166例骨科医疗事故案例分析研究（孙纽云 蕫丹丹 许苹）.pdf

业型遄蒌旧医疗事故风险因素探析本期特别策划主持人：吴小红保障病人安全，建立健全医疗风险预警体系是卫生系统以人为本、落实科学发展观的重要举措。伴随医药卫生体制改革和公立医院改革的不断深入，进一步加强公立医院内涵建设，促进医疗服务质量的持续改善、保障病人安全，是实现“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”改革目标的重要手段。以人为本，加强病人安全和医疗风险管理的体系建设，既要强调政策法规、运行机制、管理模式方面的顶层设计，又必须以临床管理为依托，在临床层面推广病人安全文化，将临床风险评估、监测以及安全操作的原理、方法、流程与宏观体制机制建设相结合，推动建立系统完善、有效运作的病人安全与临床风险评估监测的快速反应和交流机制，降低医疗风险，改善医疗质量。本组稿件，以临床高风险学科为切入点，积极开展病人安全与临床风险管理的研究和实践，通过探索临床风险评估和监测的具体方法和措施，为以人为本的病人安全文化倡导和体系建立创造良好的工作基础与环境。特此发刊，以飨读者。梁铭会，1 9 6 6 年出生，教授，研究生学历，博士学位。现任卫生部医院管理研究所所长，卫生部医疗服务标准专业委员会常务副主任委员，中国医院协会信翥i息管理专业委员会主任委员，医院报副总编辑，中会；国数字医学、中国护理管理、中国医院建筑与装备杂志社社长。研究方向包括医疗质量管理、医院信釜i息管理等。近3 年来主持世界卫生组织( W H O ) 、国家级、卫生部委托科研课题1 0 多项；主编学术著作4 部，发表学术论文2 0 多篇。主持课题中国医院医疗质量评价指标体系建立及应用研究获2 0 1 0 年中国医院协会医院科技创新奖二等奖，获省级科技进步一等奖1 项，医疗安全风险管理与预警监测体系研究获2 0 1 1 年中国医院协会医院科技创新奖二等奖。C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1f S N1 1 0 ) J A N 2 0 1 31 特邀策划顾问万方数据I( 中国卫生质量管理) 第2 0 卷第l 期( 总第1 1 0 期) 2 0 1 3 年叭月1 6 6 例骨科医疗事故案例分析研究米审孙纽云1董丹丹1许苹2，嚣t i 。l 一薅冀 蚤毒曩矗鲁蛩尊棼囊算；誊嚣鼍毫嚣| 毽鸷罐毫蚤蟹谤j 叫。曩譬蠢曩譬蠢x 。t 氯二一。廿1 |。一、x【摘要】目的明确骨科医疗事故的特点及发生原因，提出防范对策。方法对某市1 9 9 9 2 0 1 0 年发生的1 6 6 例骨科医疗事故进行回顾分析，结合美国医疗机构评审委员会的医疗安全事件分级分类系统和根本原因分析法，对2 0 例脊柱外科手术医疗事故案例进行典型分析。结果二级医院是骨科医疗事故的高发单位。骨科医疗事故多为非致命性损伤，一般医方负主要责任，而主要责任人多为副主任医师和主治医师。事故发生原因可归结为医务人员操作不当、医患沟通不到位及监管不利等。结论应切实提高医务人员业务水平、加强医患沟通、严格风险监管、加强不同级别医院技术交流、健全医疗事故鉴定体系、建立使用的的医疗事故风险分担机制。【关键词】骨科；医疗事故；分析；建议R e t r o s p e c t i v eA n a l y s i so f1 6 6C a s e so fO r t h o p e d i cM e d i c a lM a l p r a c t i c e s S U NN i u y u n ，D O N GD a n d a n 。X UP i n g C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t ，2 0 1 3 ，2 0 ( 1 ) ：0 2 0 6A b s t r a c tO b j e c g v eT os u m m a r i z et h ec h a r a c t e r sa n dc a u s e so fo r t h o p e d i c sm e d i c a lm a l p r a c t i c et op r o p o s ep r e v e n t i o nc o u n t e r -m e a s u r e s M e t h o dD e s c r i p t i v er e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a sp e r f o r m e da m o n g1 6 6c a s e so fo r t h o p e d i cm e d i c a lm a l p r a c t i c e si nac i t yf r o m1 9 9 9t o2 0 1 0 - a n dc o m b i n e dw i t ht h ec l a s s i f i c a t i o ns y s t e mo fm e d i c a ls a f e t ye v e n t so fJ C A H Oa n dR o o tC a u s eA n a l y s i s ( R C A ) t os t u d yt h e2 0c a s e so fs p i n a ls u r g e r ym e d i c a la c c i d e n tc a s e s R e s u l tT h es e c o n dc l a s sh o s p i t a l sh a dh i g hi n c i d e n c eo fo r t h o p e d i cm e d i c a lr e a l p r a c t i c e M o s to r t h o p e d i cm e d i c a lm a l p r a c t i c ew a sn o n f a t a li n j u r y ，a n di ng e n e r a l ，m e d i c a ls i d eh a dt h em a i nr e s p o n s i b i l i t yw i t hd e p -u t yd i r e c t o ra n da t t e n d i n gp h y s i c i a ni st h em a i nr e s p o n s i b l ep e r s o n T h ec a u s e sc o u l db ea t t r i b u t e dt oi m p r o p e ro p e r a t i o no fm e d i c a ls t a f f ，i m p r o p e rd o c t o r p a t i e n tc o m m u n i c a t i o na n ds u p e r v i s i o n C o n c l u s i o nI ti si m p o r t a n tt oi m p r o v et h em e d i c a lp e r s o n n e lt e c h n o l o g Ys k i l l s - s t r e n g t h e nt h ed o c t o r p a t i e n tc o m m u n i c a t i o n ，s t r e n g t h e nh o s p i t a lr i s ks u p e r v i s i o na n dm a n a g e m e n t ，a n de x c h a n g et h et e c h n i c a le x p e r i e n c e sa m o n gd i f f e r e n tl e v e l sh o s p i t a l s ，b u i l du pt h es o u n dm e d i c a la c c i d e n ta p p r a i s a ls y s t e ma n de x p l o r et h ee f f e c t i v em e d i c a la c c i d e n tr i s ks h 捌n gm e c h a n i s m K e yw o r d sO r t h o p e d i c s ；M e d i c a lM a l p r a c t i c e ；A n a l y s i s ；S u g g e s t i o nF i r s t - a u t h o r Sa d d r e s sH e a l t hM e d i c a lS a f e t ya n dR i s kM a n a g e m e n tC e n t e r ，N a t i o n a lI n s t i t u t eo fH o s p i t a lA d m i n i s t r a t i o n ，B e i j i n g 。1 0 0 0 8 3 。C h i n a有研究表明，近年来骨科医疗事故位居各临床专业之首。文章通过对某市骨科医疗事故进行回顾分析，探讨骨科医疗事故的特点及发生原因，以有针对性的采取防范措施，降低骨科医疗风险，保障患者生命安全。1资料来源与方法1 1资料来源某市1 9 9 9 2 0 1 0 年发生的1 7 6 例骨科医疗事故。其中，1 0 例由于信息不完整予以删除，最终纳入16 6 例。+ 基金项目：中澳卫生与艾滋病项目( C A H I I F 】基金，H S S l 0 4 “医疗安全风险管理与预警监测体系研究”子课题孙纽云1 董丹丹1 许苹2l卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心北京1 0 0 0 8 32 第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室上海2 0 0 4 3 31 2 方法对16 6 例骨科医疗事故的基本情况进行回顾分析，内容涉及医疗机构、等级、争议原因、责任人职称、医方责任程度、过失行为、定性途径及赔偿解决途径等。为深入探究骨科临床风险原因，还应用美国医疗机构评审委员会( J C A H O ) 医疗安全事件分级分类系统和根本原因分析法( R C A ) ，对2 0 例脊柱外科医疗事故进行分C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1 ( S N1 10 ) J A N 2 0 13万方数据1 6 6 例骨科医疗事故案例分析研究孙纽云董丹丹许苹析，见表1 、图11 2 - 3 j 。表1J C A H 0 医疗安全事件分级分类系统初级分类点二级分类点原因类型影响领域预防减损系统( 结构过程) 、人员交流、病人管理、临床操作心理、生理、法律、社会、经济环境、从业人员病人、目标统一、选择、具体2 结果与分析2 11 6 6 例骨科医疗事故回顾分析2 1 1医疗机构分布由表2 可知，二、三级医疗机构骨科医疗事故发生较多，且二级明显高丁三级，一级和民营医疗机构相对较少。受传统就医观念影响，患者多赴二、三级医疗机构就诊，便造成人数多、病情杂等现象。与此同时，二级医疗机构技术水平、专科精细程度、设备配置等远不及三级医疗机构，因此其事故发生的机率远高于三级医疗机构。一级和民营医疗机构多尢骨专科，且技术水平有限，患者数量少，所以事故数相对较少。2 1 2事故等级分布由表3 可知，骨科一、二级医疗事故较三、四级医疗事故发生数少。说明骨科损伤多为非致命性创伤，造成患者中重度残疾、严重功能障碍或死亡的事故较少，但易导致患者轻度残疾、器官组织损伤或一般功能障碍。2 1 3争议原因分布由表4 可知，误诊漏诊、愈合功能障碍、护理不当与感染是引发骨科医疗事故争议的前3 位原因，可见这应该是骨科临床风险防范关键点。由于骨科急诊患者多为创伤性疾病，愈后均有不同程度的功能障碍，未经过专科系统培训的医护人员容易疏漏，而患者期望值却很高，因此容易引发医疗争议。此外，事故的发生与医务人员责任心不强、技术水平不高、医患沟通不良、患者自我保护意识不足以及医院监管不力、患者病情和体质特殊等也有关。2 1 4责任人职称分布由表5可知，骨科医疗事故责任人多为副主任医师和主治医师。副主任医师和主治医师作为临床治疗骨干力量，承担着大量诊疗任务，但其专业水平、实践技能、临床经验等相对于主任医师缺乏，因此容易导致医疗事故。而住院医师由于进入专科时间短，与护理人员等直接参与手术操作的机会较少，故事故发生相对较少。2 1 5医方责任程度分布由表6 可知，骨科医疗事故医方责任程中国卫生质量管理) 第加卷第1 期( 总莞1 1 0 期) 2 0 1 3 年叭月度以主要和次要责任为主，负次要责任以上的比例数超过8 6 ，说明医方在多数骨科医疗事故中负有责任。这表明医务人员风险意识淡薄，风险应对能力亟需提高。2 1 6过失行为分布由表7 可知，手术不当、漏诊误诊、违规操作、告知不当等是导致骨科医疗事故的主要过失行为，与事故鉴定争议原因具有一致性。提示骨科医疗事故发生原因与医务人员诊疗水平、医患沟通、安全技术操作、临床风险防范意识等有直接关系。2 1 7定性途径分析由表8 可知，骨科医疗事故主要以卫生行政图1R C A 流程图表2 医疗机构分布注：事故等级按照医疗事故处理条例中医疗事故等级分类划分。一级造成患者人身损害程度最重，四级最轻。表4 争议原因分布C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1 ( S N110 ) J A N 2 0 1 33 万方数据1 6 6 例骨科医疗事故案例分析研究孙纽云董丹丹许苹( 中国卫生质量管理) 第2 0 卷第1 期( 总第1 1 0 期) 2 0 1 3 年0 1 月表5 责任人职称分布部门委托医学会鉴定和法院委托医学会鉴定为主。说明患者法律意识和维权意识日益增强，提示医务人员应增强法制观念，依法行医。该结果也从侧面反映出我国现行医疗损害鉴定实行医学会负责事故技术鉴定与司法机构负责司法过错鉴定相结合的制度。2 1 8赔偿毹决途径分布由表9 可知，骨科医疗事故主要通过法律诉讼和医患协商解决，行政调解与保险赔偿相对较少。提示由于医疗事故涉及医学技术问题，医疗机构处于主导地位，患者由于欠缺医疗知识而对医疗机构心存戒心，往往诉诸法律或通过协商予以解决。现行行政调解缺乏程序保障，调解人员多来自卫生行政机关内部，患者对调解结果难以满意，加之卫生行政机关本身缺乏调解积极性，行政部门的调解功能相对有限，难以达成一致意见。这也反映出我国医疗风险责任保险机制解决医疗事故仍处于次要地位，相关机制有待完善。2 2 加例脊柱外科医疗事故典型分析2 0 例脊柱外科医疗事故典型分析结果显示，脊柱外科医疗事故发生医院、责任人、事故等级以及责任程度等与骨科事故整体分析结果一致。事故特点及发生原因的深入分析结果如下：2 2 1 事故特点( 1 ) 患者分布。2 0例事故中，男性患者1 4 例( 7 0 I ) 0 ) ，女性患者6 例( 3 0 0 0 ) 。4 0 5 0 岁年龄段患者较其他年龄段患者更易发生事故争议，究其原因，该年龄段群体承担着主要的社会、家庭责任，事故的发生对其家庭及家庭成员会产生更大影响，故易导致医疗争议事件。提示该年龄段为脊柱外科医疗事故防范重点人群。( 2 ) 手术部位分布。由表1 0 可知，脊柱手术中，颈椎9 例( 4 5 0 0 ) ，胸椎4 例( 2 0 0 0 ) ，腰椎7 例( 3 5 0 0 ) 。颈椎部位事故数量和造成后果的严重程度最高；胸椎部位事故数量虽不多，但一旦发生可能直接导致患者全身瘫痪或需要次治疗；腰椎部位事故数量较多，但造成后果的严重程度略低于颈椎、胸椎手术。因此，应严格执行脊柱外科手术操作要求，以降低手术风险发生率。2 2 2 发生原因借鉴J C A H O 医疗安全事件分级分类系统，从原因、类型和影响3 个角度，结合R C A 分析法，对2 0 例脊梓外科医疗事故进行深入分析。( 1 ) 原因方面。由表1 1 可知，脊柱外科医疗事故主要是由于人员错误或者接近过失，其中，技术与管理是根本症结。提示应加强临床安伞操作管理，提高医务人员业务水平、风险意识以及风险应对能力。( 2 ) 类型方面。由表1 2 可知，脊柱外科医疗事故主要归于交流与临床操作2 方面，表现为术中操作不当、医生告知与患者理解偏差、手术指征不符等。提示临床操作和医患沟通是防范脊柱外科手术风险的重要环节。4 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1 ( S N1 1 0 ) J A N 2 0 1 3万方数据1 6 6 例骨科医疗事故案例分析研究孙纽云董丹丹许苹表1 0 脊柱不同手术部位医疗事故分布( 例)级分类点= 级分类点三级分类点侧敦( 例)( 3 ) 影响方面。由表l3 可知，脊柱外科医疗事故给病人造成伤害往往比较严重，表现为心理和生理的双重影响。提示脊柱外科手术应作为骨科医疗风险防范的关键领域。综上所述，脊柱外科临床风险事件的发生与医务人员专业知识、临床技术操作水平、医患沟通以及临床风险监管等密切相关，在临床风险管理中应有针对性地加以干预。3 讨论与建议3 1切实提高医务人员业务水平对骨科医疗事故争议原因、责任人职称及过失行为分布的结果分析表明，事故发生与医务人员专业知识和技术操作直接相关。医务人员是医疗服务主体，其扎实的专业技能和良好的职业道德是防范医疗事故发生最有效的手段。防范医疗事故应重点强调医务人员医务行为和思想意识。首先，加强技能培训，提高业务水平”。低年资医师( 住院医师) 严格落实“三基三严”培训与考核，扎实基本功；主治医师、副主任医师等高年资医师应重视临床轮转和继续医学教育，强化临床操作技能- 。其次，注重思想教育，提升职业道德。一是定期开展临床风险防范宣传和安全操作培训，提高医务人员风险( 中国卫主质量管理) 第2 0 卷第1 期( 总第1 1 0 期) 2 0 1 3 年0 1 月防范意识；二是加强思想政治教育、敬业精神教育和法制教育，促使医护人员养成良好的职业道德，树立“以病人为中心”的服务理念，增强法制观念和自我保护意识。3 2 加强医患沟通骨科医疗事故过失行为分布及脊柱外科医疗事故原因分析结果显示，医患沟通是骨科临床风险发生和干预的重点。骨科病情多具突发和隐匿性。患者就医心理强烈，期望很高，医务人员诊疗时往往忽视与患者进行沟通，医患信息不对称导致患者产生猜测心理，从而引发医疗纠纷。防范因医患沟通所造成的医疗风险，医务人员首先应严格遵守规章制度，充分履行告知义务。首先，患者人院时，做好健康教育；实施手术及诊疗时，完善术前谈话；术后和出院后，做好康复指导。其次，充分尊重患者知情权。为患者提供医疗服务时，注重倾听与交流，充分保证患者知情权，帮助患者建立客观的疾病诊疗期望。此外，医务人员应增强证据意识，严格执行签字知情同意书制度并对病历、检查影像学资料等进行严格质控和保管。3 3 严格风险监管脊柱外科医疗事故原因分析结果表明，监管不到位是骨科风险事件发生的一大重要因素。结合事故发生原因，提出建议如下：( 1 ) 针对风险发生重点环节，制定风险预警和干预制度。包括骨科诊断管理、临床治疗管理、手术安全操作管理、病人安全管理、护理管理、感染控制管理、病案管理、术后恢复管理等制度。( 2 ) 恪守安全规章制度，施行规范化技术操作。诊断过程中，医务人员应认真询问患者病史，进行全面系统的体格检查，实施针对性辅助检查，及时组织会诊与转诊；术前准备时，医务人员应C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1f S N1 i o ) J A N 2 0 1 35 万方数据1 6 6 例骨科医疗事故案例分析研究孙纽云董丹丹许苹( 口国卫生质量管理) 薨2 0 卷第1 期( 总第1 1 0 期) 2 0 1 3 年0 1 月认真做好术前检查，严格掌握手术指征及禁忌症，严格执行术前讨论与手术审批制度，加强与患者( 家属) 的术前谈话与沟通并签字备案；手术过程中，医务人员应严格按照手术操作规程操作；术后康复期间，医务人员应重视术后观察、检查，及时发现和处理术后并发症。此外，医务人员应合理用药，规范器械使用，并严格掌握药物和器材使用适应症和禁忌症及使用方法，严格执行审批、采购与验收制度冲。3 4 加强不同级别医院技术交流骨科医疗事故医疗机构分布分析结果显示，二级医院是骨科医疗事故发生的主要单位。二级医院在医疗体系中起着承上启下的作用，应进一步加强技术和设备投入，积极开展继续教育，提高专科精细程度；同时选派优秀人员去三级医院进修，提高技术水平7 1 ；加强风险管理，减少非技术性医疗事故的发生。三级医院医疗事故发生率相对较少，但其承担着疑难杂症等医疗攻关任务，应加强技术研究投入，降低疑难杂症医疗事故发生率；提高医护人员沟通技巧，建立良好医患关系，减少非事故性医疗纠纷的发生；加强对一、二级医院的风险管理和技术支持，提高整体卫生服务体系风险应对能力。一级医院以开展社区卫生服务为主，建议按照就近原则，与附近上级医院建立良好合作关系，完善转诊制度。3 5 健全医疗事故鉴定质控体系骨科医疗事故定性途径分析结果提示，当前我国主要依据医疗事故处理条例、医疗事故分级标准、医疗事故技术鉴定暂行办法等，由法院进行医疗过错司法鉴定和卫生行政部门委托医学会进行医疗事故技术鉴定。然而，两者结果往往存在一定程度的不统一。为保障医患双方利益，首先，医疗事故鉴定应由统一的鉴定机构，结合法医与医学会进行科学鉴定；其次，应配置科学、专业的鉴定人员；再次，可借鉴美国医疗事故鉴定质控模式，实行鉴定过程质控，使鉴定技术程序标准化，保证鉴定结果质量和公平o 。此外，应完善医疗事故管理法律规范和监督机制H 1 。我国目前涉及医疗事故损害处理的有民法通则、关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释、医疗事故处理条例、关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释等法律法规，但其在适用范围、司法解释等方面尚不统一。借鉴国外经验，建立民事诉讼和刑事诉讼相结合的医疗事故监管法律法规体系。1 。3 6 建立适用的医疗事故风险分担机制骨科医疗事故赔偿解决途径分析结果提示，我国现行医疗事故解决方式以法律诉讼和医患协商为主，行政调解和保险赔偿较少，存在一定隐患。一方面，由于法律诉讼程序严格，需要较高的诉讼费用和较长的诉讼时间，导致医患双方利益损失。另一方面，专业知识差异使得医患双方彼此缺乏信任，患方趋利倾向和医疗机构以金钱掩盖责任的思想使得纠纷解决最终归于经济赔偿，一般由医院和事故责任人按比例分担，造成了医务人员巨大的压力，也导致了“医闹”、姑息迁就、滥诉等现象，使医疗事故处理失序。建议借鉴国外医疗纠纷解决机制“，如法国成立地方医疗事故损害仲裁委员会，负责医疗事故的调解与仲裁。可实行医疗事故侵权责任、责任保险、社会保险相结合的模式，建立适用的医疗事故风险分担机制。此外，可利用医院一定比例的流动资金，建立院内风险基金，完善社会医疗保险，实现医疗风险内部与外部共同分担。参考文献 1 金顺爱骨科医疗事故技术鉴定案例分析 J 中华医院管理杂志，2 0 0 7 ，2 3 ( 1 2 ) ：8 3 l 一8 3 2 12 A n d r e w C h a n g ，P a u l M S e h y v e ，R i c h a r dJ C r o t e a u e ta 1 T h eJ C A H Op a t i e n ts a f e t ye v e n tt a x o n o m y ：as t a n d a r d i z e dt e r m i n o l o -g Ya n dc l a s s i f i c a t i o ns c h e m af o rn e a rm i s s e sa n da d v e r s ee v e n t s J I n t e m a t i o n a lJ o u r n a lf o rQ u a l -i t yi nH e a l t hC a r e ，2 0 0 5 ，1 7 ( 2 ) ：9 5 1 0 5 3 盛文佳，金可可，曹艳佩，等根本原因分析法实践研究 J 中国卫生质量管理，2 0 1 l ，1 8 ( 1 ) ：2 0 2 2 4 许苹，郭雯琼，许敏，等医疗风险界定及其现状研究 J 中国卫生质量管理，2 0 0 6 。1 4 ( 1 ) ：4 6 5 李铁红，叶敏，胡晓，等医疗事故技术鉴定2 5 9 例分析 J 现代临床医学，2 0 1 1 ，3 7 ( 4 ) ：2 9 7 2 9 8 6 傅庭斌，盛兴产，蒋士浩3 2 6 例骨科医疗纠纷案例分析 J 中华医院管理杂志，2 0 0 9 ，2 5 ( 4 ) ：2 5 4 2 5 6 7 刘兰芬，许苹，苏澎5 2 起妇产科医疗事故分析及建议 J 中国卫生质量管理，2 0 1 1 ，1 8 ( 3 ) ：5 1 5 3 8 曲娜构建我国医疗事故鉴定质量控制机制以美国模式为鉴 J 现代预防医学，2 0 1 1 ，3 8 ( 1 3 ) ：2 5 0 4 2 5 1 3 9 曲娜构建医疗事故技术鉴定监督机制之探讨 J 中国卫生事业管理，2 0 1 0( 1 ) ：3 0 1 0 李恒，高蕾，樊立华意大利医疗事故立法简介及借鉴意义 J 中国卫生法制，2 0 1 1 ，1 9 ( 1 ) ：5 3 5 5 1 1 袁玫中国现行医疗事故责任分担模式的弊端及解决 J 中国健康月刊，2 0 1 0 ，2 9 ( 1 2 ) ：2 0 6 2 0 7 1 2 陶建国德国、法国医疗纠纷诉讼外解决机制及启示 J 中国卫生法制，2 0 1 0 ，1 8 f 4 ) ：4 7通讯作者：孙纽云：卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心主任E m a i l ：$ u n n y 6 8 7 9 1 6 3 C O I n收稿日期：2 0 1 2 0 9 1 0责任编辑：吴小红6 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 2 0N o 1 ( S N1 1 0 ) J A N 2 0 1 3万方数据