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护理不良事件
一、 定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间
延长，或离院时仍带有某种程度的失能；分为可预防性不良事件和不可预防性不
良事件。
二、不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病
人安全相关的护理意外；
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间
延长或住院费用增加等医疗事件；
3、 严重药物不良反应或输血不良反应；
4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
6、严重院内感染；
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称
为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名
给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表
述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违
反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
一、 护理不良事件主要原因在以下几个方面：
1、查对制度不严 ：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不
良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使
给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看
字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极
易引起不良后果。
　2、不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错
抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人
造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2
小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏
试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
　3、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服
药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏
药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
　4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 ：不严格执行护理分级制度，
表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不
及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；
违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造
成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做
皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给
病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
　5、护士不严于职守，责任心不强：年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，
离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；
另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了
解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6、护士消极倦怠心理：极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技
术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表
现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造
成不良事件发生。
二、预防护理差错事故措施：
1、严格执行护理三查七对制度。
2、严格执行护理分级制度：密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁
动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因
护理人员疏忽大意而发生以外。
3、加强各种药品管理：注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品
相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻
药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
　　4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺
利进行。
5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低
护理风险。
　　6、 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7、 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，
保证病人安全。
8、 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护
士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工
作的保证。
　 10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、
侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的
能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要
作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事
件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和
总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业
的发展。