承包商施工现场安全管理检查表格.docx

承包商施工现场安全管理检查表格
A.
B. 承包商施工现场检查记录
编号：HSE109-B04

承包商HSE表现评价记录 编号：HSE109-B05
承包商：
评 审 内 容
表 现 评 价
可 接 受
需要改进
不 适 用
危
险
控
制
1.现场管理

2.机器防护

3.一般危险

4.设备、防护用品、工具等的维护

5.作业许可制度

6.个人防护用品

火工
灾业
控卫
制生
和
1. 化学品危害控制

2.易燃和易爆材料控制

3.火灾控制手段

4.废物和垃圾收集

安
全
计
划
1.监察人员的安全训练

2.新雇员的教育

3.安全会议

4.安全检查

5.安全促进

6.监察人员与雇员的安全交流

7.应急演习

8.事故调查和报告

安
全
表
现
1.现场医务护理的伤病数量

2.可记录伤病的数量
3.损失工作日事故的数量
4.设备损坏事故的数量
5.违章事故的数量
评审部门: 记录人: 年 月 日

C. 供应商HSE资格预审记录
编号：HSE110-B01
序号
供 应 商 名 称
预 审 时 间
情 况
预 审 结 果
存 在 问 题

预审部门： 记录人： 年 月 日

编号：HSE110-B02
企业名称

需要数量

物资名称

供货日期

相关HSE信息内容
项目：
状态：
生产许可证

产品合格证

安全技术说明书/MSDS使用说明书

安全标签

防护要求

主要成分

包装、储运要求

防爆等级

产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等

产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物

产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声

不符合人机工程学：强迫体位等

安全性能
1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；
2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；
3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；
4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；
5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；
6）造成高温灼伤/低温冻伤：
7）信号缺陷：
8）使用/产生有毒物质：
9）使用/产生腐蚀性物质：
10）使用/产生易燃易爆物质。

评估结论：

D. 合格供应商名录
编号：HSE110-B02
序号
供应商名称
供应产品类别
通讯地址
联系电话
联系人
备 注

编 制： 批 准： 日 期：

E. 供应商HSE表现评价表
编号：HSE110-B04
供应商名称
价格
产品质量
服务及时程度
HSE表现
服务质量
备注

评价人： 评价时间：

F. 技术交底记录
编号：HSE112-B01
工程（产品）名称

方 案 名 称

施 工 单 位

交 底 人

交 底 时 间

交

底

内

容

参

加

交

底

人

G. 高处作业票
编号：HSE112-B02
工程名称

施工单位

作业人员工种

作业人员工种

作业时间

施工地点

作业人员姓名

作业人员姓名

施工班组长

队、车间领导

特殊高处作业审批
安全部门： 厂领导：
操作步骤和控制措施
潜在危害和可能造成后果
检查确认人
作业前
2h
4h
6h
8h
1
技术员对施工方案、技术要求进行交底。
施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。

2
作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。
作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。

3
作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（ ）b.悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c.攀登安全带（ ）。
防护用品不合格造成人身伤害。

4
作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（ ）b.空气呼吸器（ ）。
有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。

5
高处作业必须有充足照明：安装临时灯（ ）、防爆灯（ ）。
各种事故

6
作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。
工具未放入工具袋内，高空坠物。

7
准备通讯工具（特殊高处作业）
不能及时传递信息。

8
准备梯子并符合要求。

9
未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。
脚手架坍塌，人员伤害。

10
五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。
人身伤害

11
与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。
人员触电

12
按规定挂防护网，设置防护栏。
未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。

13
作业过程中，严禁上下抛掷物品。
作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。

其他必要的风险削减措施：
注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

H. 起重、吊装作业工作票
编号：HSE112-B03
作 业 单 位

批 准 人（签字）

作 业 时 间

监护人 （签字）

作 业 人 员

所 在 区 域

操作步骤和控制措施
潜在危害和可能造成后果
检查确认人
1、道路、作业现场勘察
未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。

2、编制方案
方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。

3、吊车检查
未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。

4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。
违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。

5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。
地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。

6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。
吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。

7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。
钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故

8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。
吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。

9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。
雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。

10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。
拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。

其他必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。

I. 大件、非常规运输作业票
编号：HSE112-B04
作业单位

批 准 人（签字）

作业时间

监 护 人

作业人员

所在区域（路线）

操作步骤和控制措施
潜在危害和可能造成后果
检查确认人
1
道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。
未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。

2
制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。
方案制定不合理，交通、设备、人身事故。

3
必要时，根据有关规定报交通部门审批。
未按规定报批，违反规定。

4
道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。
整修不合格，延误工期、交通事故。

5
对运输车辆进行检查，确保完好。
未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。

6
装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。
违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。

7
行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。
超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。

8
卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。
违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。

9

10

其他必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。

J. 脚手架搭设作业票
编号：HSE112-B05
作业单位

批 准 人
（签字）

验 收 人
（签字）

作业时间

监 护 人
（签字）

所在区域

作业人员

操作步骤和控制措施
潜在危害和可能造成后果
检查确认人
1
施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。
未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身伤害。

2
作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。
钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。

3
工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。
离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。

4
人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。
违反规定，无证作业，导致人身伤害。

5
作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。
无关人员进入作业区导致人身伤害。

6
按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、监督。
未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。

7
搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。
未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的安全规定，导致人身伤害。

8
脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确认合格并挂牌后方可使用。
存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。

9

10

其他必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。

K. 临时用电票
编号：HSE112-B06
工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接触点

电 压

施工期限
年 月 日 时至 年 月 日 时
补充措施：

特殊用电审批（安全监察）

作业负责人

用电负责人
（班组长）

供电主管部门

用电单位
负 责 人
（车间、队）

供电执行部门

用电人

注：
L. 用火票
编号：HSE112-B07
申请用火单位

施工
单位

装置
区域

用火
部位

用火时间
年 月 日 时至 年 月 日 时

用火人
工 种
姓 名
级 别

用火监护人
工 种
姓 名
岗位（级别）

用火分析数据

用火补充措施：

施工单位安全负责人
管区安全监督人员
签字：
签字：
注：1、此火票签发按用火规定手续办理。
M. 土石方作业票
编号：HSE112-B08
工程名称

施工单位

施工地点

发包单位

工作时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
工作内容：

补充安全措施：

地
下
设
施
审
核
电力电缆已确认，保护措施已落实
电力部门签字：
电信电缆保护
措施已落实
电信部门签字：
地下水线已确认，保护措施已落实
供排水部门签字：
地下工艺
管线审核
管线责任人签字：
管区车间审核
签字：
管区生产调度
部门审核
签字：
施工单位
现场负责人
签字：
施工主管部门
责任人
签字：
作业负责人
签字：
审批人
签字：
施工单位安全环保部

管区安全环保部

N. 进入设备作业票
编号：HSE112-B09
设备名称

作业单位

作业人姓名

作业地点

作业时间
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
作业内容

分
析
单

爆炸分析
氧含量分析
毒害物质分析
毒害物质不超过国家标准“车间空气中有毒有害物质最高允许浓度”。例：mg/m，苯：40；溶剂汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氢：10
数值

结论

时间

分析人

*爆炸下限＞4%时，浓度应＜0.5%；爆炸下限＜ 4%时，浓度应＜0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。
安全措施：
1 所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小时以上。 确认人：
2 必须配戴呼吸器。（①过滤式；②空气呼吸器） 确认人：为作业负责人
3 必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。 确认人：为作业负责人
4 必须使用不产生火化的工具。 确认人：为作业负责人
5 带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。
确认人：为作业负责人
6 所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电保护。 确认人：为作业负责人
7 进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。 确认人：为作业负责人
8 设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。 确认人：为作业负责人
9 盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。 确认人：为作业负责人
10 严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。 确认人：为作业负责人
11 作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。 确认人：为作业负责人
12 设备外配备一定数量的应急救护用具。 确认人：为作业负责人
13 设备外配备一定数量的灭火器材。 确认人：为作业负责人
14 作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。 确认人：为作业负责人
15 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。
确认人：
16 涉及到其它作业按有关规定办票。 确认人：由作业负责人负责
其它补充措施：

确认人：
作业负责人签字

第二联
监护人签字

第一联
技术人意见

车间领导审批签字

第三联
注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体措施后划“√”。

O. 占用、破断道路作业证
编号：HSE112-B10
企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证
许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
施工负责人姓名 电 话
作业负责人 作业人员
作业内容

如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
以下所有注意事项必须有人签字确认

作 业 条 件 确 认
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。

2
电信电缆已确认，保护措施已落实。

3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。

4
已按施工方案图完成施工施工划线。

5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。

6
已进行放坡处理和固壁支撑。

7
道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。

8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。

9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。

10
作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。

11
作业人员必须佩带防护器具：

补充安全措施：

本许可证从 年 月 日 生效
本许可证从 年 月 日 终止
作业许可证签发
现场施工单位负责人签名：
现场安全负责人签名：
施工主管部门现场负责人意见：
施工区域所在单位领导审批意见：
签名：
签名：
施工主管单位责任人意见：
施工区域主管单位领导审批意见：
签名：
签名：
相关单位领导审批意见： 签名：
厂主管领导审批意见： 签名：

P. 消防器材登记表
编号：HSE112-B11
名称
型号
生产厂家
配置时间
配置部位
数量
维修情况

Q. 消防设施一览表
编号:HSE112-B12
系统名称
安装部位
消火拴
消防炮
消防泵站、泡沫站情况
型号
数量
型号
数量
灭火剂名称
灭火剂储量

包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况
R. 设备修理验收单
验收日期： 编号：HSE114-B01
设备名称

设备编号

规格型号

出厂日期

生产厂家

修理单位

主修人

竣工时间

修理内容

（可另附相关记录）
验收内容

（可另附相关记录）
签

字
修理单位签字
使用单位签字

主管

主管

主要修
理人员

设备员

操作人员

日期

日期

物资装备部签字
质检部门签字

主管

主管

专业组

检验人员

日 期

日 期

备注

S. 设备运转记录
编号：HSE114-B02
年
班

次
完好台时
维修台时
利用台时
停工台时
设备安全运转情况
交接班姓名
月
日
合计
待料
待活
准备
停电
检查
保养
其它

T. 设备维修（保养）记录
编号：HSE114-B03
设备名称

使用单位

检修时间

设备型号

检修单位

完工时间

设备编号

检修类别

检修负责人

序号
维修（保养）项目
维修（保养）结果
备 注

试运验收纪录：

使用单位： 检修单位：

U. 设备检查记录
单 位： 项 目： 日 期：
检查人员： 审核人： 编号：HSE114-B04
序号
检查项目
标准
实际情况
建议改正/控制措施
完成时间
受检单位确认

注：1、此表检查人员必须是车间、队安全人员及施工负责人，审核人为公司安全环保部门负责人。
2、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。

V. 设备分布台帐
单位名称： 编号：HSE114-B05
单位编号
设备编号
名称
型号
规格
制造厂
厂编号
出厂日期
使用日期
出厂编号
功率
原值（元）
备注

W. 设备事故台帐
编号：HSE114-B06
设备名称

所属单位

设备型号

固定资产编号

生产厂家

出厂编号

设备现值

设备原值

事故经过及损失情况：

年 月 日
事故责任分析：

年 月 日
事故处理：

年 月 日
损失金额

事故调查组成员

X. HSE标识发放回收记录
编号：HSE115-B01
发放日期
标识名称
工作任务
使用区域
发放数量
领用人
回收日期
回收数量
回收人
备注

Y. 劳动防护用品发放卡片
工种： 姓名： 编号：HSE116-B01
年
月
日
名 称
数量
领用人
年
月
日
名 称
数量
领用人
年
月
日
名 称
数量
领用人