构、离子变化、酶学变化、肌红蛋白变化等研究。,（四）鉴定要点,1.,冠状动脉、心肌检查,2.,系统尸体剖检,3.,排除暴力性损伤、毒药物中毒及其他自然性 疾病致死,4.,冠心病临床表现与病理改变,案例,某男，,47,岁。因,“,咳嗽、胸痛,”,在当地诊所就诊，接诊医生以,“,上呼吸道感染,”,进行治疗，林可霉素、,0.5%,甲硝唑、丹参等，液体输注完毕后回家，在输液过程中其自觉症状有所缓解，但仍感胸痛。约,5,小时后出现呼吸、心跳骤停，在送往医院的途中死亡。家属怀疑用药错误产生医疗纠纷。,法医学尸体检验心脏重,420g,，心脏表面脂肪组织较多；左室外膜下脂肪层厚,0.5cm,，右室心尖部脂肪厚,0.8cm,；左冠状动脉前降支距开口,3.5cm,处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度达,级；右冠状动脉距开口,3.0cm,处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度,级；左冠状动脉旋支距开口,3.0cm,处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度,级。另外，存在慢性咽喉炎、支气管炎、支气管周围炎；慢性浅表性胃炎，肠粘膜慢性炎等疾病。,讨论,1,、死者存在冠心病、急性心肌梗死，急性肺水肿、肺淤血、出血，全身多器官呈急性缺血缺氧性改变，其因冠心病急性心肌梗死导致呼吸循环功能障碍死亡。死者生前患有慢性咽喉炎、支气管炎、支气管周围炎；慢性浅表性胃炎，肠粘膜慢性炎，但上述疾病程度轻微，均不足以导致个体急性死亡，与死亡原因无关。,2,、该病人临床表现不典型，而且存在呼吸道疾病，同时接诊医生对心绞痛、心肌梗死认识不足是导致个体死亡医疗纠纷的原因之一。,（一）良性高血压,（占,95,，血压,140/90mmHg,）,1.,机能障碍期（一期）,2.,动脉系统病变期（二期）,3.,内脏病变期（三期）,（二）恶性高血压,（血压,230/130mmHg,）占,1,5,小动脉壁纤维素样坏死 高血压性脑病,肾衰,二高血压性心脏病,高血压性心脏病 心肌细胞肥大（心肌，,HE,400,）。,三、冠状动脉开口狭窄,1.,病因：主动脉根部粥样硬化和梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口，甚至冠状动脉起始部而致开口狭窄。,2.,病变：部位：左侧多见，开口位置越高，狭窄程度越重。程度：轻度,2mm,。（冠状动脉开口直径）明显,1.5mm,。高度,1mm,。,3.,猝死机理：冠状动脉开口狭窄 冠状动脉反射性痉挛 急性心肌缺血、心动过速、室颤 猝死。,4.,鉴定要点：,（,1,）排除其他疾病所致的猝死,（,2,）冠脉开口直径小于,2.5mm,（,3,）死前短时间内有急性心肌缺血的症状,（,4,）早期心肌缺血的依据,右冠状动脉开口轻度狭窄,四、主动脉瘤,部位：绝大多数见于腹主动脉，尤其肾动脉以下 的动脉。,形态：囊状、梭形、主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板断裂，局部管壁薄弱、膨出。,大小：动脉瘤直径可达,10cm,，最大者如胎头。,猝死原因：动脉瘤破裂导致急速大量出血猝死。,案例,某男，,36,岁。油漆工。因感头痛，自服安乃近一片，出现腹胀、腹痛，,3,时后以,“,休克原因待查、腹痛待查,”,入院治疗。当晚因急性胃扩张转入外科，实施胃肠减压后，感觉腹胀好转，入院,9,小时后突然出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。,法医学尸体检验心包腔内大量积血总量,510ml,。主动脉起始部至主动脉弓,15.0cm,的动脉壁外膜呈黑褐色，距主动脉根部右前侧,6.0cm,处的升主动脉外膜见,0.2cm,的破口，主动脉内膜距主动脉瓣口缘,2.0cm,处有,4.7cm,的横形破裂口，破口处主动脉周径,9.5cm,。左冠状动脉前降支距开口,2.5cm,处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度,级。,正常心包腔及心脏,夹层动脉瘤：心包腔大量血液,夹层动脉瘤内口,夹层动脉瘤中膜与外膜夹层,讨论,1,、死者生前患有升主动脉夹层动脉瘤，急性破裂出血至心包腔积血,500ml,，急性心包填塞，导致个体急性死亡。死者急性肺水肿、肺淤血，胸腔积液；脑、心、肝、脾、肾等器官呈急性缺血缺氧性改变，均为急性心包填塞后的继发性改变。死者左冠状动脉前降支粥样硬化斑形成，继发斑块内出血，管腔狭窄度,-,级，该病变可以加速个体的死亡进程。,2,、死者心血中检出酒精含量为,11.1mg/100ml,，表明死者生前有饮酒行为。但此血酒精浓度未达到致死血浓度，不足以导致个体急性死亡。,3,、死者生前患双上肢皮下包块，慢性浅表性胃炎，回肠憩室、肝间质慢性炎，局灶性肾小球纤维化玻璃样变性等，但上述慢性疾病均不足以导致个体急性死亡，与死亡原因无关。,4,、死者根本死亡原因为升主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞导致急性循环障碍。冠状动脉左前降支的粥样硬化、管腔狭窄构成辅助死因。生前饮酒可以增加血容量，增强心脏及循环负担，为发病的诱因。,五、肺动脉栓塞,1,、栓子来源：肺动脉栓塞,95,的栓子来源于下肢深静脉血栓（腘静脉血栓、股静脉血栓、髂静脉血栓），其次是盆腔静脉血栓、前列腺静脉血栓、卵巢周围静脉血栓及右心附壁血栓。,髂静脉血栓形成,大隐静脉血栓形成,髂静脉血栓栓子,HE 10,2.,栓塞部位及临床表现,、肺动脉主干（总干）或其大分支（左右肺动脉分支）大块血栓栓塞。突然呼吸困难，口唇紫绀，休克猝死过程十分短促。,、肺动脉小分支多数较小的栓子广泛的栓塞。突发胸痛，颜面苍白，血压下降，与心绞痛十分相似。,、微血栓栓塞：肺动脉内弥漫性血管内凝血，广泛的肺小动脉内微血栓形成。血液呈高凝状态，容易引发急性微循环障碍。,3,、猝死发生机制,、机械性阻塞：肺动脉主干或其大分支栓塞可致肺动脉阻力骤然增大，压力升高，导致急性右心衰竭的同时，左心回流血液也显著减少，搏出血量骤然下降而致低血压，冠状动脉灌流不足，急性心肌缺血，急性脑缺血、缺氧导致猝死。,、神经反射因素：肺栓塞时机体可通过肺、心迷走神经反射引起肺动脉、冠状动脉及支气管发生严重痉挛或,5,羟色胺大量聚集，引起肺血管痉挛（含支气管动脉痉挛）可致急性心力衰竭，急性心肌缺血、缺氧，急性脑缺血及急性呼吸衰竭（窒息）而猝死。,4,、鉴定要点：,怀疑肺动脉栓塞在剖开胸腔及心包后，先观察右心流出道，肺动脉圆锥处是否饱满，是否有局限性隆起，触摸血管有无硬物。,原位剖开右心室流出道、肺动脉及其分支。,发现有血栓栓塞时，查明血栓形成的部位与栓子的来源。,谢谢！,