老年糖尿病流行现状及诊治进展宋薇.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/2,#,1,老年糖尿病流行现状及诊治进展,广东省中医院内分泌科,宋薇,2015.6.5,老年糖尿病定义,老年糖尿病是指年龄,60,岁的糖尿病患者（西方,65,岁），包括,60,岁以前诊断和,60,岁以后诊断为糖尿病者。,2007,年中国糖尿病防治指南,我国老年人群糖尿病患病率显著增加,我国老年人的标准大于等于,60,岁,中华内科杂志,.2014;53(3):243-251,目 录,老年,糖尿病,概述,老年糖尿病治疗策略,老年糖尿病治疗措施,合并症的防治,目 录,老年,糖尿病,概述,老年糖尿病治疗策略,老年糖尿病治疗措施,合并症的防治,老年糖尿病的特点,患病率高，以,2,型糖尿病为主：,2010,年中国流行病学调查研究显示，我国,60,岁以上人群糖尿病患病率,约,20.4%,，,70,岁以上人群糖尿病患病率约,22.0%,以餐后血糖升高多见,新诊断老年,DM,患者单纯餐后血糖升高者占,50%,以上,合并症多，用药复杂,老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用,老年糖尿病的特点,老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退,对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达,35.5%,。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。,部分患者治疗依从性差,老年,DM,患者还可能出现一些特殊的表现,如,DM,性肌病、精神心理改变等,3.0,3.5,4.0,2.5,动脉血糖（,mmol/L,）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降,而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Matyka K et al.Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,0.00.2,0.80.1,P0.007,老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高,糖尿病发生慢性并发症危害,失明,危害,后果,中风,冠心病,肾衰,截肢,人类致死致残的主要原因,International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 2006,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1(200),无糖尿病症状者，需另日重复检查,复核,10,注：,1),空腹状态指至少,8h,没有进食热量,，,随机血糖指不考虑上次用餐时间,;,2),一天中任意时间的血糖，不能用来诊断,IFG,或,IGT,；,3,）,*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2h,血糖,12.2mmol/L,；,IGT,：,2h,血糖,8.9mmol/L,且,12.2mmol/L,糖代谢状态（,WHO 1999,）,11,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖,（,FPG,）,糖负荷后,2,小时血糖,（,2hPPG,）,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),方法,1,.,受试者空腹（,810 h,）后口服溶于,300 ml,水内的无水葡萄糖粉,75 g,（,如用,1,分子水葡萄糖则为,82.5 g,，,儿童,1.75 g/Kg,体重,，总量不超过,75 g,），,5 min,之内服完,2.,从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后,2 h,分别在前臂采血,3.,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床,4.,血标本应尽早送检,5.,试验前,3,天内，每日碳水化合物摄入量不少于,150 g,6.,试验前停用可能影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,37,天,12,HbA1c,诊断糖尿病？,ADA,、,WHO,：,HbA,1C,6.5%,作为,诊断切点,我国,：,HbA,1C,诊断糖尿病切点的资料相对不足,HbA,1C,测定的标准化程度不够,HbA1c,诊断糖尿病？,13,目前不推荐在我国将,HbA1c,作为,诊断标准,老年糖尿病的特点,老年前患糖尿病,老年后新发糖尿病,患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好,14,老年糖尿病患者知晓率、诊断率、治疗率均不高,目 录,老年,糖尿病,概述,老年糖尿病治疗策略,老年糖尿病治疗措施,合并症的防治,有关糖尿病的共识,美国糖尿病协会（,ADA,）,2014,年糖尿病医学诊疗标准,加拿大糖尿病协会（,CDA,）,2013,版糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学分会,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南（征求意见稿）,有关老年糖尿病的共识,2012,.7,老年糖尿病患者保健新声明,(,国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）,改善老年人糖尿病保健的第一步,2012.10,老年糖尿病共识,(,美国糖尿病学会,(ADA),和美国老年医学会,(AGA),）,2013,老年,2,型糖尿病管理全球指南,(,国际糖尿病联盟,(IDF,),）,2013,老年糖尿病诊疗措施专家共识,(,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组,）,患者的血糖控制水平,为调整降糖治疗打好基础,患者自身糖调节能力,有助于选择合适降糖药,是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖,确定饮食食谱，制定综合治疗方案,糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常,评估预期寿命,患者的自我管理能力,为患者制定量身打造的治疗方案,综合评估,四早原则,早预防,早诊断,早治疗,早达标,IGT,可能在诊断,DM,的,12,年前就已经开始，,糖尿病在诊断前,4-7,年就已经开始,UKPDS group.UKPDS 16.Diabetes 1995,44:1249-1258.,早筛查和早诊断糖尿病,意义重大,！,早治疗,早开始治疗性生活方式干预,-,FPG,5.6,2hPG,7.8,HbA,1C,6,.0%,及时降血糖药物治疗,-,HbA,1C,6,.5%,适时胰岛素治疗,-,HbA,1C,6,.5%,老年糖尿病管理共识推荐,血糖，血压，血脂异常的控制目标,J Am Geriatr Soc.,2012 Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub 2012 Oct 25,2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,患者特点,/,健康状态,理由,合理的,A1C,目标,（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗成本的情况下，可设定更低的目标值）,空腹或餐前血糖,（,mmol/L),睡前血糖,（,mmol/L),血压,（,mmHg),血脂,健康,预期寿命较长,7.5%,5-7.2,5-8.3,140/80,他汀类，除非有禁忌症或不耐受,复杂,/,健康状况中等,预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险,8%,5-8.3,5.6-10,140/80,他汀类，除非有禁忌症或不耐受,非常复杂,/,健康状况极差,预期寿命有限，获益不确定,8.5%,5.6-10,6.1-11.1,150/90,需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）,老年糖尿病治疗策略的优化新观点：,美国糖尿病协会,(ADA),和美国老年病学会,(AGS),发表的共识,个性化控制目标的制定,健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为,7,5,病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有,2,项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到,8,以降低低血糖和跌倒风险,病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或,2,项或更多项日常生活不能自理。目标定为,8,5,Diabetes in Older Adults:A Consensus Report,Journal of the American Geriatrics Society;v:60 i:12 p:2342-2356;12/2012,老年糖尿病治疗策略的优化,（三）个性化控制目标的制定,老年糖尿病诊疗措施专家共识,（年版）,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,（,）,HbAlc,7.5%,：相应,FPG,7.5mmol/L,和,2hPG,10.Ommol/L,。,适用于预期生存期,10,年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素,促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的,2,型和,1,型糖尿病患者。,（,2,）,HbAlc,8.O%,：对应的,FPG,8.Ommol/L,和,2hPG,11.Immol/L,。,适用于预期生存期,5,年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。,（,3,）,HbAlc,8.5%,：,如有预期寿命,5,年、完全丧失自我管理能力等情况,中华内科杂志,.2014;53(3):243-251,目 录,老年,糖尿病,概述,老年糖尿病治疗策略,老年糖尿病治疗措施,合并症的防治,重视基础治疗,饮食和运动,教育和管理,27,教育的目的：,帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；,建立良好的心理状态和生活方式；,掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。,糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。,饮食治疗是基础、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,控制总能量的摄入,根据体重情况适当减少总能,量,摄入,合理均衡分配各种营养物质,超重和肥胖者,28,运动管理个体化,运动前进行安全评估,提倡餐后的适量室内运动与每周,3-4,次的体能锻炼相结合,29,合理应用降糖药,正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：,TLC,干预,糖尿病前期：非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物,胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素,胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主,30,老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自中国,2013,老年糖尿病诊疗措施专家共识,1,、阿卡波糖,适合中国,T2DM,患者的口服降糖药物。,2,、,MARCH,研究：对于基线,HbA1c7-8%,的患者，阿卡波糖,100mg,可降低,HbA1c 1%,；,对于基线,HbA1c,8%,的患者，阿卡波糖可降低,HbA1c 2%,；,3,、,MARCH,研究：阿卡波糖,100mg,与二甲双胍在新诊断,2,型糖尿病患者中疗效相当。,4,、,新诊断,2,型糖尿病患者使用阿卡波糖,100mgHbA1c,达标率高达,80%,。,5,、,MARCH,研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断,2,型糖尿病患者体重,2.52kg,。阿卡波糖,100mg tid,降低体重优于,DPP-4,抑制剂,6,、,阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。,中国,2,型糖尿病防治指南推荐：,糖苷酶抑制剂是,T2DM,患者一线用药,老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自,IDF 2013,老年,2,型糖尿病管理全球指南,IDF 2,型糖尿病老年患者管理指南,一线治疗推荐：,二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）,低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）,DPP-4,抑制剂,老年患者使用,DPP-4,抑制剂的耐受性良好,一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用,低血糖风险低,不引起胃肠道副作用的风险,心血管安全性良好,34,International Diabetes Federation.Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes(2013).Available at www.idf.org,指南治疗路径力求达到最佳平衡,患者远期预后,疗效,安全,二甲双胍,国内外指南均推荐为首选或一线用药,糖苷酶抑制剂,国内唯一说明书 中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。,格列酮类,一般不推荐,非胰岛素促泌剂,促泌剂,胰岛,细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全,年纪较大,低血糖,禁用,胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类,营养不良,身体状态有改变患者,肾上腺功能不全,垂体机能减退患者,不按时用餐,血糖下降,慎用是格列本脲,肠促胰岛素,二肽基肽酶,-4,（,DPP-4,）抑制剂：西格列汀、沙格列汀,胰高糖素样肽,-1,受体激动剂（,GLP-1RA,）：艾塞那肽,基于肠促胰素的治疗家族,基于肠促胰素的治疗,二肽基肽酶,（,DPP-4),抑制剂,西格列汀、沙格列汀,胰高血糖素样多肽,-1,(GLP-1),受体激动剂,艾塞那肽,基于,Exenatide,的治疗,人,GLP-1,类似物,DPP-4,抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,释放,餐前及餐后,葡萄水平,摄食,胰高血糖素,(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4,酶,失活的,GLP-1,X,DPP-4,抑制剂,肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素,(,GLP-1&GIP,),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的,GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cells,Alpha cells,外周组织对,葡萄的摄取,DPP-4,抑制剂治疗的特点,通过延长体内自身,GLP-1,的作用改善糖代谢,主要降低餐后血糖,对于老年患者有较多获益（,A,*）,低血糖风险很小,耐受性和安全性比较好,不增加体重,41,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组,.,中华内科杂志,2014,53(3):243-251.,*,A,级 多个随机对照试验的,Meta,分析或系统评价；多个随机对照试验或,1,个样本量足够的高质量随机对照研究,特殊情况下胰岛素的应用,初诊,T,2DM,高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,感染及合并严重并发症,1,2,3,中国,2,型糖尿病防治指南,，,2010,年讨论稿,老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则,安全性第一，有效性第二；,绝对,避免,发生严重低血糖,尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；,尽量选择简单的,治疗,方案：,起始：一针或两针；,强化：单一剂型的三针强化,选择一：长效胰岛素类似物,+OAD,简单、方便、安全、有效,适合老年人饮食状况，更易实现“水落船低”,长效胰岛素类似物优于,NPH,每日注射一次，可覆盖,24h,相对平稳无峰,变异性小,地特胰岛素（诺和平）具有独特的体重优势,选择二：预混胰岛素类似物,简单、方便、安全、有效,一支笔、一种胰岛素可完成从起始到强化全过程，且,1 2 3,进退自如,较预混人胰岛素低血糖风险小，且无需提前半小时注射,较需两支笔、两种胰岛素的治疗方案更加简单易行，减少差错，保证安全,诺和锐,30,使用最广泛、循证证据最多、临床经验最丰富,老年糖尿病胰岛素治疗其他注意要点,应继续坚持饮食控制和运动,加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育,控糖目标和方案制定应高度个体化,小剂量起始，逐渐加量，平稳达标,加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对策,应定时定量进餐,;,进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精，尤其,空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复,发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对策,对策,对策,对策,中国,2,型糖尿病防治指南,（科普版）,2009,年版,目 录,老年,糖尿病,概述,老年糖尿病治疗策略,老年糖尿病治疗措施,合并症的防治,合并症的治疗,控制高血压,控制血脂异常,体重管理,控制高尿酸血症,抗血小板治疗,Thanks for your attention,