考核细则修定.docx

民营医院医疗质量管理持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考 核 与 评 价 方 法
分值
实得分
减分理由
一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规， 18
组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况
管理

法 律
法 规
查看相关资料，组织相关法律法规、部门规章及培训。
5

临床医疗护理
常 规
查看相关资料，开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。
5

承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作
管理
发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分
通报4

管理
有传染病报告的内容、程序、方式和时限规定
4

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目 12
检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的内容执业
管理
影像
无超范围经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分。
通报
4

医疗机构床位数、法人等与《医疗机构执业许可证》符合。
4

在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》。
2

医疗机构配置《医疗机构执业许可证》中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。
2

三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。有严格的人员和技术准入制度。 18

医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作
管理
职能部门管理并实施监督。
2

医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌
管理
现场随机查看。标牌项目齐全。
2

卫生技术人员相应的执业资格证

临床
护理
药学
发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分
通报2

发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分
通报2

发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分
2

检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的《大型医用设备上岗合格证》。
2

检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分。
通报2

医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立相关挡案
管理
有人员准入制度执行贯彻与结果的记录。
2

有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等）。
2

四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（12分）
建立完善医疗机构各项规章制度，及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况
管理
查看相关文档资料，科室核心制度。
4

管理
检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中与相关法律法规符合。

4

各级人员岗位责任制落实情况

管理
各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。
4

五、有健全的医疗机构和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作 （10分）
院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确，可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况
管理
有院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障；院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成合理。
5

院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果好，有记录可反映成效。
5

六、医疗机构质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析 （10分）
建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。

管理

建立监控体系；监控内容完全; 七个委员会组织领导机构。
5

年初有计划、年终有总结。
5

各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。

5

七、健全医疗争议、医疗事故报告制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度
医疗争议、医疗事故报告制度、等级、责任程度报告流程。5
管理
有相关报告制度、报告流程完全。检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。
5

有奖惩制度 。5
有奖惩制度，有落实记录
5

八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作 10
定期进行行政查房
管理
行政查房>2次/月；院级领导行政查房提出重点问题整改措施。
5

定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度
管理
医疗机构负责人有季度工作计划，计划完全。相关工作制度（强调定期、专题），有活动记录。
5

小结：
一、 被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7

二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
检查人： 日期：

民营医院临床科室质量持续改进
考核评价标准
检 查 主 要 内 容
检查部门
考 核 与 评 价 方 法
分值
实得分
减分理由
一、科室医疗质量管理
8
科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量与安区分析会议并有记录，事后有督办。
临床
科室
科主任全面负责医疗质量管理工作。
2

科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。
2

定期召开质量安全分析会议并有记录。
2

有事后督办的记录。
2

二．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位
50

首诊负责制度和工作流程。
临床
有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。
2

随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。
2

三级医师查房制度和运行病历
临床
有三级医师查房制度；制度完整。
2

随机抽查运行病历，制度落实到位。
2

随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。
1

疑难病例讨论制度
临床

抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。
1

了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。
1

查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录规范，按发言人分别记录，有结论性意见。
2

会 诊 制 度（病历）

临床、门急诊
会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。
2

会诊单填写时间等项目齐全。
2

内科、外科一般会诊未在48小时内完成。
2

急诊与抢救会诊接到申请后，在10分钟内到达。
2

危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本
临床

有危重患者抢救制度和抢救流程。
2

模拟危重患者抢救。
2

危重患者抢救记录详细。
2

术前讨论制度
临床
有术前讨论制度，落实到位。
2

麻醉科术前会诊。
2

麻醉科术后随访。
2

手术誌，手术后记录及时并符合要求。
1

死亡病例讨论制度
内科、外科系统各2份死亡患者病案

临床
有死亡病例讨论制度，制度完整。
2

提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。
2

检查病案，在规定时间内完成死亡病例讨论。
2

检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录，有结论性意见。
2

交接班制度
临床
有交接班制度；有危重患者交接班具体要求。
2

交接内容完全、重点突出。
2

有节假日交接班。
2

查阅交接班本。交班记录中有危重患者观察内容。
2

三、加强病案管理，保证病历书写质量
，甲级病案率90%。14
病案书写工作制度
病案
有病案书写管理制度；制度完整。
3

病案管理质量
病案
按照《考核病案管理质量检查表》检查病历、考核与评价。
3

运行病历的实时监控与管理
病案
实时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。
3

病案
有病历实时监控反馈总结及反馈记录。
2.5

终末病案质量控制系统
临床
终末质控检查数据，总结、反馈记录。
2.5

四、强化“三基”训练，提高专业技术能力（12分）
“三基三严” （三基－基础理论、基本知识、基本技能，)基本内容知晓情况
临床
相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师现场测试。
4

三基培训记录。
4

熟练掌握临床基本技能操作， 体现专业技术水平、沟通能力
临床
随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
4

五、合理检查，合理用药。16

合理
检查
根据患者病情需要实施合理检查。

临床
病历
各种检查指征明确（病历）。
2

对各种检查结果进行分析、记录。
2

当天病程记录完整。
2

规范治疗、合理用药、严格执行《抗菌素药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则、指南。严格输血指征，合理使用血液与血液制品。
临床
有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。
1.5

抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。
1.5

外科无菌手术预防使用抗菌药物规范
1.5

有药物合理使用指导原则。
1.5

无同类药物重复使用。
1

无非本病诊治相关的用药使用。
1

药物过敏有记载，药不良反应有安全评估及处置意见。
1

无菌手术切口感染率≤ 1%
临床
不符合规定，不得分
1

六．医疗质量检查加分项目
民营医院病房管理加分
临床
危重病人抢救每年每例

2

死亡病例抢救每年每例
2

疑难病例讨论每年每例
1

手术病历完成每月4例以上，每例
1

床位使用率〉50%，每增加10%
1

小结：请查两份病历
二、 被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．

二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
检查人： 日期：

民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进（药剂）
考核评价标准
检 查 主 要 内 容
检查部门
考 核 与 评 价 方 法
分值
实得分
减分理由
一、强化用药基础管理，监控合理用药到位。
20
强
化
用
药
基
础
管
理
药
事
管
理
与
实
施
组织机构健全，有相关的工作制度
药学
机构健全；有相关工作制度；制度无缺陷。
4

制定本医疗机构《基本用药供应目录》并定期（2年）修订一次
药学
有本医疗机构《基本用药供应目录》，进行定期调整。
4

药事管理委员会对本医疗机构执行《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》的监控情况
药学
实施监控；监控到位。
3

建立药品遴选制度及落实情况（同一通用名称口服、注射药品种>2种）
药学
建立药品遴选制度及落实到位。
3

对抗菌药物的不合理使用实施有效干预
药学
实施有效干预；相关工作记录完整。
3

临床药师配备情况
药学
配备临床药师,配备不到位。
3

二、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理 48

本医疗机构处方管理制度是否符合《处方管理办法（试行）》
药学
处方管理制度符合相关规定；操作性强。
4

医疗机构具有执业资格的医师签字卡在药剂科备案齐备，便于药师查询
抽取前一周麻醉(含精一)及二类精神药品处方各10张
检查医师签字卡，医师数量与签字卡数量符，签名与签名留样签名符合。
4

药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡，备案齐备
检查药师签字卡。药师数量与签字卡数量符，签名与签名留样签名符合。
4

麻醉药品、精神药品处方管理制度健全
相关制度不健全；制度操作性强。
4

麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合相关规定
（处方）麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合相关要求。
4

处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方权
处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方权。
4

麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合相关规定
麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合相关规定。
4

二类精神药品使用、管理符合相关规定
专用处方、适应症、使用、签名或签章符合相关规定。
4

干预不合理用药
药学
有登记，有干预。
4

麻醉药品、精神药品处方管理
长期使用麻醉、一类精神药品的门诊患者网上登记
药学
抽查5名患者。有网上登记。
4

麻醉、一类精神药品医师处方权网上备案
抽查5名医师，有网上备案。
4

麻醉、一类精神药品网上月报
药学
实行月报
4

三、开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
（32分）
调
剂
服
务
质
量
保障用药安全，调剂室和药库具备温度、湿度控制措施，工作区与生活区分开，防治交叉感染
药学
现场检查达标。
3

保障合理用药，药师审查处方，交待药品的用法、用量、注意事项
各发药窗口每天调配处方<400张。
3

药品质量保证制度完善
有相关制度；操作性强。
2

药品质量监控记录健全
药学
按规定条件保存的药品。
2

冰箱温度记录完整。
2

门诊口服药分装有独立的空间，药品区和生活区分开，达到卫生标准，分装记录齐全
药学
现场检查。有独立空间。
2

现场检查。分装记录齐全。
2

独立的空间摆放药品，无混放或叠压情况
药学
现场检查。摆放药品有独立空间。
2

现场检查。无药品混放或叠压。
2

建立抗菌药物用量动态监测和超常预警机制
药学
建立相关制度，相关工作记录无缺陷。
2

开展对医务人员合理用药的培训
无相关培训制度，相关培训记录。
2

开展向患者宣传安全用药知识（用药方法、药物不良反应等）
药学
开展向患者宣传安全用药知识并经常化。
2

开展药品不良反应（ADR）监测工作，加强药品不良反应及药害事故的监测与报告
药学
设立ADR监测机构。
2

专人负责相关工作。
2

1年内的实施情况符合规定。
2

小结：请查20份处方
三、 被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
检查人： 日期：

民营医院护理质量持续改进
考核评价标准
检 查 主 要 内 容
检查部门
考 核 与 评 价 方 法
分值
实得分
减分理由
一、护理管理体制健全，明确各级护理人员岗位职责 18
根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制，各级护理人员岗位职责
护理
当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈主管护理工作的负责人，了解医疗机构对护理工作的关注与支持。
3

护理管理体制健全。
3

各级护理人员岗位职责明确。
2

检查1-2名护士对患者入院、用药、治疗、特殊检查、围手术期护理服务。
2

建立护理质量控制管理体系，提高护理质量及护理缺陷管理水平
护理
有护理质控落实情况记录。
2

有护理质控持续改进措施考核及记录。
2

有护理缺陷管理制度。
2

有护理缺陷管理记录。
2

二、采取有效措施，保障医疗安全。6
相关护理安全应对预案
护理
相关应对预案；相关应对预案无缺陷。
3

随机抽查1-2名护士对相关预案知晓.
3

三、危重患者护理到位，护理合格率≥90%，保证危重患者护理质量。20

危重患者护理合格率≥90%
护理
危重患者护理合格率<90％。
4

护士
掌握
危重
患者
病情
况
患者一般资料
护理
按照《考核危重患者护理检查表》（附表3）检查。掌握患者一般资料。
1

患者诊断、既往史、过敏史
护理
掌握患者诊断、既往史、过敏史。
1

患者目前症状、主诉、饮食、睡眠及排泄
护理
掌握。
1

目前患者的阳性指标
护理
掌握。
1

主要用药目的、用药方法及副作用
护理
掌握
1

相关并发症的预防措施
护理
掌握
1

基础护理“六洁”情况
护理
基础护理“六洁”达标。
2

安全护理措施落实
护理
安全护理措施落实到位。
3

治疗、用药的护理措施
护理
有相关护理措施。
2

对护理质量的满意度
护理
询问内科系统、外科系统各2名患者对护理满意。
5

四、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位
36

分级护理制度/病历
护 理
有分级护理制度。
4

随机提问1-2名病房护士，对分级护理内容知晓情况。
3

实地评估1-2名住院患者，并抽取相应的病历检查。分级护理到位。
3

护理级别与患者病情符合。
2

护理交接班制度
护 理
有交接班制度。
4

交接班内容完整，重点突出，措施得当。
3

查对制度

护理
有查对制度，完整。
4

随机提问1-2名护士，了解查对制度的（包括给药、注射等执行医嘱行为）知晓情况。
3

检查实际操作及查对制度落实情况。
3

危重患者抢救制度
工作流程、抢救记录本。
护理
有危重患者抢救记录本，记录详。
2

抢救物品和药品齐备，处于备用状态；清点记录确切。
3

五、严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，提高专业技术能力
12

“三基三严” （三基－基础理论、基本知识、基本技能，三严－严格要求、严密组织、严谨态度)基本内容知晓情况

随机抽查护士现场测试，知晓“三基三严”的内容。
3

随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
3

熟练掌握临床基本技能操作， 体现法律、法规、安全意识，专业技术水平，交流、沟通能力
按照《考核护理技术操作检查表》（附表2）检查2名护士的护理操作。
3

检查三基培训相关记录。参加三基培训考核人数>90%;参加三基培训考核合格人数>85%。
3

六．医疗机构甲级病案率90%. 8

病案书写质量达标情况

按照《考核护理病历书写质量检查表》（附表6）检查。

小结：一、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5.
6．
7．
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4.
5.

检查人： 日期：

民营医院加强门、急诊（室）科建设
考核评价标准
检 查 主 要 内 容
检查部门
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
一、院容院貌整洁、科室布局合理（5分）
医疗机构环境整洁，卫生间洁净无异味。
门急诊
医疗机构、卫生间卫生状况良好；
3

科室布局合理。
2

二、有便民服务措施，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施
（7分）
候诊椅、轮椅、电话以及饮水设施
门急诊
门诊有候诊椅
1.5

门急诊
门诊未配置轮椅
1.5

门急诊
门诊安装方便患者的公用电话
1

门急诊
有方便患者的饮水设施或饮用水
1

门诊抽血室延长门诊抽血服务时间
门急诊
门诊采血室按相关规定延长抽血服务时间
2

三、门诊提供导诊咨询台服务和分诊服务、有独立的、私密性良好的应诊区域
（15分）
导诊咨询服务台、触摸屏或滚动屏
门急诊
有导诊咨询服务台
2

门急诊
有触摸屏或滚动屏
1

专职咨询服务人员，服务情况
门急诊
有专职咨询服务人员，服务到位。
2

有分诊功能及设施
有分诊区域、分诊人员
2

有分诊标准、流程
3

有分诊必备物品和设备（体温计、血压计等相关设备），
2

有独立的、私密性良好的应诊区域
独立的、私密性良好的应诊区域
3

四．简捷、合理的就医流程
（7分）
就医流程要简捷、科学、合理，方便患者
就医流程
有就医流程；就医流程简捷、合理、便民.
4

开展就诊流程指导工作
门急诊
有就诊流程指导规定，开展就诊流程指导工作。
3

五、采取措施加强门诊就医管理，提高工作效率 6
开展挂号、收费通柜服务，缩短挂号、交费等候时间
门急诊
现场查看。开展挂号、收费通柜服务。
2

专家门诊实行上、下午出诊
门急诊
抽查门诊。
2

组织主治医师以上人员和聘请离退休专家开设周末门诊
门急诊
开展周末门诊。
2

六、各类标识统一设计制作，整齐规范。 （6分）
医院各部门药房、收费处等服务窗口、相关科室标识设置清楚。
门急诊
现场检查，服务窗口、相关科室的各类标识统一制作。
1.5

门急诊
现场检查，标识整齐、醒目、易懂、规范。
1.5

医疗机构显著位置有医院布局平面图
门急诊
医疗机构布局平面图
1.5

安全设施（安全通道、应急灯、消防装置）标识
门急诊
安全设施标识。
1.5

七、抢救设备、设施及物品齐备，完好

（22分）

有随时保证供氧的能力
有足够的负压吸引设备
供氧和负压吸引处于工作状态
急诊
有完好的壁氧源：保证壁氧最大流量≥10L/分。
瓶氧：压力≥5kPa。
用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧气袋。
1.5

急诊
墙壁负压吸引良好或电动吸引器。
床位：吸引器，<3：1。
1.5

急诊
氧气湿化瓶连接好(可无蒸馏水)。
1

负压吸引装置。管路连接好。最大吸引负压>0.4kPa。
1

急诊
检查简易呼吸器。各组合部件齐备。
2

急救设备配置到位、急救物品完好率100％
急诊
抢救室除颤仪，工作状态。
2

抢救室有简易呼吸机、气管插管器械; 喉镜完好、导管型号全。
2

抢救室有洗胃机，完好
2

抢救区域有心电图机，完好。
2

留观区域有心电图机，完好。
2

急救药品
急诊

重点急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、司可林、多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、去甲肾上腺素、速尿、西地兰、安定或咪唑安定）配备数量、定点放置，符合急诊抢救要求。
2

定期检查药品，有急救药品清查记录.
2

高危药品显著标识.
1

八、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，提高急救能力。
（18分）
急诊科人员相对固定，固定医护人员各占所需要人员的50％以上
急诊

每低于标准10个百分点，减分；
2

二线医师必须为急诊专业主治医师及以上人员
检查近2个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
2

急诊科独立值班医师应具有《医师执业证书》和并在本院注册登记
检查近2个月的急诊科排班表。
2

值班医师掌握危重症(心衰、休克、中毒等)抢救处理原则
抽查1名值班医师，对危重症抢救处理情况。
2

落实岗位责任制，规范全程管理、及时处理患者病情变化。

有急诊相关岗位职责，落实到位。
2

由上级医师主持及指导危重病人抢救。
2

抢救登记完整、规范。
2

有入住抢救室的临床标准
2

抢救室患者有去向记录。
2

九、急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏等抢救基本技术

（14分）
急诊科医生、护士（满6个月急诊科工作经历）徒手基础生命支持操作的情况
急诊
检查1名医师，符合要求
2

住院医师（3年以上）掌握气管插管技术操作情况
急诊
检查1名护士，符合要求
2

护士（2年以上）掌握吸痰技术操作情况

急诊
现场模拟检查2名医师，符合相关要求
2

护士（2年以上）掌握洗胃技术操作情况
急诊
现场随机检查2名护士，符合相关要求
2

医生、护士（2年以上）简易呼吸机的使用情况
急诊
现场随机检查2名护士，符合相关要求
2

医生、护士（2年以上）除颤器的使用情况
急诊
检查2名医师，符合相关要求
2

工作1年以上的医生和3年以上的护士通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、高度房室传导阻滞的能力
急诊
检查2名护士，符合相关要求。

2

小结：请查两份留观病历，两份门诊手册。
一、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8

二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．

检查人： 日期：

民营医院有效预防和控制医院感染
考核评价标准
检 查 主 要 内 容
检查部门
考 核 与 评 价 方 法
分值
实得分
减分理由
一、加强医院感染管理、诊断水平
（32分）
医
院
感
染
管理
将医院感染管理指标纳入医院质控
管理
有无相关制度，落实到位。
2

专职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新，并通过市质控中心考核持证上岗；医院感染全员培训情况
管理
落实全员培训。接受相关知识学习与更新，参加相关知识学习与更新，提供证书。
3

有医院感染管理工作总结和工作计划
管理
相关工作计划，计划实施到位。
2

医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员
管理
按《实施细则》配置专职人员，配备专职人员符合相关要求。
2

医疗器械消毒灭菌合格率为100%
管理
医疗器械消毒灭菌合格率达到100%。
2

一次性无菌医疗用品监测
管理
证件审核记录。
2

管理
检查记录。
2

预防和控制医
院感染
建立临床医院感染管理小组，职责明确，开展工作
管理
检查2个临床科室。有院感管理小组；院感管理小组开展工作；临床科室按规定逐级报告。
5

医院感染报告畅通、迅捷
管理
院感病例报告记录。
1

有效地预防医院感染流行暴发，并制定相应的控制措施
管理
及时采取控制措施
2

流行爆发记录完整。
2

对已被确认为医院感染爆发（3例），临床科室要有报告与进行动态的监管措施
管理
及时报告。
3

动态监管措施
2

医院感染漏报率≤10%
管理
医院感染漏报率《10%
2

二、加强医疗废物管理

（26分）
医疗废物管理制度健全，职责明确
管理
有相关制度，制度完整。
2

有相关岗位职责，职责明确。
2

医疗废物分类收集
管理
分类收集合理
3

锐器放入利器盒
管理
锐器放入利器盒
3

医疗废物包装物标识清楚
管理
医疗废物包装物标识清楚
2

医疗废物密闭运送
管理
医疗废物密闭运送
2

医疗废物运输流程合理
管理
医疗废物运输流程合理
2

医疗废物交接登记制度健全，记录完整
管理
有相关制度，制度健全
2

管理
有相关记录，记录完整
2

医疗废物暂存符合要求
管理
医疗废物暂存符合要求
2

操作人员防护到位
管理
操作人员防护到位
2

医疗废物遗撒泄露处理预案
管理
有相关处理预案
2

三、规范消毒、灭菌、隔离工作

（22分）
消毒

灭菌

隔
离
中心供应室医院感染控制
中心供应室
有感染控制制度
2

有岗位职责
2

管理工作流程合理
2

器械清洗合格
2

监测
记录
工艺监测记录完整
2

化学监测记录完整
1

生物监测记录完整
1

灭菌包（器械清洗、包装、灭菌）合格
2

手术室医院感染控制
手术室
按照《医院洁净手术部污染控制规范》DB11/408-2007制定相应落实细则。有相应落实细则。
2

有岗位职责。
2

污染控制工作流程符合《规范》
2

洁净手术部环境管理符合《规范》
2

四、加强医务人员职业防护

（10分）
加强医务人员职业防护，避免和应对职业暴露伤害
院感
有医务人员职业防护制度，制度完整
2

有职业暴露伤害上报制度
2

有职业暴露伤害应对措施
2

有防范职业暴露伤害培训计划
2

现场抽查1-2名医务人员，了解职业防护知识和标准预防的知晓情况。
2

五、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度
（10分）
无菌技术操作
临床医务人员无菌观念、无菌操作技术
院感
现场抽查1-2名医务人员无菌操作技术、换药、各种穿刺。
5

医务人员手卫生观念及落实情况

现场抽查2个临床科室共抽检医生、护士各1名洗手。
5

小结：一、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5.
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
检查人： 日期：

附表 考核心肺复苏技术操作检查表
单位 ： 科室： 姓名： 考核人员： 考核日期： 年 月 日
项 目
分值
操 作 要 点
考核要点
评分等级
A
B
C
仪 表
5
按医院护士要求着装
仪表端庄，服装整洁
5
3
1
评 估
10
判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确
1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救
2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止
3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为＜10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏
呼救时间记录准确
2
1
0
评估患者方法正确
8
4
2
操作过程
开放气道
20
1.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部
2.清理呼吸道，取下义齿
3.开放气道（仰头抬颏法）
患者体位摆放正确
5
3
1
清除口、鼻腔分泌物
5
3
1
打开气道方法正确
10
6
2
应用简易呼 吸 器
15
1.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）
2.一手固定面罩于患者口鼻部
3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜
简易呼吸器连接方法正确
5
3
1
简易呼吸器使用方法正确
10
6
2
胸外按压
35
1．确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率 100次/分左右
2．胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)
3．安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化
按压部位正确
5
3
1
方法、频率正确，力量适度
15
8
4
观察病情变化，及时告知医师
15
8
4
操 作 后
10
1.整理用物
2. 洗手、记录、签字
处理用物方法正确
4
2
1
先洗手，后记录、签字
2
0
0
记录规范，签名清楚
4
2
1
理论提问
5
选择其中一项：：
1.心脏骤停有哪些临床表现？
2.判断心肺复苏的有效指征有哪些？
掌 握
5

部分掌握

3

不掌握

0
总 分
100
实得分合计