手足口病流行病学个案调查表.doc

手足口病流行病学个案调查表
病例编码□□□□
1．一般情况
1．1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名
1．2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □
1．3年龄 （岁、月） □□
1．4职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷ 教师 ⑸ 保育员及保姆 □□
⑹饮炊食品业 ⑺ 商业服务 ⑻ 医务人员 ⑼ 工人 ⑽ 民工
⑾ 农民 ⑿ 牧民 ⒀ 渔（船）民 ⒁ 干部职员 ⒂ 离退人员
⒃ 家务及待业 ⒄ 其他 （注明） ⒅ 不详
1．5文化程度 ⑴ 学龄前儿童 ⑵ 文盲 ⑶ 小学 ⑷ 初中 ⑸ 高中 □
⑹大学及以上 ⑺不详
1．6现住址
1．7户口地
1．8工作（学习）单位
1．9联系电话：

2．发病情况
2．1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□□□
2．2发病地点
2．3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□□□
2．4首诊单位

3．主要临床表现
3．1发热： ⑴有 ⑵无 □
如有发热3.1.1最高体温 ℃ □□□
3．2皮疹： ⑴有 ⑵无 □
如有皮疹3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□
3.2.2皮疹种类：⑴丘疹 ⑵疱疹 ⑶溃疡 ⑷结痂 ⑸结疤 ⑹其他 □
3.2.3皮疹性质：⑴痒感 ⑵痛感 ⑶其他 □
3.2.4手部皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.5足部皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.6口部皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.7臀部皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.8躯干皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.9四肢皮疹：⑴有 ⑵无 □
3.2.10其他部位皮疹：⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □
3．3口腔溃疡： ⑴有 ⑵无 □
3．4淋巴结肿大： ⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □
3．5恶心： ⑴有 ⑵无 □
3．6呕吐： ⑴有 ⑵无 □
3．7腹泻： ⑴有 ⑵无 　　 □
3.8 并发症：⑴有 ⑵无 　　 □
如有并发症3.8.1 病名，⑴心肌炎 ⑵脑膜炎 ⑶肺水肿 ⑷其他 □

4．实验室检查
4．1血象：采血时间 年 月 日
结果：白细胞 ×109/L 中性粒细胞＝ % 淋巴细胞＝ %
4．2血清学：急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
4．3病原学：
4．3．1标本名称：⑴咽分泌物 ⑵疱疹液 ⑶粪便 ⑷其他 □
4．3．2分离结果：⑴阳性 ⑵阴性 □
如阳性，病原名称

5．流行病学调查（病前7天内）
5．1接触史
5.1.1病前一周内有外出史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.1.3与该病患者接触史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.3.1 该病人姓名
5.1.3.2 与该病人关系
5.1.3.3 该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□
5.1.3.4 与该病人接触方式
5．1．3.4．1同吃 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．2同住 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．3同生活 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．4同工作 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．5同学习 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．6同玩 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．7陪护 ⑴有 ⑵无 □
5．1．3.4．6其他 ⑴有 ⑵无 请注明 □
5．2饮食情况（病前7天内）
5．2．1吃生冷食品 ⑴有 ⑵无 □
5．2．2生冷食品名称 购买地点
5．2．3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无 □
5．2．4熟食品名称 购买地点
5．2．5在外就餐史 ⑴有 ⑵无 □
5．2．6就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他 □

6．主要诊治情况
6．1病人隔离：⑴是 ⑵否 □
6．2如隔离，隔离地点：⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □
6．3如住院，住院时间： 年 月 日；
6．4如住院，医院名称
6．5医院级别：⑴省级 ⑵市级 ⑶县级 ⑷乡级 ⑸其他 □
6．6使用的主要治疗：
6．7转归：⑴痊愈 ⑵好转 ⑶恶化 ⑷死亡 ⑸留有后遗症（名称 ） □
6．8如死亡，死亡日期 年 月 日

7．小结

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日

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