腰椎间盘突出症的护理2014511.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,腰椎间盘突出症康复护理,重庆医科大学附属永川医院骨科,蒋仁莲,2014-5-11,腰腿痛为临床上常见病,多发病,。,瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占,53%,在重劳动者中占,64%,腰痛患者有,35%,为腰椎间盘突出症,(LDH),。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的,10%,15%,占因腰痛住院治疗者,25%,40%,。本病自,1934,年被描述至今已有,70,多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步。,腰椎间盘突出症（,LDH,）是由,腰椎退行性改变或外力作用,引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致,腰椎纤维环破裂、髓核突出,，从而,压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经,所致的一系列临床症状。,一、定义,椎间盘通常包括三个部分：,软骨板；,纤维环；,髓核。,髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，,10,岁以前含水量分别达到,85%,和,75%,，,10,岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，,30,岁以后含水量进一步下降。,椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复。,腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：,一是,内在,因素，主要是,退变,二是,外在,因素，主要是,损伤.,损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。,二、病 因,腰椎间盘退变,是,LDH,的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于,20,岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。,在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。,男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关,;,好发于,L 4/5,和,L 5/S 1,椎间盘，这可能与,L 4/5,和,L 5/S 1,负重有关。,在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期,腰部用力不当，姿势和体位不正确，,就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。,突出方位：,这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧,后方突出最为常见，,引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。,腰椎间盘突出有90%以上发生在,腰4-5和腰5骶1。,因为这两个间隙劳损重，退变快，,最容易突出,。,三、椎间盘破裂病理分型：,膨出型,纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压,.,理论上椎间盘膨出是生理退变过程，,如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经,CT,检查无症状的椎间盘突出高达,30%,，有症状的大约有,2%,，需要手术者大约占有症状者中的,10%,20%,。,LDH,患者大多数可以经非手术治疗而恢复。,突出型,纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为,椎间盘局限性向椎管内突出,，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，,复发率较高。,脱出型,纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，,髓核突入椎管内，多有明显症状体征,，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，,大多需要微创介入或手术治疗。,游离型,脱出的,髓核在椎管内游走,。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,四、临床表现、体征、影像学表现,（一）腰背部疼痛：,这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在,下腰部或腰骶部,，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为,钝痛、刺痛或放射性疼痛。,脊神经出椎间孔走行图,颈神经是从上一椎间孔发出的，如,C3,神经是从,C2/3,椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如,L4,神经是从,L4/5,椎间孔发出的。,那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？,如,L4/5,椎间盘,突出压迫的是从,L4/5,椎间孔发出的,L4,神经,吗？不是，因,L4,神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是,L5,神经,。,(,二,),下肢放射性疼痛：,由于腰椎间盘突出多发生在腰,4,、,5,和腰,5,骶,1,椎间隙，而坐骨神经正是来自腰,4,、,5,和骶,1-3,神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有,臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。,中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。,腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。,四、临床表现、体征、影像学表现,疼痛具有以下特点：,1,、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；,2,、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；,3,、活动时疼痛加剧，休息后减轻；,4,、卧床体位：,多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。,5,、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。,由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。,(,三,),麻木及感觉异常：,腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。,腰,4,、,5,椎间盘突出,可累及腰,5,神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。,腰,5,骶,1,椎间盘突出,可累及,4,、,5,趾背侧皮肤感觉异常。,如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。,（如图）,（四）脊柱侧弯畸形：,主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。,（五）脊柱活动受限：,髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。,腰椎间盘突出症的阳性体征,（,1,）脊柱运动受限：,腰部正常时，其运动范围为前屈,90,度，后伸,30,度；左右侧屈各为,20,度,-30,度；左右旋转各为,30,度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动,.,(2,）压痛点,：,若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛,（,3,）腱反射改变：,腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰,3,、,4,椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰,4,、,5,椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰,5,骶,1,椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。,(4),直腿抬高试验阳性：,由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,（,5,）拉塞克氏征：,腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。,（,6,）健肢抬高试验：,当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。,（,7,）肌神经牵拉试验：,当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。,（,8,）仰卧挺腹试验：,当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。,（,9,）压颈试验：,检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约,1-3,分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。,（,10,）屈颈试验：,当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。,影像学检查：,临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的,X,线片、,CT,片、,MRI,及椎管特殊造影等。,X,线平片检查,平片表现：（,1,）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽,;,（,2,）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形,;,（,3,）椎体后下角骨质增生或后翘突起,;,（,4,）椎管内或椎间孔见游离骨块影,;,（,5,）,Schmorl,结节出现。,X,线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于,CT,，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但,X,线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、,Schmorl,结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。,CT,表现：,正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。,硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。,向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后,CT,扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。,椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（,Schmorl,）结节。,CT,正常表现,MRI,无须借助,X,射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之,CT,扫描，,MRI,对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于,MRI,成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎,X,线平片或,CT,片仔细分析。,五、康复治疗,大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。,手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。,但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。,（一）非手术治疗,非手术疗法有：（,1,）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。,卧硬板床，急性病人一般于卧床,3,周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。,（2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的,机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是,L DH,治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步。特别是早期病人。,（3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。,（,4,）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。,（,5,）可同时配合热敷、理疗。,（二）手术治疗,1,、常规腰椎间盘摘除术；,2,、腰椎间盘突出症的微创治疗；,3,、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；,4,、椎间盘假体的运用；,六、康复护理,行腰椎牵引患者的护理,运动护理指导,严格的卧床休息,心理护理指导,饮食指导,防护指导,特殊强调,1,行腰椎牵引患者的护理,在行腰椎牵引前要先向患者讲解牵引的目的及注意事项，告知牵引者牵引当日可能会出现疼痛一过性加重、腰胀等不适症状，一般经卧床休息可缓解，开始腰椎牵引时牵引力不宜太大，尤其在急性期重量应取体质量的50 为宜。骨盆牵引带的压力须均匀作用在腰骶部，并保护骨突部位，防止骼脊处皮肤破溃。患者在牵引过程中，由于胸部的牵引带可能出现憋闷，此时嘱患者大口呼吸，做放松练习。并不是每个患者都适合牵引，对于以下患者不予采用牵引：游离型髓核脱出；巨大髓核脱出；椎间盘突出症合并马尾综合征；合并后韧带带钙化；合并椎管狭窄；牵引23次后症状突然加重；妊娠及较重高血压和心脑血管疾病患者禁忌腰椎牵引。,2,运动护理指导,当患者的症状明显好转，直腿抬高4O。以上，指导患者在床上进行医疗体操。2次d，15 min次。抱头抬胸法：仰卧位，双手抱头，屈曲膝关节，抬高头胸30。一40。，每次2O4O次；起做摸膝法：仰卧，屈膝关节，双手触摸膝关节，2040次；左右动髋法：仰卧，屈曲膝关节，双膝尽量向左倒，向右倒，2O一4O次；上下动髋法：仰卧屈膝，髋部上下移动，204O次；抱膝抵胸法：仰卧，双手抱紧屈曲的膝关节抵至胸前2040次；仰卧位，双手抱头胸，抬高头胸2040次；交替抬腿法：俯卧位，交替抬腿2040次；跪卧动腰法：跪卧，肘关节伸直，膝髋关节各呈90。，塌腰抬头，低头弓腰，2040次；“飞燕”动作：俯卧，头胸、双腿后伸，尽量抬高2O40次。运动锻炼可增加腰部肌力稳定椎间盘及小关节除了椎间韧带外，有关肌肉如椎旁肌、胸腹肌、双侧骶棘肌是维持脊柱外源性动力性稳定的重要因素。腰椎外源性稳定因素及功能失调导致的腰椎生物力学的改变是引起腰椎间盘突出的重要原因，因此加强腰背、腹肌的功能锻炼，使腰腹肌力增大，可有效阻止髓核突出，使腰椎稳定性，灵活性提高，防止复发。,3,严格的卧床休息,卧硬板床，减少体重对椎间盘的压力，基本能够代替牵引，有利于突出间盘的回缩，增加周围静脉回流，利于椎间盘的营养，加上脱出的间盘自然吸收，可去除水肿，使炎症消退，损伤的纤维球得以修复，,患者在治疗初期4周内必须绝对卧床休息，睡硬板床,，并采取垫高小腿，屈髋屈膝的仰卧位，,以减低脊柱压力,。饮食洗漱以及大小便均在卧床解决，不在床边检查用平车推送。,4,心理护理指导,腰椎间盘突出症患者由于暂时或长期丧失劳动能力，容易产生复杂的心理，有时高兴，有时悲伤，有时满意，有时失望。护理人员应围绕病程的长短，见效的快慢和易反复等特点来调节患者的情绪，安慰鼓励，让患者感受到希望，同时呼吁其家人给与家庭支持，使患者更有信心，从而克服沮丧消极的心理情绪，,增强战胜疾病的信心,。,5,饮食指导,由于患者长期卧床，使肠蠕动减慢，又因不愿劳烦家人，而抑制排便，容易引起便秘，对此应让患者多进食水果，蔬菜等含纤维素多的食物，多饮水。在患者排便时让其他人离开病房，开窗，音乐来缓解患者的尴尬，,防止便秘的发生,。,6,防护指导,穿鞋应适当：,腰椎间盘突出症患者不宜穿高跟鞋，以免损害腰椎的稳定性，应穿适当硬度的弹性鞋底的鞋，可以缓冲震动。防治腰痛；,适当运动：,养成规律性的运动习惯，如散步、游泳等有氧训练。坚持腰背肌功能锻炼，病情稳定后在腰围保护下逐渐进行脊椎主动运动。可按：前屈后伸、左右侧屈、左右旋转、环旋、仰卧飞燕式的程序进行锻炼；,注意保护腰部：,用腰围护腰,23,个月，并养成良好的工作、学习、生活姿势及应力习惯，避免久行、久坐、久站。站立时背要挺直，行走时尽量抬头挺胸，避免弯腰驼背。坐位保持上半身挺直，腰背平直不要前屈，座椅应选择坚硬有靠背能支撑腰背处的最为理想，不应坐太软的沙发，或无靠背的椅凳。不要坐姿太久应定时改变姿势体位，作简短的放松运动。,七、特殊强调,由于大多数患者只重视医生的治疗方案和打针服药，不重视卧床休息与功能锻炼，护士应对新人院患者进行正确的,评估，全面了解病情，有针对性的做好护理。因此护理人员必须不断的,加强自我学习，提高对腰间盘突出症危害,的认识，掌握,防治知识提高专科护理技能,，使,非手术治疗达到满意的效果。,思考题,1.颈椎病概念及分型,2.腰椎间盘突出症概念,3.颈椎病的日常保健,4.简述腰椎间盘突出症的康复护理措施。,腰椎间盘突出患者，搬重物时应(,下蹲，腰部挺直，由腿部力量站起,）。,谢谢大家！,